健康行为理论在心脏康复中应用的范围综述

冯丹妮 黄素芳 郎晓荣

心脏康复是为心血管疾病高危患者或心脏病患者提供的包括心理、生理、社会环境等在内的综合性医疗管理模式。2007年美国心肺康复协会/美国心脏协会(AACVPR/AHA)将心脏康复定义为综合的、协调的长期计划，内容包括医疗评价、运动处方、心脏危险因素干预、健康教育、咨询及行为干预措施等[1]。心脏康复（CR）是积极的健康行为，可以帮助延缓动脉粥样硬化的发展进程，减少心脏事件的发生，控制危险因素，改善患者的生活质量和预后。尽管目前国内外心脏康复的模式呈现多样性，但由于存在缺乏心脏康复的意识、对康复治疗效果的期望值低等问题，患者参与心脏康复的依从性仍较差[2]。心理学家认为[3]，有效的行为干预必须建立在相应的理论基础之上，健康行为理论中应用较为普遍的理论包括连续理论模型（健康信念模型、保护动机理论、理性行为理论、计划行为理论），阶段理论模型（跨理论模型）以及健康行为过程取向理论等。因此本研究对健康行为理论在心脏康复中的应用现状进行范围综述，为将来基于健康行为理论制定、开展更有效的干预研究及提高患者参与心脏康复的依从性提供参考。

1 资料与方法

1.1 明确研究问题

本次范围综述的研究目的是探讨健康行为理论在心脏康复中的应用现状。文献初步检索完成后，确定具体的研究问题：①基于健康行为理论进行心脏康复的干预形式有哪些？②基于健康行为理论进行心脏康复的评价指标有哪些？③心脏康复中应用的健康行为理论有哪些？④健康行为理论阶段划分的特点是怎样的？

1.2 制定文献检索策略

计算机检索中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库（SinoMed）、维普网、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase 和MEDLINE共9个数据库。采用主题词及自由词相结合进行检索。中文检索词为“健康信念模型/HBM，理性行为理论/ TRA，计划行为理论/ TPB，保护动机理论/ PMT，跨理论模型/ TTM，健康行为过程取向理论/ HAPA”；“心脏康复”。英文检索词为“Health Belief Model/ HBM”“Theory of Reasoned Action/ TRA”“Theory of Planned Behavior/ TPB”“Protection Motivation Theory/PMT”“Transtheoretical Model/TTM”“Health Action Process Approach/ HAPA”“Cardiac Rehabilit ation*”“Rehabilitation*, Cardiac”“Cardiovascular Rehabilitation*” “Rehabilitation*, Cardiovascular”。检索时限为2021年2月。

1.3 筛选目标文献

纳入标准：①研究对象。接受心脏康复的心血管疾病患者和心血管疾病高危患者。②干预措施。基于健康行为相关理论进行干预，需对干预措施展开详细描述。③文献类型。研究设计包括随机对照试验，类实验研究。④观察指标明确。排除标准：①文献类型为综述，会议摘要等；②无法获取全文的文献；③非中英文文献；④重复发表文献。由作者和2名经历循证护理学习的研究者阅读所有文献的标题与摘要，根据纳入和排除标准进行文章的初筛，最后阅读全文进行确认。

1.4 数据的提取与分析

文献筛选完成后，2名研究人员使用标准化表格提取文献信息并进行整合和调整。数据提取的内容包括：作者，国家，发表时间，研究对象，研究方法，理论基础，干预措施，干预时间，阶段划分，观察指标，应用效果。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据数据库的系统检索，共检索文献372篇。通过查重，阅读和筛选最终纳入24篇文献[4-27]。其中中文16篇，英文8篇。发文时间：2001年1篇，2009年1篇，2011年2篇，2014年3篇，2016年4篇，2017年2篇，2018年 4篇，2019年2篇，2020年4篇，2021年1篇。研究地区：中国16篇，英国2篇，美国2篇，澳大利亚1篇，伊朗1篇，奥地利1篇，德国1篇。研究类型：实验性研究21篇，类实验性研究3篇。文献筛选流程如图1。

图1 文献筛选流程

2.2 健康行为理论在心脏康复中的应用现状

24篇文献研究对象包括经皮冠状动脉介入治疗 （PCI）术后患者[13,14,16,20,22,25-26]、冠心病患者[9,12,15,17-18,21,23-24]、心肌梗死患者[4,10,19]、心力衰竭患者[8,27]、急性冠状动脉综合征患者[5]、其他[6-7,11]。干预时间点包括住院期间[4,8,10,21,26-27]、住院期间延续到出院后[5,13-16,18-20,22-25]、出院后[6-7,9,17]、其他[11-12]。涉及到的干预形式包括健康教育授课[8-9,13,15,16,19-20,22,25,27]，网络（建立微信群、QQ群等）[11,13-17,19,22-25]，访谈[6,14,18-19,21-22,27]，电话[5,7,15,19,26-27]，多媒体视频[8,13,16,21,24-25]，手册[8-9,25,27]，小组讨论[12,22]，信函[4,10]。

