吕宏生辨治肾性高血压*

吕昆，程新，于国俊，吕宏生

1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；2.郑州市中医院，河南 郑州 450007；3.河南省中医药研究院，河南 郑州 450004

高血压是肾小球疾病最常见的临床体征之一，也是导致肾小球发生高滤过，从而损害肾功能的重要因素之一。李学旺认为，有效控制血压能明显减少各类慢性肾脏疾病的蛋白尿，改善和减缓肾小球的高滤过状态，从而延缓肾功能不全的进展，保护肾功能[1]。因此，高血压调控的平稳与否，关乎肾小球病变程度的轻重和预后，也是辨治肾病重要的方法之一。西药降低血压对症治疗作用迅速，但易反弹，不良反应较多。中医药辨治肾性高血压降压速度较慢，但疗效较稳定，不易反复，而且不良反应少，作用温和持久[2]。

吕宏生(1947-)，男，从医40余载，主任医师，教授，国家首批老中医药专家吕承全教授学术经验继承人，国家第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。吕老对原发性肾病、继发性肾病、肾小管-间质性肾炎的辨治多有独到的见解和深入研究，积累了丰富的诊疗经验，曾获省部级科技进步二等奖1项、三等奖2项，主编、参编著作8部，发表学术论文31篇。吕师将中医和西医理论互参，取长补短，经多年实践，有所心得，今介绍如下。

1 中西互参，谨守病机

高血压是西医病症名称，有原发与继发之分，其中肾脏与高血压的关系既密切又复杂。李恩认为：“肾脏在血压调节中是通过两个系统，即肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAA)和激肽释放酶-激肽-前列腺素系统(KKA)而维持血压的动态平衡，如二者对立统一失去平衡，则会出现高血压[3]。”不同的肾脏疾病均可引起高血压。肾脏疾病对血压的影响是通过容量依赖，肾素依赖，肾脏分泌的利钠激素、加压素等血管活性物质，交感神经兴奋等诸多因素来实现的。可控制的高血压多属容量依赖性；不易控制的高血压则主要为肾素依赖性。高血压属中医 “眩晕”“肝风”“肝阳”“郁冒”等范畴。清代叶天士《临证指南医案·眩晕》曰：“经云：诸风掉眩，皆属于肝。头为六阳之首，耳目口鼻，皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳[4]。”肝主藏血，而肾主藏精；精血相互资生，互相转化，且均化源于脾胃运化的水谷精微，故肝肾同源。肝血与肾精，一损俱损，一荣俱荣，休戚相关。而且肝是人体储藏和调节血量的主要脏器之一，主要是肝阳、肝气所主气机的疏泄与条达，能调节情志的抑郁和亢奋。诱发肾性高血压的原因很多，可因外感六淫，或情志内伤，或饮食劳倦，耗伤气血及肝肾之阴，水不涵木，则肝阳不潜，阴阳失衡，亢而无制，则肝风内动所致[5]。吕师认为，肾性高血压的发病病位在肝、肾，并与心、脾密切相关。

1.1 风水相搏证该证临床多见于因链球菌感染或病毒感染而诱发的急性肾小球肾炎所致的水肿、血尿、高血压三联症。其高血压多是一时性的，血压升高也多是轻度的。一般低盐饮食，或利尿消肿后血压即可下降。但亦有急性肾炎患者初起即突发全身严重的水肿，肉眼或镜下血尿，小便短少，伴有头痛、头晕、甚或伴有恶心呕吐，视物不清，四肢抽搐，脉沉弦数，舌苔白，或黄腻者，即急性肾小球肾炎引起的高血压脑病[6]。此类病属中医郁冒证。朱震亨《丹溪手镜·郁冒》云：“郁冒，昏迷也。郁则气不舒，冒则神不清[7]。”系由外感六淫，风邪犯肺，致肺失宣肃，水湿壅滞，阻遏气机，风水相搏，或因皮肤感染，湿毒浸淫，肺失宣肃，气血循行升降失常，阴阳失衡，而引发的肝风内动。

