基于中医调神理论浅析推拿的心理调节与干预作用*

崔卓，师宁宁

（1.甘肃中医药大学，甘肃兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃兰州 730000）

随着现代生物-心理-社会人文医学模式的兴起，身心疗法的需要在现代社会变得愈来愈盛，包含着心理因素的治疗方法更能带来协调健康的身心关系。推拿作为“最接近人类本能的医疗”，本就具有治愈伤痛，抚慰身心的作用，《圣济总录》也指出推拿的要义在于“开达抑遏”，并将“百节通利，邪气得泻”作为理想的推拿治疗效果。而除了应用于形体伤患，具有开利百节，通利经络之效外，推拿还更包含了对心理层面的调节意义，具有疏利气机，宣泄郁结之效，是一种调“神”与治“形”兼顾的身心互动疗法。

1 中医治神理论概述

中医自古强调治神的重要性，《素问·宝命全形论》曰“一曰治神，二曰知养身”；《灵枢·九针十二原》也说“粗守形，上守神”。中医学治疗疾病的同时往往都伴随着对“神”的调治，治神成为中医学一大重要的诊疗思维和理论特色。由于“神”的概念在中医学中具有极其丰富的内涵，而随着古今不同医家对“神”内涵的不同研究和解读，使得治神既成为中医学重要的理论组成部分，又具备了深刻的治疗学内涵。邱鸿钟[1]等从中医理论原创时代的语用环境进行考察，认为中医之“神”主要是指意识的意向性。中医之“心”既指所在大脑的神明之心，又指胸腔内主导血液循环的心脏，意识之心和胸腔内之心脏又联系密切。严菁兴[2]等认为“神”的功能分属于五脏，形成以“五脏”为代表的五个功能系统，五脏藏神理论与神志疾病之间存在着密切的联系，以此理论作为依据，探讨包括失眠症在内的神志类疾病的诊断、治疗等实际应用成为中医神志病学的治疗特色。张俊龙[3]等通过整理现代脑病、神经病学的中医学辨证论治的研究成果，得出中医学的神与现代医学的脑、神经系统之间存在某些交叉关联。并认为从临床实践角度揭示中医学的神、五脏、脑之间的生理、病理联系，诊断、治疗机制，是科学诠释中医学神的正确可行途径。卞立群[4]等认为治神应当着眼于人体正常代谢途径的稳态。可从体、用、标，代谢方式，寒热关系，升降关系及特异性症状等方面综合考察，采取措施以恢复人体正常代谢功能。李甲民[5]等提出基于中医五神理论的针刺调神理论体系，认为神通过经络的气血运行、沟通联系、感应传导和气化调节作用来实现生命过程。刘欢[6]等立足于中国传统文化的“中和”思想，认为治神作为治愈疾病的核心环节，当以“和”为要，阴阳和，气血和，情志和，医患和，而后方能达到“神和”的理想状态。

2 推拿的治神作用

2.1 经络系统与五脏之神

中医认为五脏各藏其神，《素问·宣明五气》曰“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志，是谓五藏所藏。”神、魂、魄、意、志等五神揭示了人从初级到高级、由感性到理性的认知思维过程，概括了人的思维、意念、情感、精神、行为等心理意识性活动，具有认知心理学内涵[7]。滕晶[8]等将中医心理紊乱状态归纳为“惊悸不安状态”“郁闷不舒状态”“烦躁焦虑状态”“思虑过度状态”“精神萎靡状态”五种心理紊乱状态，与“五神”理论相完善。经络系统与五脏之神在生理和病理上存在诸多联系，李甲民[9]等认为生理上而言，经络系统是五神游行出入的重要通道，五神特定功能的发挥也是通过经络系统的气血运行、沟通联系、感应传导和气化调节作用而得以体现的。而《素问·血气形志》和《灵枢·百病始生》则均提到了五神逆乱，情志失调对机体经络系统带来的病理性影响：“形乐志乐，病生于内……形苦志乐，病生于筋。”“外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六俞不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”

“久病必伤神”，事实上，当五神出现病理性紊乱时，负面心理状态长期积累，情志久郁不舒，则五脏气机逆乱，失去升降出入的协调平衡功能，导致气乱窜经，气、血、津、液淤滞不运，从而出现一系列相应经络堵塞并表现于外的躯体性症状，如经络循行路线的经络阻滞不通引起局部皮肤状态及局部经筋肌肉组织等形态结构的改变等，这些经络的外在征象一般也是导致疼痛顽痹的根源[10]。而推拿疗法就是从本质上作用于经络腧穴系统的中医外治疗法，尤其传统经穴推拿十分讲究“循经络，推穴道”的说法，强调手指施力，以指代针，点按操作。其调五神作用的发挥一定程度上也有赖于其对经络系统的调治和疏通，这对治疗精神心理行为性疾病具有重要意义。

