从心-脾-肠轴理论探讨冠心病的诊疗

王雅琴，张艳，张伟，刘贤娴，张文潇

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110085；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁，沈阳 110085

冠心病(coronary heart disease,CHD)作为一种普遍的心血管疾病，在全世界范围内都有较高的发病率。现代医学通过积极改善CHD的危险因素如吸烟、高血糖、高血压、脂代谢紊乱等控制其发病率[1]。

中国早在几千年前便对冠心病有了深刻的认识。东汉时期，张仲景在《伤寒论》中高度概括其病机为“阳微阴弦”[2]，即冠心病是一个正虚与邪实夹杂交错的复杂疾病。在“阳微阴弦”病机基础上，历代医家对冠心病提出了不同的治疗理念。吾师张艳教授，博览古籍，分析现代人的生活方式及冠心病的致病特点，并结合多年的临证经验，认识到冠心病的发生发展与心、脾、小肠的关系最为密切，并在此基础上提出了心-脾-肠轴的理论。本文旨在阐述心-脾-肠轴的理论内涵，分析心-脾-肠轴与冠心病的病理联系，运用现代医学研究成果论证其与冠心病的相关性，探讨将心-脾-肠轴作为治疗冠心病的一个新突破口，为冠心病的防治提供更多思路。

1 心、脾、小肠之间的关系

1.1 血脉相滋心、脾、小肠分别位于人体的上、中、下三焦，三者以血为载体，以脉道为通路，相互联系并发挥各自功能。脾居于中焦，处于枢纽地位。《黄帝内经》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。食从口入，于胃中腐熟发酵，其中精微物质由脾过滤，其清者上输布心肺，奉心化赤为血，濡养四肢百骸；其浊者下输小肠，经由小肠泌清别浊，进行第二次过滤，其清轻者上达心脾，其重浊者排出体外。由此可见，心血之来源得益于脾之“散精”与小肠之“泌清”，而脾与小肠功能的发挥离不开心“主血脉”的功能，三者循环往复，维持血脉充盈。从血的运行来说，心主行血，使血行流利，脾主摄血，防血流薄疾，二者使血行畅然而无溢脉外之弊。

1.2 神志互用《灵枢·本神》云：“心藏脉，脉舍神”，神的物质基础是血气。气血调和则神志安然[3]。心、脾、小肠在功能上血脉相滋，因而精神上也相互为用。心主神明，统管五脏之神，心神安然，则五脏安泰。五行上，心为脾之母，人精神活动的产生，始于心神，传于脾意。“所以任物者为之心”，脾将心所任物之内容转化为意识，协调情志的产生，进而辅助心神统管五志[4]。脾居于中焦，权衡一身之气，气之上下出入平衡，则心安神定。心合小肠，心为火脏，小肠为火腑，表里两脏以经络为介导在生理功能上密切联系，小肠之气血阴阳变化常常波及于心，因而影响心神的变化。

1.3 脉络相通从经脉循行来说，手少阴心经向下经过横膈联络小肠，手太阳小肠经向下进入缺盆联络心，脾经其支脉，从胃上膈注入心中。心经与小肠经为表里经的关系，二者间气血阴阳之变化是协同的，可通过经络传导而影响彼此[5]。脾经与心经为母子经关系，其二者通过五行生克制化，互相影响。除了在大的经脉上有联系，心、脾、小肠之间还有无数的孙络浮络沟通彼此。从经脉气血的流注方面来说，心经、脾经、小肠经分别当令于巳时、午时、未时。从巳时至午时为一天之中阳气最旺盛之时，气血由脾经流注于心经，再传与于小肠经，脾经、小肠经少气多血，心经少血多气，心、脾、肠在气血上互补互用，维持机体机能。由此可见，心、脾、肠以气血为载体，以经络为通路，沟通表里，联系内外，在诸多功能上相互协同[6]。

