基于“阳化气，阴成形”理论探讨排卵障碍的中医证治

闫菲，刘雁峰，史云，赵琦，王晓梅，高焕鹏，徐可，王亦姝

北京中医药大学东直门医院，北京 100700

排卵障碍是指由于女性体内生殖内分泌异常，导致下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO轴)功能失调，继而导致卵子生长发育和排出障碍的一类疾病。临床以月经周期紊乱甚或闭经为主要表现，继而引发排卵障碍性不孕、子宫内膜癌等并发症[1]。现代医学根据世界卫生组织(WHO)分类方法将排卵障碍分为三类以用于临床定性及病因诊断，其中以卵巢储备功能减退(diminished ovarian reverse，DOR)和多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)两类疾病最为常见，西医目前主要采取序贯疗法、促排卵等治疗[2]。中医古籍中对排卵障碍并无确切的描述，多根据临床表现将其归属于“崩漏”“闭经”“不孕证”等范畴，现代医家普遍认为排卵障碍应从肾论治，兼顾心肝脾及冲任二脉。“阳化气，阴成形”理论是《黄帝内经》中论及人体阴精与阳气主要功用的经典条文，现结合该理论对卵子的生理及排卵障碍的中医证治进行探讨，旨在为中医药治疗该疾病提供新思路。

1 “阳化气，阴成形”的源流及内涵

阴阳理论首见于《周易》，是对自然界事物之间对立统一属性的高度概括，属于中国古代哲学的范畴[3]。作为中医基础理论的经典医籍，《黄帝内经》是将阴阳和医理相结合进行论述的开端：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”。揭示了阴阳二气是世间万物生命之源始，是人身立命之根本[4]。

“阳化气，阴成形”理论首见于《素问·阴阳应象大论》：“阴静阳燥，阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形”。张景岳注曰：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形”，对阴精、阳气独特的生理功用进行了具体阐述。阳气温躁，主动，主散，主向上向外，性温煦且布散无形，中焦脾胃运化的精微中偏轻灵的部分可受阳气的蒸腾，转化为无形之营卫之气，进一步生成宗气，推动人体生命活动的正常运行和机体功能的正常表达；阴气柔润，主静，主凝，主向下向内，性寒凉且凝聚有形[5]，脾胃运化的精微中偏稠厚的部分可受阴气的敛聚，凝结敛聚成有形之精血津液，进而生成人体的脏腑形质，构成全身组织结构。这是对阴阳成形、化气规律的核心总结，对气血津精液等精微物质与无形之气和有形的脏腑组织结构之间辨证关系的高度概括。“阳化气，阴成形”理论是人体生命活动中的重要理论和基本规律，正如《黄帝内经素问集注》云：“天主生物，地主成物。故阳化万物之气，而吾人之气由阳化之；阴成万物之形，而吾人之形由阴成之”[6]。

2 “阳化气，阴成形”与卵子的生长发育排出的关系

中医古籍中并无卵子一说，多根据功能将其归属于生殖之精、胞宫胞脉的范畴。古今医家认为卵子正常生长发育排出与肾及天癸之精密切相关。肾为水火之宅，内寓元阴元阳。女子二七之岁，肾阴充盛化源充足，肾阳充沛气化有力，阴阳交感相合，天癸泌至并逐渐满盈，冲任胞脉和顺，女子方才具备产生卵子之力。

卵子一月一行的生长排出过程遵循着月经周期的节律性，这是以阴阳理论为基础进行的一种消长平衡、动静升降的圆运动，是遵循着“阳化气，阴成形”理论进行的[7]。经行之后阴血下泄，胞宫胞脉处于空虚状态，随着先天肾精的不断供养，后天水谷精微的不断充填，空虚的血海逐渐达到充盈状态，此时是月经周期中的阴长高峰，在癸水、阴精、血气的不断充填下，“有形之质”不断增加，是“阴成形”的具体表现。临床中可以观察到此时在卵巢的生发皮质中，卵泡膜不断增长，卵泡液不断积聚，卵泡腔不断充盈，生长卵泡数量不断增多，为后续卵子顺利排出做准备。随着阴精的不断积累，冲任气血逐渐旺盛直至满盈充斥胞宫胞脉之中，在排卵期的阴长至极之时重阴转阳，阴盛阳动，阳气旺则经络气血、冲任胞脉受到激发、振奋、鼓舞，优势卵泡被选择而蓄势待发，是“阳化气”的具体表现。在临床中可以观察到在此时的卵巢皮质中，被选择的优势卵泡较其他生长卵泡体积更大，生长动力更足，在雌孕激素都达到高峰之时，顺势凸向卵泡膜方向形成排卵柱头，最终挣脱束缚，冲破卵巢皮质而出排向腹腔，完成最终的排卵过程[8]。