2.2 推拿治神与得气

得气与治神是针刺和推拿治疗过程中的两个重要方面，中医学的“神”概念具有广泛的代表含义，其狭义内涵指人的全部精神和意识活动，与精神心理类表现息息相关，而推拿“得气”的实质则是一种骨正筋柔的平衡性功能状态[11]。这两者在临床上并非相互独立而存在，而是有着紧密的联系。①治神是得气疗效出现的重要影响因素。古籍言“神与气相随，不可分离。气为神之使，神为气之用”，影响得气的因素诸多，但治神对于针刺或推拿得气效果的影响最为直观和明显。张智龙[12]等基于石学敏院士御神思想而提出“（针刺）得气为神应，神应而有效”“夫行针者，贵在得神取气，神应而有效”等系列治神以得气的学术思想。田翠翠[13]等提出“神应”的中医专业词汇来判断得气标准和临床疗效，并认为得气与治神同样具有效应属性和表现属性，“神应”是伴随体内得气表现于外的征象，治神与得气的外在表现形式和表现部位等同，临床上常有“神不应，气不赢”的说法。②得气感的出现也相对包含着“神”的良性改变。这种对“神”的正向调治作用在临床上往往对疾病治愈有极大帮助，尤其对于一些软组织损伤的急性痛痹之症的治疗，一些“调神”的相关操作，更能在心理层面给予患者安慰，加速经络气血的运行，从而使其得气快捷，快速恢复筋骨功能状态。比如要求推拿者姿势恰当，步态稳健，双脚抓地，力从地起，沉肩、垂肘、悬腕，保持上肢力量和充沛的精力状态，尽量使用柔性手法，力道以持久缓透为最佳。同时在神态上要做到神情专注、精神内敛，最终达到形神合一的状态[14]。一方面，医者调整己“神”，用心体会手下肌肉经筋的硬度、紧张度等外在征象的改变，并调摄病家之“神”，辨察其心理精神状态的变化，感知“推而气至”之象[15]。另一方面，对于病人，可以通过推拿操作中的气功导引、言语诱导以及行为暗示等支持性心理治疗产生一种身心互动，调畅其“形”且调养其神。

《素问·调经论》曰：“按摩勿视，出针视之，曰我将深之，适人必革，精气自伏，邪气自乱”便是强调心理调适手段在治疗中发挥的重要作用。治神理论体现于推拿辨证施治的全过程，表明了病人的心理精神状态（神）与临床疗效（得气）之间互相影响，这启示我们，推拿临证施治时须得准确辨证察神，适宜手法操作，尽量将精神因素对疾病治疗的正性作用最大化[16]。

3 关于推拿病患的心理行为问题

一般认为，推拿脱胎于武术功法，长于治疗“筋出槽，骨错缝”等形伤痛痹之症，具有“重形”的治疗属性，推拿疗法的适应症也大多是各种皮肉筋骨及肢体关节等长期劳损所导致的慢性疼痛性疾病。此类常见的“推拿病”本就具有病程长，慢性疼痛，肢体运动不利，自理能力下降、长期影响生活质量的特点，也更容易带来抑郁焦虑等心理情绪方面的不良影响。例如推拿常见病下腰痛患者除其原发病外，大多都合并有抑郁焦虑等不良心理状态，并且这种不良心理状态会持续相当长的时间，这种由生理到心理上的病情变化往往在治疗中容易被忽视[17]。一方面，疼痛患者在心理上本就多思多虑，过度关注自身，另一方面，长期慢性病痛对患者带来的生理痛苦久而久之会演变为不良的心理问题，病人极易产生负性情绪[18]。而推拿在标可治皮肉筋骨“外疾”，在本能调脏腑气血“内患”，不仅在局部能舒解镇痛，也能通过中枢调控缓解压力、稳定不良心理情绪，具有抚慰支持、镇静催眠、行为暗示、反馈调节、行为矫正、躯体放松等多方面的综合心理治疗作用[19]。