2 心-脾-肠轴与冠心病的病理关系

中医古代并没有冠心病病名，但其临床症状在古时早有描述。应隶属于心痛、胸痹、真心痛、胸痛、厥心痛等范畴。《山海经》中“其草有萆荔……食之已心痛”是最早记录对心痛的描述。冠心病的病因，不外乎体倦劳伤，年老久病，饮食不节，情志内伤，外邪侵袭等。其症状多变，主症为胸背痛、短气、胸痛不得卧、心痛彻背背痛彻心等。其病机概要在仲景的《伤寒论》中概括为“阳微阴弦”。“阳微”即为心虚，心的气血阴阳亏虚，“阴弦”即为邪实，是指病理产物积聚于心脉。正虚与邪实的不同使冠心病形成初病多实，久病因实致虚而致虚实夹杂的病理特点。

心-脾-肠轴所致冠心病的病理在于“一损俱虚”，即心-脾-肠轴作为一个有机的整体，一个系统受损，则会累及其他两个系统，因而演变出各种病理变化。心与小肠相表里。小肠主津，水液进入人体代谢的正常产物之清稀的部分称为津，其可濡养五脏，充盈血脉。若小肠主津功能失职，过亢则会引起津液聚集，形成痰饮水湿等病理产物，循经脉至心中痹阻心脉；不及则会引起津液匮乏，无法充盈血脉，引起心阴、心血不足[7]。《医经精义》曰：“小肠中所盛者，只是食物，乃阳质也……遂上奉心而生血，所以小肠为心之腑，乃心所取材处”。小肠另一个功能为受盛化物。小肠所盛之食物为心所取材，其功能失调，则会导致心之化源不足，心之气血阴阳亏虚，心失所养，则又会导致痰饮、瘀血、水湿内生[8]。另一方面，心为阳脏，小肠为火腑，小肠化物之动力来自于心阳下注，若小肠受寒，寒气凝滞经脉，脉道不通，上焦心火不能下移，火热炽盛，炼液灼津，血流黏滞，运行迟缓，久则形成瘀血；下焦小肠阳为寒伤，食谷不化，则生泄泻，引起寒热错杂之症[9]。《证治汇补·痰证》云“脾为生痰之源”；《黄帝内经》言“诸湿肿满皆属于脾”。现代人由于素体脾胃虚弱，又嗜食肥甘厚味，或久居潮湿之地，亦或思虑过度，伤及脾胃，导致脾的运化失司，影响正常水液代谢，水液聚集不散形成痰饮。痰饮留滞心脉，脉道不利，不通则痛，则发为胸痹心痛。“脾主升清”，脾升发人体灌布四傍，小肠“泌清别浊”，其将精微物质进行第二遍过滤，共同维持体内津液平衡。若清阳不降，浊阴上泛，可致浊毒痰饮上凌心肺，而致咳逆、喘满、憋闷等症状[10]。反过来，心之功能失常，也会引起小肠与脾系统的功能失衡，因心与小肠相表里，心之气血阴阳亏虚及痰饮水湿浊物等均会通过经络损及小肠。而心脾为母子相生关系，心与脾二者因母病及子或者子盗母气而互相影响。因而，心、脾、小肠三者在功能上相互协同，在病理上，一方虚损，二方受累，共同导致冠心病的形成。

3 冠心病的现代研究

3.1 脾介导的免疫反应在动脉粥样硬化形成过程中发挥重要作用现代医学上的脾是人体最大的淋巴器官，归属于免疫系统。脾的功能十分广泛，在造血、调节血量，清除坏死的红细胞，识别循环血中病原物质，参与机体各组织的免疫反应等方面发挥重要作用[11]。现代医学认为，冠心病是冠状动脉壁斑块累积日久导致管腔狭窄，完全或不完全的血流阻断引起心肌供血不足所引起的。关于动脉斑块的形成，众多研究者提出了诸如炎症因子释放、感染反应、脂代谢紊乱等机制，而无论哪一种机制，免疫反应都在其中扮演重要的角色。脾介导的免疫反应在在动脉粥样硬化形成过程中主要体现在以下三个方面。第一：血流变，即血液黏稠度。研究表明，脾脏含有人体约 1/3的凝血因子，脾通过巨噬细胞的吞噬功能清除过多的血小板，因此脾参与血液的凝固与抗凝的过程。相比年轻人，老年人脾功能减弱，对体内过多的凝血因子免疫清除能力低下，血液处于高凝状态，血液流速缓慢，血中各种炎性细胞易贴附于血管内皮而加速动脉斑块的形成进程[12]。第二：脂质代谢。一般认为脂代谢的调节与肝脏有关，但实际上，肝细胞对脂肪的代谢受到了脾脏释放的生物活性因子的调控。比如协助实现胆固醇的逆向转运，协助HDL小颗粒型变为成熟的大颗粒型。若脾的功能紊乱，产生针对脾源性生物活性因子的抗体，则其协助肝脏转运胆固醇的功能下降，过多胆固醇蓄积于血管壁上，加快动脉粥样硬化形成[13]。第三：免疫细胞黏附。脾脏中含有很众多的免疫细胞，这些免疫细胞的活化需要黏附分子的参与，研究发现，黏附分子可以在动脉斑块中表达并诱导一系列的免疫、黏附及炎症反应，促使动脉斑块的形成[14]。

