腰椎间盘突出症从筋骨论治初探

李景虎，吕立江，吕智桢，杨超，陈家正

（1．浙江中医药大学附属第三医院，浙江 杭州 310005；2．浙江中医药大学第三临床医学院，浙江 杭州 310053）

腰椎间盘突出症是临床上的常见病、多发病，属于中医学“腰痛”“痹证”等范畴。临床诊治该病多从其“痛”“瘀”的特点出发，从气滞血瘀、肝肾亏虚、风寒湿痹阻经络等角度进行治疗，但并不能完全满足临床诊治此病的需要。筋骨理论是中医诊疗骨伤疾病的重要理论，在慢性筋骨病的防治方面应用广泛。因此，本文从筋骨角度对腰椎间盘突出症的诊治进行了探讨，以期为临床诊治该病提供新的思路。

1 筋骨理论概述

有关筋骨理论的论述，最早见于《黄帝内经》。《灵枢·经脉》曰：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，即骨为身体的主干、筋可束骨。《素问·五脏生成》曰：“诸筋者，皆属于节。”人体之筋附着于骨上，对维持人体平衡至关重要。在脊柱系统中，“骨”指椎骨，支撑身体并保护脏器；“筋”包括相关肌肉、肌腱、韧带、椎间盘及髓核，其连属关节，络缀形体，主司关节运动。

筋骨不仅在生理上相互依存，而且在病理上互相影响。骨病必及筋，筋损则束骨无力，亦影响骨之功能。筋伤会引起关节失稳、失养、活动异常等，久之则出现劳损性病变；骨伤则筋无所张、失用，进而出现“筋弛”“筋伤”。肝主筋、肾主骨，肝肾生理功能失调会引起筋骨失衡；反之，筋骨失衡又会内动肝肾，造成肝所主之筋和肾所主之骨皆失养，出现筋骨同病。

2 筋骨病变与腰椎间盘突出症发病的关系

房敏教授提出的脊柱病变“筋骨失衡，以筋为先”的观点认为，“筋”的病变是腰椎间盘突出症发病的始动因素，且贯穿该病发展、转归的始终；“筋出槽”可影响“筋骨平衡”“骨正筋柔”的生理状态，进一步可发展为“骨错缝”。筋的生理功能或空间位置发生改变会对骨产生影响，即“筋滞”能够导致“骨错”；骨在人体中主要起支撑作用，又是筋的附着点，因此“骨错”也能导致“筋滞”。一旦附着于脊柱关节的肌腱、韧带、筋膜等组织发生病变，会使脊柱力学结构发生变化，引起脊柱力学传导紊乱，使整个脊柱的力学平衡以及内源性稳定与外源性稳定的平衡被打破，最终导致腰椎间盘突出症等脊柱退行性疾病的发生。

椎间盘退变是脊柱退变，乃至腰椎间盘突出症发生的重要内在因素，而髓核突出则是腰椎间盘突出症发生的关键环节。髓核突出会引起椎管内外组织的炎症反应，会使棘突、横突以及关节突关节周围的软组织相对位置发生改变，导致脊柱力学失衡，表现出“筋出槽”的病理状态。随着髓核进一步突出，椎管内组织间的力学平衡也被破坏，导致脊柱内源性稳定发生改变，这将进一步影响脊柱外源性稳定，引起椎体旋转、棘突偏歪和关节突关节错缝等病理改变，而这些则属于“骨错缝”的范畴。黄帆等认为，基于“筋骨并重”理论构建腰椎间盘退变复合因素模型，能够综合考虑造成腰椎间盘退变的内外部因素。目前，基于筋骨理论构建的各种腰椎椎间盘退变动物模型，可以很好地模拟损伤、劳损和腰椎失稳等原因引起的腰椎间盘退变。由此可见，椎间盘退变使脊柱静力和动力系统发生变化，引起筋骨失衡，最终导致腰椎间盘突出症等脊柱退行性疾病的发生。

腰椎间盘突出症的外在始动因素较多。我们基于临床观察发现，在腰椎间盘突出症的众多外在始动因素中，腰部肌群与腰椎间盘突出症的发生关系密切。这也与房敏教授关于脊柱疾病“筋骨失衡，以筋为先”的观点一致。腰部肌群主要包括腰大肌、竖脊肌、腰方肌及多裂肌等。在生理上，腰部肌群为腰椎活动提供动力；在病理上，腰部肌群不仅影响脊柱的功能活动，还会进一步加剧关节突关节、韧带、肌腱及椎间盘的生物力学改变。黄雯雯基于临床研究发现，腰椎间盘突出症患者病变部位神经根受到刺激释放致痛物质，导致神经、肌肉营养失调，使得腰部肌群肌力失衡，而应用针灸结合核心肌群肌力训练，可达到恢复腰部肌群肌力平衡的目的。邓剑平的研究发现，腰部肌群高肌张力状态时，肌肉的形态发生改变，弹性、可塑性明显下降，进而影响腰部功能状态，导致脊柱外源性稳定失衡。由此可见，腰部肌群是维持腰部“筋骨平衡”的关键，也是腰椎间盘突出症从“筋”论治的重要靶点。

3 从筋骨论治腰椎间盘突出症

基于临床观察及相关循证医学证据，我们发现以往对于腰椎间盘突出症的治疗多从气滞血瘀、肝肾亏虚、风寒湿痹阻经络等角度出发，忽视了筋骨病变在腰椎间盘突出症发生、发展及转归中的重要作用。我们认为，对于脊柱疾病尤其是腰椎间盘突出症的诊治，应重视筋骨的变化，将“筋骨并重”“筋骨并治，以筋为先”理念贯穿于整个诊疗过程。对于腰椎间盘突出症而言，无论是针刺、艾灸、针刀、手法等针对“筋”的治疗，还是关节调整、牵引等针对“骨”的治疗，都是在纠正肌腱、韧带、关节等的失衡，使其恢复正常解剖位置。冯天有教授认为，应将修复软组织损伤和纠正关节错缝作为腰椎间盘突出症治疗的重点。吴山教授认为，筋骨失衡主要表现为“筋和骨错缝”“筋和筋错缝”“骨和骨错缝”3种形式。范志勇等发现，在治疗急性腰椎间盘突出症时，从筋骨理论出发运用提拉旋转斜扳法，改善肌肉痉挛和骨错缝，可迅速恢复筋骨失衡状态。范华雨等根据“筋滞骨错”理论解释了腰椎间盘突出症的发病机制，认为依据其中的“筋滞骨错，以筋为先”“以衡为用”的原则治疗腰椎间盘突出症可以取得理想的治疗效果。张冲基于筋骨理论探讨了腰椎间盘突出症与腰椎骨盆稳定性的关系，认为腰椎、骨盆矢状面的平衡对腰椎间盘突出症的治疗、预防及康复具有重要的指导意义。

4 小 结

筋骨理论是中医骨伤科学的重要理论，亦是中医学理论体系中的瑰宝。基于对筋骨理论的认识，结合我们及既往研究者的诊疗经验，我们认为腰椎间盘突出症发病的病理实质是椎间盘退变，筋与骨的力学平衡被打破，进而出现“筋出槽，骨错缝”的病理状态。对于腰椎间盘突出症的诊治，应重视筋骨的变化，将“筋骨失衡，以筋为先”“筋骨并重”“筋骨并治，以筋为先”等理念贯穿于整个诊疗过程。充分认识和重视筋骨理论在腰椎间盘突出症发生、发展及治疗中的作用，将为腰椎间盘突出症的预防、治疗和康复提供新的思路。