2.3 基于健康行为理论进行心脏康复的评价指标

依据罗克佩[28]构建的心脏康复评价体系将范围审查中涉及到的评价指标进行分类，并结合了健康行为理论相关的评价。分为生存质量评价（n=12），综合事件评价（n=12），“双心”健康评价（n=16），循证用药评价（n=4），心血管多重危险因素控制质量评价（n=15），健康行为理论相关的评价（n=13）六类。结果见下表1。

表1 基于健康行为理论心脏康复的评价指标

2.4 健康行为相关理论

健康行为指个体为了预防疾病、保持自身健康所采取的行为，包括改变健康危险行为(如吸烟、过度饮酒、不良饮食以及无保护性行为等)、采取积极健康行为(如锻炼身体、体重控制、定期体检等)以及遵医行为[29]。为了促进积极健康行为，控制健康危险行为，国外健康心理学家提出了许多健康行为改变的相关理论模型，主要包括连续理论模型、阶段理论模型和健康行为过程取向理论，并在心脏康复领域中得到诸多应用。

2.4.1 连续理论模型 健康信念模型[30]（HBM）于20世纪50年代由Rosenstock提出并由Becker和Maiman加以修订。该模式运用个体的态度和信念来解释和预测各种健康行为，其核心部分包括：①感知到的疾病易感性；②感知到的疾病严重性；③感知到的行为转变的好处；④感知到的行为转变的障碍四个方面。冯莲[26]基于HBM的自我管理健康教育能有效提高PCI 患者的自我效能感、改善其自我管理能力、增强相关生理指标控制的水平和降低不良事件的发生率。保护动机理论[31]（PMT）于1975年由 Rogers 提出，并于1983年完善。PMT是指通过认知调节过程的威胁评估和应对评估解释行为改变的过程，从动机因素角度探讨健康行为[32]，PMT是HBM的延伸和扩展。与HBM相比，PMT中加入了有效促进行为改变的因素——自我效能感（个体对于自己能够采取某种健康行为的信念、判断和主观感受），更科学合理地解释了行为改变的内在机制。程红玉[27]基于PMT的护理干预有助于老年慢性心力衰竭患者改善心功能和生活质量，并促进其健康素养和遵医行为的养成。理性行为理论[33]（TRA）于1975年由美国学者Fishbein和Ajzen提出，主要用于分析态度如何有意识地影响个体行为，TRA主要包括行为态度、主观规范、行为意向、实际行动四个内容。赵杰刚等[20]基于TRA开展了心脏康复教育，针对行动态度、主观规范和行动控制感三方面进行4次面对面个体化教育，有效促进了PCI术后患者的运动康复，减少了心血管病相关的危险因素。1985年Ajzen在TRA的基础上增加了感知行为控制这一变量，形成计划行为理论[34]（TPB）。感知行为控制是指个体对行为进行控制的感知程度，由控制信念（控制因素的认识）和感知促成因素决定。Wyer等[4]基于TPB给予心肌梗死发生3 d后的患者发放围绕态度、主观规范、感知控制三个方面的干预函，有效增加心肌梗死患者参与心脏康复计划的人数。Mosleh等[10]基于TPB理论改写心脏康复邀请函，增加了心脏康复的参与率。

2.4.2 阶段理论模型 跨理论模型[35]（TTM）TTM包含了变化阶段、变化程序、自我效能和决策平衡四部分内容，其中变化阶段包含前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段及维持阶段。该理论强调，认知因素在一个阶段向另一个阶段的改变有很大的差异。赵佩[19]将基于TTM的运动康复干预应用于心肌梗死PCI术后患者，有效提高了心脏泵血功能，降低心绞痛与冠脉再狭窄的再发生率，改善了患者的社会能力与精神健康，有利于术后的康复。Beckie等[6]对1681名参加心脏康复的女性在1、6和12周进行了60 min的基于TTM的动机访谈，针对女性群体指定的特定的运动方案可以减少女性的抑郁症状，进而提高女性的依从性，增加女性的抵抗力。Fernandez等[5]基于TTM针对人们健康相关的生活方式的自我管理干预方案可以改变急性冠状动脉综合征患者心血管危险因素。