1.2 肝肾阴虚证该证多见于原发性慢性肾小球肾炎以及继发性肾病如糖尿病、过敏性紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮等伴有高血压者。凡原发性高血压引起肾损害者，多有10年以上高血压病史，临床以头痛头晕、目眩胀痛、面色潮红、五心烦热、水肿或无水肿、肾功能正常或氮质血症、舌质红绛、脉弦数有力等肝阳上亢症状为主。而肾性高血压患者肝阳上亢症状则少见，多以肝肾阴虚证为主要表现。尤其是舒张血压在130mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上的恶性高血压患者，在临床多无特殊不适，鲜有诉头晕头痛，多在检测血压时才被发现，或仅伴有因肾虚精亏所致的腰酸耳鸣，心悸烦躁，失眠健忘，视物昏蒙，两目干涩、迎风流泪，或肢体麻木、鼻衄、眼底出血、脑出血等引起的相关症状，或阴阳俱虚，气化失常所致的面目水肿、夜尿增多，舌质红，少苔等症状。多因久病不愈，精微暗耗，不能涵敛阳气，致使脏腑阴阳偏盛偏衰，可致阴虚肝旺、或肝肾阴虚、或阴阳两虚等诸多变证，或因情志失调，过度恼怒，或长期忧思，或恐惧紧张等情绪波动，超过了人体阴阳平衡的调节能力，致使脏腑阴阳、气血功能失调而发病。并在其发展过程中或多或少的伴有“湿”、或“瘀”的兼症。因此，吕师强调，在临床辨治肾病，若诊得脉沉弦者，应及时检测血压，以免漏诊、误诊。

1.3 痰湿瘀阻证该证多见于肥胖相关性肾病及代谢综合征，类属中医学的“肥气”。其临床以形体丰腴，起病隐匿，多无头晕、头痛、水肿等症状，甚至无口渴、多饮等症状。常在体检时才发现血压异常升高，并伴有不同程度的蛋白尿，甚至大量蛋白尿，多伴有高三酰甘油或高尿酸或高血糖，但多无低白蛋白血症及高胆固醇血症[8]。脉沉弦，舌质红，苔白或腻为特征。明代龚廷贤《万病回春·卷四·眩晕》云：“肥人头眩者，属气虚湿痰也[9]。”吕师认为，脾主运化，喜燥恶湿，为生痰之源。脾失运化，有虚实不同。根据其代谢异常的特点，其实证多因嗜食肥甘、或饥饱失常，损伤脾胃，运化升降失调，可致胃热湿阻，酿生痰湿，阻遏气机，蒙蔽清阳，风痰上扰，致头晕目眩；若湿阻气机，郁久化热，热扰神明，则做梦纷纭；湿浊流注关节，则关节红肿疼痛，发为痛风；若胃热津伤，则烦渴多饮，发为消渴。而其虚证乃因脾胃虚弱，运化不能，大便溏薄，痰湿内生，清阳不得舒展，致头痛昏蒙，头重如裹；痰湿中阻，气机不利则胸闷气短；脾阳不振，则少食多寐；胃失和降，则腹胀痞满，恶心欲吐。而一旦出现头晕头痛，面色萎黄，头重如裹，胸闷气急，食少欲呕等症状，舌质暗红，脉沉细弦。则患者多已进入慢性肾脏衰竭期。

1.4 肝血不足证吕师临诊，时有慢性肾炎患者因妊娠血压升高而就诊。患有慢性肾小球疾病的妇女妊娠时，其经过与正常妊娠不同，因妊娠时的生理变化会加重肾病症状。尤其是妊娠高血压的病理变化以中、小动脉痉挛，周围血管阻力增加，肾血流量减少，致肾组织缺血，肾素分泌增多而引起血压增高。若在孕前或妊娠的20周内发现高血压，而且在足月分娩后3个月内血压仍未恢复至正常范围者，则多为慢性肾炎所致高血压。若患者孕前无高血压，而在妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿增多、水肿加重，在分娩后3个月内血压恢复至正常范围者，则为妊娠高血压[10]。若在分娩前后，忽然发生眩晕倒扑，昏不知人，口吐白沫，牙关紧闭，四肢抽搐，少时自醒，或醒后再发者，中医辨证当属“先兆子痫”“子冒”。清代唐容川《血证论·晕痛》云：“肝血不足则生风，风主动，故掉眩[11]。”慢性肾病妊娠至后期，可出现面浮肢肿，头晕头痛，眼花目眩，胸闷心悸，纳差便溏，尿量短少，舌质红，苔薄白，脉多见弦滑而数。血压升高的患者多因肾阴素亏，孕后精血不足，肝血失养，不得濡养胎元，而致肝阳上亢；或因脾肾之气虚弱，运化失调，气血精微，化源不足，肝血失养，阳浮于上，则眩晕、头痛；或因津液失于输布，水液稽留，外溢于肌肤，则发为水肿；或因分娩时流血过多，营阴下夺，阳越不潜，肝阳上扰所致；或因脾虚失运，气血化源不足，肝失所养，致使阴虚肝旺；或肾病患者伴有妊娠，可因肾中精气亏损，或因气血虚损、逆乱，肝血不足，而致肝火上炎，或因阴损及阳，致肾阳不足而成。