3 “阳化气，阴成形”与排卵障碍的关系

卵泡排出障碍的重要因素，是阴阳之间的不协调而导致的阴阳偏颇。“阴成形”不足则卵子生长缓慢；“阳化气”虚弱则难以在排卵期顺势排出。借助阴阳的互根互用、对立制约的属性，有助于理解排卵障碍的病因病机。

3.1 阴虚则形陷，滋养不足难生长女子先天禀赋不足，或房劳多产，或久病大病，均可耗损肾中贮藏之阴精，肾主封藏失职，精气外泄，则成肾精不足之态。肝肾“乙癸同源，精血互生”“精不泄，归精于肝而化清血”，肾精亏则肝血难以化生，肾水虚则肝木失于濡养，肝气滞而郁火生，炎愈炙而阴愈涸，终成阴精血液两相亏虚的状态。天癸失于充养，血海难以满盈，冲任胞脉失于调摄，卵子失去精微精血津液的滋养，有形之质无法填充，“阴成形”难成。

卵巢储备功能减退(diminished ovarian reserve，DOR)是指卵巢内存留卵泡的数量和质量均低于正常水平，导致女性生育能力减弱及性激素缺乏，临床以月经稀发、闭经、不孕等为主要表现的一类疾病。临床对患者进行B超监测，可以观察到相比于同年龄正常女性，患者整体窦卵泡数目明显减少，卵泡生长速度缓慢、质量差、张力差，甚则难以生长为成熟卵泡即发生萎缩[9]，同时伴有子宫内膜的变薄[10]。患者临床中除排卵障碍导致的月经失调和不孕外，常伴有潮热汗出、腰膝酸软、耳鸣眼干、烦躁易怒等围绝经期综合征表现，临床总以肝肾阴虚为典型证型。

3.2 阳微则气弱，温煦无力阻排卵肾阳为元阳之根，主蒸腾气化，为一身阳气之本，五脏之阳气，非此不能发；脾胃主运化水谷精微，为后天之本，人身之精气血津液，非此无以化。若女子素体阳虚，或久病大病伤肾，或嗜食生冷损伤脾胃中阳，脾肾虚则“阳化气”功能减弱，形体官窍失于温煦，脏腑组织机能减弱，正值氤氲排卵之时，卵子动力不足，难以挣脱胞宫胞络束缚，故排出障碍。肾为生痰之源，脾为贮痰之器，脾肾阳虚则气血津液周流不利，阳虚气化异常不能化水谷为精微，反而酿生水湿、痰浊、瘀血，久则互相胶结，积聚于冲任胞宫脉络之处，壅逆为患，正如《素问遗篇》所言：“脾肾气虚，运化输布失司，清浊相混，不化精血，膏脂痰浊内蓄”。卵子不得精微精血的滋养，反为痰湿瘀浊充斥，则卵子体积稍大于正常，数量增多，是阳气虚导致的无用之“阴精”成形太过。阳气本弱，又被痰湿阻滞难以敷布，温煦之力更加被阻，卵子排出无力，最终在卵巢皮质中形成多个大卵泡围绕、堆积的形态，犹如喻嘉言《寓意草》中的“窠囊之形”[11]。

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一类雄激素生成分泌过多，进而导致稀发排卵或无排卵，同时伴有卵巢多囊样改变为基本特征的临床综合征，临床主要以闭经、不孕、多毛、肥胖以及双侧卵巢多囊性增大为主要表现。临床对患者进行B超监测，可见患者卵巢体积正常或稍大，卵泡数目多、体积大，但卵泡长速慢、质量差，在排卵期无优势卵泡形成进而导致排出障碍，数个体积较大的卵泡环绕卵巢皮质呈多囊样改变[12]。临床患者常见形体肥胖以腹部尤甚，食少但体重明显增加，下颌面颊易生痤疮，常伴有畏寒肢冷、腹胀便溏等临床表现，临床总以脾肾阳虚兼夹痰湿为典型证型。

4 排卵障碍的中医证治

卵子排出障碍的根本因素是阴阳之间的不协调，临床治疗应该“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，明确是“阴成形”不足，抑或是“阳化气”衰惫，从而进行针对性治疗，同时兼顾阴阳之间对立制约、互根互用的特性，以期达到“阴平阳秘”的最佳状态[13]。