2.4.3 健康行为过程取向理论 德国心理学家Schwarzer提出了健康行为过程取向理论[36]（HAPA），该理论整合了连续理论模型和阶段理论模型中的相关概念。在HAPA中，健康行为的改变被看作一个包括了行为开始、维持和恢复的连续变化过程。行为意向作为健康行为的重要预测变量，是该理论模型的核心部分。健康行为变化过程包括动机过程和决断过程，动机过程包括行动自我效能、结果预期和风险认知。决断过程包括行为计划、应对计划、维持自我效能、恢复自我效能。行为意向和健康行为之间利用执行意向（行为计划、应对计划）连接起来，促进了意图形成到健康行为的有效转化[37]。三种自我效能在健康行为改变阶段十分重要，行动自我效能可以在动机阶段促进意向的形成，维持和恢复自我效能能够帮助行为的发展和维持。HAPA理论基于个体的动机因素和行为意向因素将个体划分为前意向阶段、意向阶段和行动阶段三个阶段[36]。霍仙娜等[23]实施基于HAPA理论模型指导的护理干预后，有效提高了患者应对冠心病疾病管理的自我效能感，并提高了患者的生活质量。Aliabad等[9]基于HAPA模型设计了手册并让每个参与者进行了以个人讨论形式的三场培训，结果表明在康复后基于HAPA的干预措施以及家庭支持可以有效维持冠心病患者身体活动和运动方面的能力。Storm等[11]基于网络和HAPA定制的干预措施，对于提高患者体育锻炼和保持健康的饮食习惯，具有普遍的有效性和实用性，自我效能感和计划能力可能在促进这些行为习惯强度的机制中起主要作用。

2.5 基于健康行为理论阶段划分的特点

通过范围审查结果可以看出，阶段性理论模型和HAPA理论模型根据研究对象所处的个体行为改变过程的不同划分为不同的阶段。在阶段性理论模型TTM中，有9项[7-8,13,16,19,21,24,38]研究依据患者所处不同时期的特点将研究对象进行阶段性划分。其中有5项[8,13,15-16,24,38]研究中以未来6个月内没有采取行动的意向（前意向阶段）、未来6个月内采取行动但无明确的计划（意向阶段）、未来30 d内采取行动并开始准备改变计划（准备阶段）、行为改变已经发生但少于6个月（行动阶段）、行为改变发生并超过6个月（维持阶段）进行阶段划分。HAPA理论模型的应用中仅2项[23,25]研究通过调查问卷、组建评估小组评估研究对象所处的行为改变的阶段。另外，Duan等[17]的研究中并未将研究对象进行特别划分，但其将干预时间划分为相同的时间间隔，每一阶段采取基于HAPA理论的呈阶段式的干预措施。

3 讨论

3.1 扩大健康行为理论在心脏康复中的应用范围

中国心脏康复与二级预防指南指出心脏康复的适宜人群包括[39]：接受过冠状动脉旁路移植术（CABG）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、心脏瓣膜手术、心脏起搏器手术、心脏移植手术的患者，急性心肌梗死、慢性心力衰竭患者，慢性稳定型心绞痛、高血压、高脂血症等患者。本范围综述中纳入的研究中以冠心病患者为主，且目前国内外针对冠心病开展的心脏康复已较为成熟。大部分研究仅涉及单一健康行为理论，Mosleh等[10]同时基于TPB和疾病感知理论对急性心肌梗死患者进行了干预，提高了患者心脏康复的参与率；阶段性理论中国外学者Pinto等[7]基于TTM和社会认知理论对已完成第二阶段的心脏康复患者进行电话干预，帮助患者维持了运动习惯，可以防止运动的中断，并改善患者的身体功能。此外，在联合多种理论的应用上，周君华[40]基于HAPA和TPB整合模型对不同年龄人群的锻炼行为展开研究，结果表明整合后的模型更适合进行预测和干预。因此，在未来的研究中，应该扩大研究对象的选取，构建更多有效可行的基于健康行为理论的干预方案，将其运用在心脏康复中，帮助患者控制危险因素，延缓疾病进展，改善患者的生活质量和预后。现有的健康行为理论各自仍然存在不足之处[41]，鉴于此，在应用的过程中可以结合多种理论，构建更加综合的干预方法，为促进心脏康复的发展提供新的方向。