1.5 血瘀痹阻证该证多因头晕头痛，或肢体麻木、疼痛或畏寒肢冷，甚或伴有恶心呕吐就诊。体检时可发现除高血压、蛋白尿外，或伴有下肢水肿，或左右侧肢体血压差异显著，甚至发现无脉症，或上肢血压反而比下肢血压异常升高，或腹部听诊可闻及动脉血管杂音。《素问·痹论》云：“心痹者脉不通。”又云：“痹在于脉则血凝而不流[12]。”该证多见于肾病继发的血栓形成，或主动脉及其主要分支发生的多发性、非化脓性大动脉炎[13]。大动脉炎属中医“脉痹”。多由脏腑虚损，气血亏虚，不能鼓动血脉运行，充盈其脉以灌周身，血瘀痹阻血脉所致；或因寒邪侵袭，客于血脉，寒主收引，阻碍气血运行所致。

归纳起来，吕师认为，肾性高血压的病因虽多，但其病之本多为肝肾阴阳失调，气血逆乱；而病之标为风、痰、湿、瘀，多属虚实相间之病。故需中医西医互参，谨守病机，辨证方可有据。

2 平肝潜阳，补肾为本

肾性高血压的发生多由因虚致实，或虚中挟实，也有因实致虚者。既然肾性高血压以肝肾阴阳失调、气血逆乱为病变之本，辨治肾性高血压，则立法拟方应以平肝潜阳，补肾为本。故吕师在辨证与辨病相结合的基础上常重用钩藤、川芎、白芍、杜仲、淫羊藿等具有补益肝肾、平抑肝阳之品，补虚泻实，扶正以祛邪，或祛邪以安正，调整阴阳平衡为原则。权衡标本缓急，因机而变。

吕师辨治风水相搏所致的肾性高血压，主张急则治其标，祛邪安正为主，以调和阴阳平衡。若四时风寒感冒引起者，常选用钩藤、川芎、白芍等平抑肝阳之品配合香苏散加减。香苏散出自《卫生宝鉴》，由紫苏子、汉防己、木通、陈皮等组成。该方具有辛温解表、祛风除湿、利水消肿、理气调血之功。并可酌加用茯苓皮、冬瓜皮、浮萍、玉米须之品，淡渗利水，甘草和中。诸药合用，共奏宣肺解表、行气利水、平抑肝阳之功。若因感受细菌、病毒等湿热毒邪引起急性肾炎高血压时，则宜解毒利湿，宣肺利水，补肾平肝法为主，常选用钩藤、川芎、白芍等平抑肝阳之品合麻黄连翘赤小豆汤及银翘散加减。麻黄连翘赤小豆汤出自《伤寒论》，具有解表邪、化湿热、利水肿的功效。须注意的是麻黄具有升压作用，不宜选用，可将麻黄置换为紫苏叶后再用。银翘散出自《温病条辨》，具有清热利烟、祛风解表的功效。诸药合用，共奏解毒利湿、宣肺利水、平抑肝阳之功。经过治疗，随着水肿的消退，血压多可在1～2周内恢复正常。待水肿消退、血压下降后，再缓治其本，善后治疗。

吕师认为，肾性高血压皆以肝肾阴阳失调、气血逆乱为病变之本。故辨治肾性高血压主张平肝潜阳，要以补肾为本，谨守病机，补肾应贯穿整个治疗过程。拟方可选用具有补益肝肾、平肝熄风、清热活血之功的天麻钩藤饮加减。该方出自《杂病证治新义》。药物组成：天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、川牛膝、炒杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神。临症加减，滋补肝肾可酌选熟地黄、白芍、怀牛膝、桑寄生、炒杜仲、枸杞子、制鳖甲、炙龟板、何首乌等；平肝潜阳可酌选天麻、钩藤、石决明、羚羊角、珍珠母、煅牡蛎、代赭石等；肾虚不固，失于封藏者，可酌选芡实、金樱子、覆盆子、益智仁、桑螵蛸、莲须等；脾虚湿盛者，可酌选黄芪、党参、苍术、白术、茯苓、山药、薏苡仁等；阴阳两虚者，应阴阳双补，可酌选熟地黄、蒸首乌、黄精、女贞子、墨旱莲、山萸肉、淫羊藿、巴戟天等；湿瘀交阻者，可酌选川芎、丹参、当归、益母草、泽兰、桃仁、红花等；痰湿交阻者，治宜化湿泻浊，可酌选陈皮、半夏、桔梗、石菖蒲、瓜蒌、葶苈子等；泻浊壅滞者，可酌选大黄、槐花、六月雪等；若兼见水肿尿少者，可酌加茯苓、泽泻、冬瓜皮等化气行水之品。