3.2 肠道菌群功能失调加重冠心病危险因素肠道菌群，即人体肠道内的微生物。人肠道内微生物的数量为100亿·m-2，它们在人体防御、消化、感染、免疫应答、内环境稳态、抑制肿瘤细胞等多方面起到重要作用，被喻为“超级生物体”。肠道代谢的情况取决于肠道微生物的组成，每日摄入的营养物质、机体分泌排泄的有机成分，在不同肠道微生物的作用下转化成不同的物质，因而对人体生理、病理产生不同的效应。肠道菌群参与冠心病形成的可能机制总结如下：第一：影响脂类的消化吸收代谢，调节动脉粥样硬化的形成。Thomas等[15]发现，胆汁酸在部分肠道细菌的参与生成下进入血液循环，通过G蛋白偶联受体(GPCRS)来调节LDL的代谢。傅颖等[16]发现，肠道微生物可以调节与HDL成熟相关的血清SRB-1和LCAT的表达。张李慧等[17]研究表明，肠道微生物可以影响与sd-LDL生成相关的甘油三酯和脂蛋白脂酶的表达，间接地调控动脉斑块的形成。第二：调节TMAO的含量；TMAO(trimethylamine oxide，三甲胺氧化物)是肠道菌群代谢食物所生成的三甲胺在肝脏的多种酶代谢下所形成的。有关研究表明，TMAO与动脉斑块的形成有密切的联系。TMAO升高可以通过加重血栓的形成，损伤心肌细胞，诱发血管的炎症等对心血管产生不良的结果[18]。其他机制如调节尿酸的代谢、改变肠道屏障的通透性等也正被人们研究和挖掘[19]。

4 从心-脾-肠轴防治冠心病

根据心-脾-肠轴的理论，结合冠心病病理性质，张艳提出了心、脾、小肠同治的治疗观念。冠心病具有病程长、病情复杂、症状繁多、易累及他脏的特点，其病程不同阶段气血阴阳亏虚不同，痰饮水湿风毒瘀郁各有偏颇，但其“阳微阴弦”，即本虚标实的本质始终是基本病机。在此基础上张艳教授提出了“温心脉，健脾气，通火腑”的基本治疗原则。

温心脉，指温补心阳，通脉止痛。冠心病属于慢性病，病程较长，且冠心病的患病人群多为中老年人，或多或少其心之气血阴阳都有虚损。对于心阴、心血其作为“有形之质”不能速生，而无形之阳气可以速敛。此外，人体“阴常有余而阳常不足”。因此，张艳将温补心阳作为首要的治疗法则，其意义在于快速振奋心阳，补足人体的正气，“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，心阳振奋，外邪就无可趁之机。常用药物有桂枝、肉桂、附子、红参、干姜、补骨脂等。心虚又会导致神不守舍而致心烦意乱、夜寐不安等症，因此在补虚同时佐以远志、合欢花、首乌藤、酸枣仁等品安神定志。

健脾气，指健脾益气，豁痰开利。胸痹发生之“邪实”的病理因素大多与脾失健运有关。因脾在水液代谢的过程中起到承上启下的作用，其“上归于肺，下输膀胱”。脾失健运，津液的输布受阻，从而产生水、湿、痰、饮等多种病理产物，并产生久而化瘀，瘀久化毒的急危重症[17]。故在温阳的基础上，以健脾益气为第二法则。津液化生正常，痰湿自除。脾主思，思则气结。冠心病的患者大多是久病，因躯体症状，或因求治艰难常常思想负担较重，忧虑过度，导致气结心胸。脾居于中焦，为一身气机升降出入交换的枢纽。因此，除健脾之外，还应该运脾，调畅脾的气机。张艳常予党参、苍术、白扁豆、炒芡实、炒薏苡仁、茯苓、黄芪等健脾，并搭配砂仁、木香、厚朴、甘松、陈皮等调理气机。