3.2 科学的阶段划分是促进积极健康行为的基础

连续型理论模型认为个体行为的改变是心理变量改变的结果[42]，个体间行为的差异是心理变量在量上的不同，而非质上的差异[43]，其在干预方案上往往没有进行阶段划分。阶段理论模型则认为个体行为改变的过程是由本质上不同的一系列阶段组成，在同一阶段，个体面临的问题相近，不同阶段存在质上的差异[44]，因此在干预方案上往往会根据不同阶段有针对性地实施干预措施。阶段性理论中比较具有代表性的是TTM，范围审查检索出的文献中心脏康复阶段性的划分较多以时间节点为标准划分为前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段，且目前较多以未来6个月内有无行为意向，有无采取行动，未来30 d内有无采取行动并开始准备改变的计划，行为改变是否超过6个月进行划分。但目前，由于该理论所提出的五种阶段划分尚不清晰，在概念上尚存在含糊、不明确之处[45]，且大多数干预研究先对研究对象进行阶段的评定，再根据所处的阶段实施个性化的干预措施，缺少对整体行为改变过程的探究。HAPA理论整合了连续性理论模型和阶段性理论模型相关的概念，基于个体的动机因素、意志因素及行为因素将不同个体划分为前意向阶段、意向阶段与行动阶段[36]。在搜索出来的7篇基于HAPA理论进行的心脏康复的研究中，仅霍仙娜等[23]和胡莉芝[25]根据前意向阶段、意向阶段和行动阶段将研究对象进行了划分并给予阶段性干预措施。纳入的其他研究多是依据HAPA理论中的行为信念、行为计划、自我效能采取干预措施，Schwarzer在2008年对于HAPA理论的系统论述中已提出可以以一个封闭性问题判断根据个体行为改变的阶段[36]。因此，在应用涉及阶段划分方式的健康行为理论时，需要采取多种方式例如访谈、问卷等形式积极评估患者目前所处的健康行为阶段，同时也需要不断汲取各种新的理论思想，充分了解每一阶段健康行为特点的具体含义，为今后制定科学合理的干预措施提供新的方向。

3.3 结合多种干预形式促进患者积极的健康行为

通过范围审查的结果可以看出，基于健康行为理论进行心脏康复的干预形式较为丰富，其中主要以多媒体形式占主导。随着《“十四五”卫生与健康规划》的颁布，互联网+医疗健康在公共卫生、健康管理、医药流通、就医流程等领域都得到了快速发展[46]。国内外研究者也积极将互联网与健康促进相结合，通过建立健康管理辅助平台，患者可以通过电脑、平板、智能手机等移动设备直接与医护人员进行云端交流，与传统的信件、手册相比更能有效提升健康干预的效果，促进积极健康行为的产生和保持，提供更加精准化的健康管理模式。因此，在未来的基于健康行为理论的研究中，我们可以结合多种干预形式，并积极结合互联网模式，采取多学科协作的方法，促进心脏康复患者健康管理的依从性，从而针对不同的心血管疾病的患者制订更为完善有效的心脏康复方案，帮助其控制危险因素，改善心脏康复患者预后。

3.4 构建更为完善的心脏康复评价指标体系

国内外均有学者对心脏康复护理质量指标进行了评估，国内学者王洪梅等[46]在“结构-过程-结果”质量模型的基础上构建了心脏康复护理质量评价指标体系。目前对于冠心病的心脏康复研究较为普遍，且已形成了较为成熟的康复方案，卢学萍等[47]基于Donabedian的三维质量结构模型针对PCI术后患者构建了适合我国国情的延续护理质量评价指标体系，胡志浩等[48]也构建了急性冠脉综合征护理质量评价指标体系，但目前针对其他心脏康复患者并未形成特异性的评价指标，且目前国内学者仅罗克佩等[28]基于德尔菲法及层次分析法构建了心脏康复训练后疗效评价体系，最终从生存质量评价、综合事件评价、“双心”健康评价、循证用药评价、心血管多重危险因素控制质量评价5个维度展开评价，但目前此评价体系缺乏临床实践，存在一定的局限性。本研究通过范围审查发现，基于健康行为理论开展的心脏康复研究评价疗效的指标还包括自我管理行为量表，自我效能量表，健康素养评价，健康行为问卷等，这些指标反映的是个体对于积极健康行为的态度和信念，也从侧面体现了基于健康行为理论的干预后对于认知水平的变化程度。因此，在未来的研究中，学者们可以通过循证针对不同人群的心脏康复患者构建更具有特异性的疗效评价标准，并且扩大评价的维度，建立更加综合、科学、系统的评价体系，以整体化的视角评估患者参与心脏康复后的身心状态。

4 小结

健康行为理论在心脏康复中应用的有效性和可行性已得到证实，目前国内外基于健康行为理论在心脏康复中的干预研究开展较多，但涉及的人群仍较局限，采用的理论较为单一，对于健康行为阶段的划分标准尚不统一。国内由于心脏康复的研究起步较晚，特异性的心脏康复评价指标体系仍不完善且缺乏临床实践。随着互联网+健康医疗的兴起，未来应考虑采取多样化的干预形式促进心脏康复患者参与治疗的依从性，结合多种健康行为理论在不同的人群中开展更加高质量大样本的随机对照实验，以更好地提高出院后的生活质量，改善心脏康复患者的预后。