明代虞抟《医学正传·卷之四·眩晕》云：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药[14]。”清代陈修园《医学三字经·眩晕》云：“眩晕证，皆属肝。”又云：“痰火亢，大黄安[15]。”吕师辨治肥胖相关性肾病以及代谢综合征引起的高血压，强调首先必须节食减肥，将体质量控制在正常范围内。吕师认为，痰湿瘀阻证立法拟方，其实证宜清热化痰，平肝熄风为主，可以羚羊钩藤汤为主方加减。该方出自《通俗伤寒论》，药物组成：羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、生地黄、白芍、川贝母、石菖蒲、天竺黄、竹茹、甘草。临症加减：舌质紫暗兼有血瘀者，酌加丹参、三棱、莪术，活血散瘀；宿食停滞者，酌加山楂、决明子，消积散瘀，润肠通便，清热平肝；兼有实热者，可重用大黄，攻积导滞，泻火凉血，逐瘀通经。诸药合用，攻补兼施，祛邪安正，共奏育阴潜阳、平肝熄风之功。其虚证则多选具有祛风除湿、利水退肿功效的防己黄芪汤为主方联合平肝熄风之品化裁。防己黄芪汤出自《金匮要略》，药物组成：汉防己、黄芪、白术、生姜、甘草。临症加减：水肿酌加茯苓、泽泻；补益肝肾，酌加山萸肉、淫羊藿；兼有血瘀症酌加丹参、三棱、莪术活血散瘀，或山楂消积散瘀，清热平肝。诸药合用，共奏健脾祛湿、消积散瘀、益肾平肝之功。

吕师辨治因阴血亏虚，肝风上扰者，主张治宜养血平肝法，可选用出自《柳州医话》的一贯煎加减。吕师拟方，选用钩藤、石决明平肝潜阳为君药；沙参、生地黄、麦冬、枸杞子、当归、白芍滋养肝肾，杜仲、桑寄生壮腰补肾共为臣药；去川楝子，佐加川芎，活血祛风。若肝肾阴虚，阴损及阳，肝火上扰者，治宜滋肾助阳，佐清肝火，方选二仙汤加减。二仙汤出自《中医方剂临床手册》，药物组成：知母、黄柏、当归、仙茅、淫羊藿、巴戟天。诸药合用，可滋补肾阴、佐清肝火、平衡脏腑阴阳。产后血虚，引动肝风者，治宜平肝潜阳、养血祛风，以羚羊角散为主方加减。该方出自《古今图书集成·医部全录》，药物组成：羚羊角、当归、川芎、薏苡仁、茯苓、五加皮、防风、独活、炒酸枣仁、木香、杏仁。拟方时，去木香、杏仁。诸药合用，共奏清热平肝、祛风解痉之功。如此阴平阳秘，则子痫风痉可消。

血瘀痹阻以肝肾阴虚为本，血瘀为标。凡气虚血瘀所致者，临床常见头晕目眩，或患侧肢体酸痛，遇寒加重，股、腘、趺阳脉波动细弱，气短乏力，视力减退，肢体麻木，或寸关尺脉减弱或消失，舌质淡暗，苔白薄，脉沉伏或无脉。故气虚血瘀所致者，治宜补阳还五汤加减。该方出自《医林改错》，方药组成：黄芪、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙。诸药配伍，共奏补气活血、散瘀通脉之功。

