阑尾低级别黏液性肿瘤误诊为卵巢肿瘤13例患者的临床资料分析

钟阿红，陈羽青，蒋鹏程，陈继明

卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一，其致死率居女性恶性肿瘤第二位，是严重威胁女性生命健康的生殖系统肿瘤。因此，卵巢肿瘤一经发现，应及时行手术治疗。但是，卵巢癌患者往往在早期并无特异的临床表现，约75%的患者确诊时已处于晚期。晚期患者多有腹痛或腹胀等消化道症状，但这不具有特异性，诊断需除外非妇科来源盆腹腔肿瘤。本研究回顾性分析2010年1月至2019年12月南京医科大学附属常州第二人民医院收治的13例女性阑尾低级别黏液性肿瘤误诊为卵巢肿瘤患者的临床资料，以期提高临床医师对女性阑尾低级别黏液性肿瘤的认识，减少漏诊、误诊。现报道如下。

1 资料与方法

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一般资料 选择2010年1月至2019年12月南京医科大学附属常州第二人民医院收治的13例阑尾低级别黏液性肿瘤误诊为卵巢肿瘤女性患者的临床资料，年龄27～79岁。年龄>50岁的绝经妇女10例。1例未婚未育，12例已婚已育。其中合并高血压病4例，合并糖尿病2例，有乳腺癌病史1例，有结肠癌病史1例。患者均签署知情同意书，研究获医院伦理委员会批准(批号：[2020]KY158-01)。

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纳入与排除标准 纳入标准：(1)均在我院接受治疗，相关病历资料完整；(2)术前均误诊为卵巢肿瘤；(3)均经手术治疗，术后病理检查明确肿瘤性质。排除标准：(1)伴有精神疾病，不能配合完成检查者；(2)合并盆腔炎性疾病、慢性输卵管炎等疾病；(3)合并心、肝、肾功能严重异常者，不能手术治疗而行保守性或姑息性治疗者；(4)有超声或者CT检查禁忌证，或对检测所用试剂过敏者。

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检查方法

1.3.1 肿瘤指标学检测 术前抽取患者静脉血5 ml，3 500 r/min离心5 min，取血清进行检测。采用Cobas e602全自动电化学发光免疫分析仪(德国罗氏公司)及其配套试剂盒进行癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、癌抗原125(cancer antigen 125，CA125)和癌抗原199(cancer antigen 199，CA199)检测。所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。正常参考值范围：CEA≤5 ng/ml，AFP≤7 ng/ml，CA125≤35 U/ml，CA199≤30 U/ml。

1.3.2 超声检查 应用PHILIPS Affiniti 70以及PHILIPS IU22彩色多普勒超声诊断仪进行检查，采取经腹壁和经阴道两种检查方式。腹部探头频率2.0～5.0 MHz，阴道探头频率5.0～9.0 MHz。检查方式的选择根据患者具体情况决定。在进行腹部检查前需要使膀胱充盈，而在进行阴道检查则要排空膀胱。发现病灶后进行测量，记录其大小、位置、形态、回声特点及血流分布情况等超声特征。

1.3.3 CT检查 应用Siemens Somatom Force 192排CT机进行检查，扫描参数：层厚5.0 mm，螺距0.8。扫描部位：全腹部。采用标准软组织重建算法，平扫后使用高压注射器通过肘静脉注射碘海醇(320 mg/ml)进行增强扫描，注射流率1.5 ml/s，剂量1.5 ml/kg。分别在注射对比剂后30 s和60 s启动动脉期和静脉期扫描。

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治疗方法 13例患者均行手术治疗，其中行腹腔镜探查术7例，剖腹探查术6例；急诊手术4例，择期手术9例。2例术中请外科会诊协助诊断。

2 结果

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临床表现及检查结果 13例患者从发病到就诊时间长短不一，临床表现各异，以腹痛为首发症状8例，以检查时发现腹部包块为首发症状4例。8例患者术前行超声检查，考虑肿块来源于阑尾3例，卵巢3例，其他部位2例。10例患者术前行CT检查，考虑肿块来源于阑尾4例，卵巢5例，其他部位1例。13例患者术前均行CEA、AFP、CA125和CA199肿瘤标志物检测，结果CEA升高4例，CA125升高3例，CA199升高2例，无患者AFP升高。见表1。

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术后病理检查及随访结果 13例患者术后病理结果均证实为阑尾低级别黏液性肿瘤。随访至2020年2月，2例死亡，1例(为合并结肠癌患者)目前正在接受化疗，其余10例情况良好。见表1。