4.1 补血填精，滋阴以充形《景岳全书·脾胃》云：“非精血，无以充形体之基；非水谷，无以成形体之壮”，精血对于形体的组成具有重要作用，后天水谷对于形体充盛也不可或缺。因此，临床上对于“阴成形”不足导致卵子发育不良进而排出障碍的病证，当以补肾填精、滋阴养血为治疗大法，同时兼顾肝脾。临床常用《景岳全书》归肾丸为基础方进行化裁，原方主治肾水真阴不足，精衰血少之证。方以熟地黄、山茱萸、杜仲为君，熟地黄、山茱萸为六味地黄丸之首，配以杜仲滋阴补肾，三药配伍精巧，共奏滋肾水、益真阴、补肾气之功效。加入紫河车血肉有情之品，黄精味重醇厚之辈，诸药同用而大补阴精。佐以当归、白芍为臣，《医学衷中参西录》载白芍“善滋阴养血”，归芍同用酸甘化阴，滋养肝体；人参、茯苓、白术、甘草为佐使，取其“补脾和胃，血自生也”之意，健脾益气，固后天之本。肾肝脾三脏同治，先天亏虚之精血可补，脾胃健固则精微化生源源不断，“阴形”可成。若临床见患者伴有情绪烦躁、两目干涩等阴精亏而肝火上炎之象，可用赤芍易白芍，酌加柴胡之品疏解肝郁以治标，但柴胡不可过量以防升散太过反而劫伤肝阴。肾阴精不足也不可一味滋阴填精，临证多加菟丝子、淫羊藿、补骨脂等味甘性温之品，平补肾阳而不燥，取其“阳中求阴”之意，则全方补肾填精而不腻，滋阴养血而不滞，符合“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”之旨[14]。

4.2 微微少火，扶阳以益气《景岳全书》云：“难得而易失者惟此阳气，既失而难复者也惟此阳气”，阐述了顾护阳气的重要性。对于“阳化气”不足导致卵子动力减弱，体积异常增大进而排出障碍的疾病，临床常以温补脾肾为主[15]。右归丸主治肾阳不足、命门火衰之证，临床常用此方辨证加减。方中鹿角胶、菟丝子为君，二药味甘性温，主入肾经，气味温和而不壮烈，温补肾阳而不燥，有“少火生气”之意。去原方附子、肉桂，此二药辛热燥烈，稍有过量极易伤阴动火，且女子本为阴柔之体难以耐受，故去之以防“壮火食气”；酌加干姜，配山药温补脾胃，祛中焦阴寒。如李东垣在《脾胃论》中言：“甘温之剂以生阳，阳生则阴长”，脾胃健则后天之本固，气血精微化生源源不断；熟地黄、枸杞子、山茱萸、杜仲滋阴益肾，当归养血和血，取“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”之意，肾阴阳并补，以肾阳为重。

临床多数患者伴见头重如裹、四肢沉重、体态臃肿、舌苔厚腻的痰湿阻滞之证，此为“阳化气”不足，“阴成形”偏盛，痰瘀脂浊壅塞带脉胞宫，治法当宗仲景《金匮要略》所言“病痰饮者，当以温药和之”之意，临床当在温肾助阳的基础上，增加行气化痰之法贯穿始终。临证可遵《素问·阴阳应象大论》中“结者散之”之意[16]，酌加苍术、胆南星、陈皮燥湿化痰，泽泻、路路通、浙贝母利湿通络以治标。痰湿之标实已去，阳虚之本虚可补，阳气敷布正常，气血津液运行流利，病愈而不复发。临床对于痰湿已不明显，但尚无法正常排卵的患者可遵循月经周期阴阳特性顺势而为，在经间期重阴转阳之际酌加升麻、细辛、紫苏叶、蔓荆子之风类药，风药味辛性轻、升散动窜而主入膀胱经，膀胱经气动则肾经阳气亦被鼓动，同时可酌加羌活、全蝎、苏木、皂角刺，破血利气通络，促进排卵柱头的形成，进一步推动卵子的排出。

5 小结

“阳化气，阴成形”是对阴阳主要功用的高度概括，体现了机体的功能活动和脏腑组织结构与阳气温煦推动和阴精塑造成形之间的密切关系。卵子的生长发育排出过程，是遵循着阴阳太极图的周期性转变的，“阴成形”不足，卵子难以长大；“阳化气”虚弱，卵子排出动力不足是导致卵子不能正常生长发育和排出的核心病因病机。在临床诊断及治疗时应当在整体脏腑辨证下，明确“阴成形”不足还是“阳化气”虚弱，从而针对性的或温煦机体阳气或充养机体阴精，方能达到阴平阳秘的最终状态，根本性地治疗排卵障碍类疾病。