3 衷中参西，优势互补

研究证明，天麻钩藤饮[16]、镇肝熄风汤[17]、六味地黄汤[18]、补阳还五汤[19]、羚角钩藤汤[20]、加味二仙汤[21]等复方制剂均有降低血压、改善症状的作用[3]。吕师认为，为达到慢性肾脏病的血压控制目标，保护肾功能，中西医结合用药是优先选项。用药主要是从药物的药理作用机制和循证证据两方面选择最佳药物。药理研究发现，麻黄、细辛、鹿茸、白芷、补骨脂、红花等具有升血压作用[22]。吕师强调在拟方时须避免使用这类中草药。吕师探索在应用中医药辨证治疗肾性高血压的基础上，联合应用一种以上的西药降压药协同治疗，认为不仅可抵消相互之间的不良反应，而且还能根据药理作用互补，增加疗效，以达到保护靶器官的作用。吕师认为，辨治肾性高血压，中药应结合西药合理配伍，如血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)类药/血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blockers，ARB)类药与钙离子拮抗剂类降压药物临床联用时，可因钙离子拮抗剂类降压药物扩张血管降压，易引起下肢水肿；可结合中药滋肾丸滋阴利水，其中黄柏具有降压作用，该方不仅能协同降低血压，而且能利尿消肿，减轻钙离子拮抗剂类降压药物的不良反应。又如ACEI类药/ARB类药与利尿降压药临床联用时，因长期应用氢氯噻嗪、呋塞米时，因竞争性排钠利尿，易抑制血尿酸的排泄，而引起高尿酸血症[23]。吕师认为，可结合二妙散、车前草、土茯苓等清利湿热之品，不仅能协助增加血尿酸的排泄，而且亦能协助降低血压。妊娠高血压应用拉贝乐尔、硫酸镁等治疗时，结合二仙汤，降压疗效更佳。恶性高血压最难调治，诸如ACEI类药/ARB类药与钙离子拮抗剂类降压药物、呋塞米等利尿剂与α受体阻滞剂的联合应用，甚至静脉滴注硝普钠，仍难奏效。吕师结合二仙汤加味[24]，不仅能进一步改善恶性高血压的临床症状，而且能使病程的进展明显得到延缓。但是，不推荐使用噻嗪类利尿剂与β受体阻滞剂的联合应用，虽然这两种药物联合时降压有效，但是两者联用时对血糖、血脂、血尿酸代谢都有不良影响，尤其是对有代谢综合征或有发生糖尿病高风险的患者[25]。

4 病案举隅

郭某，男，32岁，2014年10月29日初诊。患者7年前时随意测血压时发现高血压，因无任何不适，故未重视和治疗。5个月前因腹泻、右眼视力下降，在某医院检查治疗时发现血压250/150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，肾功能衰退，肾活检可见肾小球呈局灶节段性纤维素样坏死，肾小囊粘连及新月体形成，部分肾小球呈缺血性改变，部分肾小管萎缩。眼科检查：右眼底视网膜剥离。诊断：恶性高血压肾损害。给予拜新同、倍他乐克、尿毒清、海昆肾喜、克隆怡保等治疗5个月余，血压较前下降，下肢出现水肿。现来我院治疗。症见患者：血压150/110 mm Hg，脉搏 68次·min-1，体质量 76 kg，身高176 cm。患者慢性病面容，无头晕头痛，右眼视物不清，无腰痛，大小便正常，足踝微肿。脉沉弦，舌质淡红，苔薄白。血清生化指标：尿素氮12.4 mmol·L-1，肌酐257 μmol·L-1，尿酸578 μmol·L-1。血常规：白细胞6.8×109L-1，红细胞 4.12×1012L-1，血红蛋白 120 g·L-1，血小板计数 88×109L-1。尿常规：蛋白+++，颗粒管型3 μL。诊断：肾衰病(恶性高血压，慢性肾衰)。证型：肾虚肝旺、瘀阻脉络、湿浊内蕴证。治则：清肝泻火，温肾助阳，化瘀降浊。方药：二仙汤加减：夏枯草、菊花、知母、黄柏、山慈菇、山萸肉各10 g，大黄炭6 g，川芎12 g，钩藤、淫羊藿、炒杜仲各15 g，丹参、土茯苓、萆薢、珍珠母、槐花各30 g。28剂，每日1剂，水煎服。医嘱：低盐优质低蛋白饮食，忌豆制品、羊肉。服用西药同前，停用：百令胶囊、尿毒清、促红细胞生成素。拜新同、倍他乐克继服。加用：坎地沙坦 80 mg，别嘌醇片10 mg，每日各口服1片。

2014年11月29日二诊：血压145/90 mm Hg。查患者尿常规：蛋白++。血清生化指标：尿素氮11.45 mmol·L-1，肌酐215 μmol·L-1，尿酸 391 μmol·L-1，半胱氨酸 2.48 mg·L-1，Ca2+1.01 mmol·L-1；甲状旁腺激素97.75 ng·L-1。患者服上方后大便质软，每日1～2次，夜尿1～2次。除感冒鼻塞外，脉症同前。效不更法，守10月29日方去土茯苓、萆薢、山慈菇；加辛夷、白芷各10 g，茯苓30 g。42剂，每日1剂，水煎服。加用：阿法骨化醇，每次0.25 μg，每日1次，口服。