因此从这个意义而言，推拿疗法的适应症和其治疗属性就决定了其本质是一种“形神两医”的身心互动疗法，临床上推拿治疗时须要注意涵盖患者的心理诉求，做到身心同时施治。

4 推拿的治疗属性带来的心理抚慰

推拿对心理的调节作用本质上是通过外治的方法而发挥的，但推拿与其他外治法又有治疗模式和治疗方法上的本质不同，即很少有一种外治疗法是通过医患直接身体接触且不借助任何外来器具的治疗模式和方法而发挥其功效的，这种特定的治疗模式实际上包含了心理学上治疗性抚摸（therapeutic touch，TT）的参与作用。而当我们撇去各类医学理论不谈时，不管是中医推拿还是西式整脊按摩，他们心理调节的物质基础都是神经生物反射系统，都通过给予手法刺激并直接接触体表来激发局部治疗效应，并作为良性信息经神经反射传至高级中枢，激发整体治疗效应，此过程中患者情绪、认知能力和疼痛耐受性会发生变化，实际上就是相应的心理调整[20]。而这本质上都可以看做是一种治疗性抚摸方法（TT），正如Tall FD.A[21]等所认为的那样，抚摸疗法实际就是一种按手疗法，并结合不同的医学理论，对患者实施抚触、按摩、穴位按压等技巧性的抚触，其理论核心是医患直接接触和能量互换。Thomas Linda S[22]等发现触摸在减轻压力，促进放松方面具有显效，能显著降低住院镰状细胞病患者的焦虑、压力和痛苦。而传统推拿作为一种中医脏腑经络理论为指导的外治手段，也是通过外源性的直接接触刺激来引起病人的物理以及生物变化，从而有效改善患者的精神心理状态。原理都是将一种治疗性抚摸（TT）作为良性刺激信号传送到大脑，由大脑向身体的各个部分发出指令，减少病人的疼痛感[23]。

从心理学的角度看，医患之间皮肤接触带来的心理上的愉悦感也是治疗性抚摸疗法（TT）的重要关联环节。吕中茜[24]等认为皮肤上存在完整的“神经-内分泌-免疫调节网络”（NEI），结合中医的“十二皮部”理论来看，皮肤不仅是经脉功能反映于体表和络脉之气散布之所在，而且还是机体重要的调节系统，起到类似大脑植物神经系统对身心的综合调控作用。推拿“内治”的机理，就与皮肤的这些功能有关。推拿疗法通过触压觉感受器，以机械的力学刺激作用于皮肤，作用于皮肤的“神经-内分泌-免疫调节网络”和十二经脉的十二皮部等经络运行之处，由此对机体的神经系统、内分泌系统和免疫系统功能进行调节，从而对身心都起到治疗与调节作用。樊云[25]等认为皮肤抚触在小儿推拿中尤其具有独特意义。于小儿而言，皮肤不仅是人体的触觉器官、也是情感器官和社会器官，对皮肤的良性抚触相比各种推拿手法于小儿更具治疗意义，不仅可以调节小儿脏腑、气血、经络，而且对小儿心理具有良好的干预、调节与治疗作用。

5 推拿自身所包含的心理作用因素

5.1 形体“镇痛”与心理“喜按”

《内经》言“诸痛痒疮皆属于心”、“心在志为喜”，患处“喜揉喜按”既是慢性虚性疼痛的显著特点，也是伤痛患者的普遍心理。美国的David Borsook[26]等人研究显示，疼痛和愉悦经常刺激着大脑中同样的部位，推测可能存在着一个评价疼痛刺激和愉悦刺激的共享的神经体系。Smith Kyle[27]等研究表明，大脑内有关愉悦的热点在受到刺激时产生的回环通路与疼痛抑制通路重合，形成“共同通路”，镇痛感和欢愉感或同时受联动性影响，任何包含镇痛的治疗方法都有着愉悦精神情绪等心理系统的作用。郭光昕[28]等认为推拿是一种舒适的外治疗法，可以使患者“不知其所苦”。推拿调节疼痛情绪的脑机制与激发特定脑核团及功能网络密切相关，某种程度上，推拿治“形”之伤痛，即是调“神”之愉悦。另有研究发现,“以痛为输”推拿法操作患者痛处能同时激活疼痛回路和愉悦回路的脑区，为推拿临床中慢性痛患者“喜按”的原因提供了脑机制研究证据，也提示了推拿镇痛作用可能含有愉悦脑区参与疼痛信号的整合有关[29]。李征宇[30]等观察按揉左侧委中穴前后5例腰椎间盘突出症患者脑功能区的激活和抑制情况。结果发现在脑功能核磁共振图像上表现为左前扣带回信号降低（P＜0.05），左、右下丘脑、左侧伏隔核及杏仁核信号升高（P＜0.01），表明疼痛回路和愉悦回路同时受到了联动性影响。

5.2 柔性手法与心理干预

《医宗金鉴·正骨心法要旨》提出了施用推拿手法时务必要“法之所施，使患者不知其苦”，要不仅能解除患者的原受病痛之苦，更要避免因施加手法不当而造成患者治疗性的痛苦，尽力带给患者精神状态上舒缓欢愉的良性体验。手法是推拿的核心要素，推拿心理治疗作用的发挥应以柔性手法抚摩为主。明代张介宾就曾指出使用重刺激手法的弊端，“妄用刚强手法，极力困人，开人关节，走人元气”而致“强者致弱，弱者不起，非惟不能去病而适以增害”。张氏之说甚有见地，临床上类似扳法和整复正骨等强硬粗暴的手法的使用往往造成严重后果，不仅不能解除患者的原受病痛之苦，更造成患者的治疗性痛楚反应，带给患者精神上的沉重负担和治疗畏惧心理。