通火腑，即缓攻润下，调畅腑气。在冠心病的治疗过程中，人们常常会忽略小肠这个至关重要的系统。基于心合小肠的理论基础，心脉有形实邪堆积，脉道不通，必然也会造成小肠腑气不通，火腑不通，清浊不分，浊邪上泛心脉，又致心脉不通，形成恶性循环。欲要泻心之实邪，必然要将小肠作为祛邪之通道，表里同治，以达舒心畅肠的功效。比如著名方剂导赤散，便是导上炎之心火于小肠以泻心热[20]。

然而，泻火腑并不同于阳明腑实中的承气辈那样峻猛。痰、湿、水、饮等皆为阴邪，黏腻胶着，非一时形成，应予缓攻润下，以防攻伐太过，伤及正气。张艳常常喜用仁类、籽类等富含油脂的药物缓缓通利，比如麻子仁、瓜蒌仁、柏子仁、冬瓜子等。抑或应用入小肠经之清热解毒的药物如灯芯草、威灵仙、杠板归等通过调节肠道菌群生态来治疗冠心病。火腑上泛之浊邪不仅会痹阻心脉，而且会扰乱心神。因此，在畅通肠腑时应该加一些质重沉降的药物来使心神安宁，五脏平和。如龙骨、沉香、磁石之类。

张艳教授临证30余年，基于心-脾-肠轴的理论基础，并结合多年的临床的经验，总结出了治疗冠心病的基本方——冠心方[21]，其组成为三七15 g，丹参30 g，葛根25 g，坤草20 g，黄芪25 g，茯苓20 g，瓜蒌实仁各20 g，白芍20 g。三七与丹参同为活血祛瘀之药，三七活血与补血并重，具有补虚劳之功效，丹参专入心经，其除心脉之瘀血，功效甚强，故其用量独大。久病必有瘀，因以三七配伍丹参，增加活血之力；茯苓健脾宁心，黄芪补五脏、升阳益气，二者配伍，意在健运脾气、升发脾阳，调节脾的气机；芍药敛阴和营，养心血通心脉，缓急止痛，且芍药味酸性收敛，防止活血破瘀之力太过以伤正气；葛根生津解肌，升阳止泻，其升发之性能够上提下陷之阳气，解心之阳郁，以激发督脉之阳气以补心阳。益母草清热解毒，祛瘀消痈，其在本方中旨在清解下焦之浊毒，助小肠行“泌清别浊”之功效；瓜蒌实具有化痰开郁，宽胸散结之功，瓜蒌仁润肠燥，通腑气，排浊气，瓜蒌实于上焦涤痰，瓜蒌仁于下焦排浊，上下并重，表里同治，使浊邪无可遁之处。全方表里同治，补泻并重，上下相通，扶正与祛邪并用，在临床上取得了良好的效果，能够大大减轻冠心病患者的临床症状，对冠心病支架术后的恢复有积极的促进作用，能显著地提高患者的生活质量。

5 结语

目前，西医针对冠心病的治疗主要以改善心肌代谢、扩张冠脉血管、降低血液黏稠度、促进脂质代谢，溶栓治疗，手术治疗为主。冠心病患者常常需要长期服药乃至终身服药，术后患者也存在诸多不良反应。对于冠心病，中医有其独特的治疗理念，本着“天人合一”“整体观念”“辨证论治”的原则，以统调五脏六腑，达到改善心脏功能的目的。心-脾-肠理论的提出为冠心病的诊疗提供了新的思路。虽然现代医学已经从肠道菌群、炎性因子、免疫反应以及内分泌脂代谢等方面认识到心-脾-肠轴的理论内涵，但是限于微生物基因组学及分子生物的技术水平，对于其探索仍处于一个比较缓慢的阶段，而且对于中药的分子机制研究尚少，动物实验缺乏有效的证据，相信在未来随着生物分子医学技术的发展，心-脾-肠轴的理论内涵会被更多地挖掘。