2015年1月16日三诊：血压180/120 mm Hg。患者服用上方1个月余，鼻炎已愈，纳眠均可，但腹胀便溏，大便每日1～2次，夜尿1～2次。余无不适。脉沉弦，舌质红，苔薄白。查血清生化指标：尿素氮8.22 mmol·L-1，肌酐194 μmol·L-1，尿酸456 μmol·L-1。甲状旁腺激素87.73 ng·L-1。24小时尿蛋白 0.95 g。证型同前，守10月29日方去土茯苓、珍珠母；加炒白芍12 g，防风、山萸肉各 10 g。每日1剂，水煎服。西药同前。

2015年3月17日四诊：血压137/85 mm Hg。患者服用上方1个月余，近日受凉感冒，口发黏，纳差便溏，小便利，腰困，睡眠盗汗，下肢微肿，脉沉弦，舌质淡红，苔白腻。尿常规：蛋白±。24小时尿蛋白0.39 g。证属肾虚肝旺、湿浊内蕴证。改拟滋肾平肝，化湿解表，和胃降浊法：守10月29日方去夏枯草、菊花、知母、山慈菇、土茯苓、萆薢；加藿香、佩兰、陈皮、姜半夏各10 g。28剂，每日1剂，水煎服。西药同前。

2015年4月14日五诊：血压130/110 mm Hg。患者服上方月余，消化吸收转佳，近日又出现口疮，大便不爽，矢气多，腰困，余无不适，脉沉细弦，舌质淡红，苔薄白。证属肾虚肝旺，兼有胃热。改拟清肝火，温肾阳，化瘀降浊法，方药组成：知母、黄柏、黄连各10 g，大黄炭6 g，川芎、炒白芍各12 g，淫羊藿、炒杜仲各15 g，钩藤、丹参、煅牡蛎各30 g。每日1剂，水煎服。

2015年11月17日六诊：血压140/98 mm Hg。患者守上方和降压药服用6个月余，血压基本稳定。因患前列腺炎，再来复诊。脉沉细弦，舌质淡红，苔薄白。尿常规(-)。血生化：尿素氮8.5 mmol·L-1，肌酐140 μmol·L-1，尿酸422 μmol·L-1，肌酐清除率56.47 mL·min-1。前列腺液：卵磷脂小体：+，白细胞：+++。证属肾虚肝旺、湿热下注证。拟清肝火，温肾阳，清热通淋法。守4月14日方去黄连、大黄炭；加熟地黄15 g，牡丹皮、金樱子、芡实各10 g。每日1剂，水煎服。

2021年1月14日七诊：患者守二仙汤为主方略有加减，结合西药降压药坚持治疗已6年余，近日因感冒再来复诊。查血压148/100 mm Hg。血生化：白蛋白39.9 g·L-1，尿素氮8.11 mmol·L-1，肌酐124.8 μmol·L-1，尿酸389.7 μmol·L-1。纳眠均可，脉沉细弦，舌质淡红，苔薄白。病情稳定。继用天麻钩藤饮、合二仙汤为主方，酌加防风、辛夷、白芷等疏风解表之品巩固治疗。

按语：吕师辨治本案患者系恶性高血压，肾功能损害已进入失代偿期，伴有高尿酸血症和大量蛋白尿。依其脉症，辨证为肾气虚衰，肝阳上亢，湿浊内蕴。立法拟方选用二仙汤为主方加减。方中钩藤、珍珠母有平肝熄风之效，为君药。夏枯草、菊花、知母、黄柏清热泻火，使肝经之热不致偏亢；配合炒杜仲、山萸肉，补益肝肾；淫羊藿温肾助阳，是为臣药。川芎、丹参活血祛风；土茯苓、萆薢、山慈菇，清利湿热；大黄炭、槐花通腑降浊，共为佐使。诸药合用，共奏清肝泻火、温补肾阳、化湿降浊之功。同时衷中参西，选用硝苯地平、倍他乐克、特拉唑嗪、坎地沙坦等具有保护肾功能作用的降压药物联合治疗，并调整饮食食谱，调和脏腑阴阳平衡，稳定内环境，使患者肾功能得到改善，病程进展明显得到了延缓。