而柔性手法能够带来人体皮肤所感受到的良性物理刺激和最佳舒适度，相比一些强硬粗暴的重刺激手法，患者心理接纳程度和治疗依从性更高，柔和舒适的手法抚摩，可给患者带来心理上的愉悦感，进而放松肌肉，疏通经络，缓解疼痛及紧张状态[31]。国外一项研究发现，以轻柔的推拿手法在相对安静的环境内对患者进行操作，可以有效的将患者的心理维持在良好的状态，实现对大脑下行抑制系统的刺激，进而减少致痛物质的分泌，达到缓解疼痛、催眠镇静的效果[32]。李江山[33]等使用以循按、循揉、循推、循捏、叩点等轻浅柔和性手法为主的全经推拿对亚健康状态甲襞微循环及心理进行干预，结果发现除了亚健康状态患者的甲襞微循环各项指标有良性改变外，SCL-90自评量表中躯体化、强迫、抑郁、焦虑、恐怖及偏执6个因子也表现出了显著差异（P＜0.01）敌对因子症状亦有显著性差异（P＜0.05），说明全经柔性推拿可以通过对全身肌肉的放松来缓解心理紧张，降低焦虑与抑郁情绪，有效分散对负性情绪与行为的关注。Holliday-Welsh等采用瑞典式按摩法中的一种轻抚法用以干预老年痴呆患者的5项激越行为，具体做法包括专业术者双手涂抹乳液润滑，减少摩擦，以轻中度力量在患者头部、肩部和双手的皮肤表面持续进行滑动按摩，整体操作过程尽量保持轻柔性，结果显示，患者接受轻抚按摩干预后，5项激越行为中的徘徊、语言性攻击行为、身体攻击行为和拒绝治疗行为等其中4项均得到显著改善（P＜0.01），患者心理上具有安全性和放松感[34]。

5.3 推拿成瘾与心理依赖

推拿对心理的调节作用之一就是推拿过程中能产生一种心理上的欣快愉悦感，临床也常见慢病疼痛的推拿治疗中，多数患者会表现出“喜揉喜按”的情感倾向，出现要求对某个部位进行较长时间刺激的诉求[35]。这种愉悦感使被推拿者产生一种心理依赖性，这种依赖性也被称为“推拿成瘾”。樊云[36]等研究发现推拿治疗可减少患者病变关节滑液内PGE1和PGE2的含量，刺激脑干和脑垂体释放β-内腓肽和脑腓肽，发挥局部性和中枢性效应，达到止痛效果。如果体内β-内腓肽和脑腓肽的浓度长期维持在较高水平，人体就会对它产生“愉悦”的心理依赖性。这种心理“愉悦”感类似于轻微“戒断”现象的临床症状。张磊[37]等认为推拿镇痛的心理性机制可能是推拿激活了脑内的愉悦环路与镇痛环路，降低了致痛性神经递质和提高了抑痛性神经递质，阻滞了疼痛信号的传导，从而产生心理上的舒适感，但这种舒适感需要依靠推拿治疗维持，随着推拿治疗次数的增加，心理依赖感逐渐增强。

因此可见，推拿具有有生理上止痛和心理上使人愉悦两大作用，而生理依赖性（镇痛）是心理依赖性（愉悦）的基础和条件，而心理依赖性（愉悦）则是生理依赖性（镇痛）的表现和发展。

6 小结

当今社会身心疾病愈加复杂，往往很难从单一的生物医学模式去理解和看待人的一系列认知行为，而随着生物-心理-社会人文医学模式的兴起，身心疗法的需要在现代社会愈来愈盛，包含着心理因素并带有人文关怀的安全、健康的非药物自然疗法更能带来协调的健康身心关系。而作为一种人类原始的无意识的自我医疗活动，推拿本就是一种包含心理治疗因素的中医外治疗法，在诸多身心疾病中发挥着恰当适宜的作用，有着疗“形伤”之疾而愈“神乱”之病的独特优势，尤其对形病引发神病的复合性身心疾病颇有显效。传统的推拿疗法以传统脏腑经络理论为应用指导，发挥内外共治，身心同调之效。近年来，诸多学者开始尝试在现代神经生物学和医学心理学等交叉学科背景下对推拿疗法的心理治疗作用进行多角度，微观化和具体化的阐明，使得这一古老的东方之术在复杂的身心疾病方面既具临床实用性，又具理论创新性，从而为临床施治提供了广阔思路。