表1 13例患者临床资料

病 例年龄生育史绝经情况首发症状影像学检查肿瘤标志物检测结果术式(主要切除器官)其他情况结局127岁孕0产0否腹痛16hB超未见异常CEA、CA125、CA199、AFP均正常急诊腹腔镜手术(阑尾)无良好234岁孕1产1否腹部包块1月余B超、CT均提示卵巢肿瘤可能CEA、CA125、CA199、AFP均正常择期腹腔镜手术(阑尾)无良好338岁孕2产2否腹痛3月余CT提示卵巢肿瘤可能CEA、CA125、CA199、AFP均正常择期腹腔镜手术(阑尾)无良好461岁孕2产1是肛门、胀痛6月余CT提示阑尾肿瘤可能CEA、CA125、CA199、AFP均正常择期经腹手术(阑尾)无良好564岁孕3产3是腹痛1周B超提示阑尾肿瘤可能CEA、CA125、CA199、AFP均正常急诊经腹手术(阑尾)无良好665岁孕2产2是腹痛3dB超、CT提示阑尾肿瘤可能CEA、CA125、CA199、AFP均正常择期腹腔镜手术(阑尾)合并结肠癌化疗中767岁孕3产3是腹痛半月CT提示阑尾肿瘤可能CEA8.27ng/ml,余均正常择期腹腔镜手术(阑尾+全胃)合并胃癌、高血压病、糖尿病死亡868岁孕2产1是腹痛19hB超提示阑尾肿瘤可能未查急诊经腹手术(阑尾)无良好970岁孕3产3是腹痛7月余CT提示阑尾肿瘤可能CA199112.40U/ml,余均正常择期腹腔镜手术(阑尾+胆囊)合并乳腺癌、高血压、糖尿病良好1072岁孕3产3是尿频尿急1年余,腹部包块14dB超、CT均提示卵巢肿瘤可能CEA7.41ng/ml、CA12549.92U/ml,CA199、AFP正常择期剖腹探查术(全子宫+卵巢+输卵管+阑尾)合并高血压,术中会诊良好1174岁孕2产2是腹痛1dCT未见异常CA12535.37U/ml、CA19970.75U/ml,CEA、AFP正常急诊经腹手术(阑尾)无死亡1278岁孕2产2是腹部包块1年CT提示卵巢肿瘤可能;B超提示胆囊炎可能CEA20.12ng/ml,余均正常择期腹腔镜手术(阑尾+胆囊)无良好1379岁孕3产2是腹部包块1月B超、CT均提示卵巢肿瘤可能CEA35.29ng/ml、CA12541.43U/ml,CA199、AFP正常择期剖腹探查术(全子宫+卵巢+输卵管+阑尾)合并高血压病,术中会诊良好

3 讨论

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卵巢肿瘤是常见的女性生殖系统肿瘤，可发生于任何年龄。其组织学类型繁多，有良性肿瘤与恶性肿瘤之分。卵巢恶性肿瘤是女性生殖器官常见的三大恶性肿瘤之一，其预后与分期、分级、病例类型以及年龄等因素有关。由于卵巢位于盆腔深部，早期病变不易发现，而对于晚期患者也缺乏有效的治疗方式，因此，卵巢恶性肿瘤患者的病死率居女性恶性肿瘤第二位。随着对卵巢肿瘤研究的深入，学者们发现可以借助相关检查和检验手段提高卵巢肿瘤的检出率。而卵巢肿瘤一经发现，则应行手术治疗。恶性卵巢肿瘤一般采用经腹手术，虽然随着医疗器械和外科技术的发展，以腹腔镜为代表的微创手术在临床上的应用有了很大进步，但实际手术方式仍应根据患者的具体情况进行选择。

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阑尾黏液性肿瘤是罕见的肿瘤，占所有癌症的比例不足1%，多数患者为女性。在阑尾切除术标本中，阑尾肿瘤约占1%，阑尾黏液性肿瘤占0.2%～0.4%。目前，阑尾黏液性肿瘤并无统一的分类标准以及命名方案，根据世界卫生组织(World Health Organization,WHO)2010版消化系统肿瘤分类标准，阑尾黏液性肿瘤可分为低级别黏液性肿瘤、黏液腺癌以及有/无伴发腹膜假黏液瘤。其中阑尾低级别黏液性肿瘤最常见，其发病缓慢，症状隐匿，临床表现缺乏特异性，大多数病变仅局限于阑尾壁内，侵袭力低，但也有部分肿瘤能穿透阑尾壁，扩散至腹腔，具有恶性肿瘤的特点，因此具备一定的恶性潜能。因阑尾黏液性肿瘤患者多无明显临床症状，15%～20%的阑尾低级别黏液性肿瘤为手术时偶然发现。更有文献报道，约40%女性阑尾黏液性肿瘤患者术前被误诊为右卵巢肿物而行妇科手术。

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卵巢恶性肿瘤临床表现不典型，早期患者常无症状，晚期主要表现为腹胀、腹部肿块、腹腔积液等消化道症状，部分患者可有消瘦、贫血等恶病质表现。而阑尾黏液性肿瘤起病隐匿，病程缓慢，早期也可无任何症状。当肿瘤发生破裂、坏死、感染时可表现为右下腹疼痛的急腹症表现。当肿瘤的黏液穿透阑尾浆膜层，可引起腹膜假黏液瘤形成及盆腹腔内转移，或形成大量黏液性腹水，此时可表现为腹痛、腹胀、腹部肿块、腹腔积液等，与晚期卵巢恶性肿瘤症状相似。

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目前，国内外对阑尾黏液性肿瘤的相关报道多为个案报道。分析误诊原因：(1)阑尾黏液性肿瘤发病率低，临床少见，临床医师对该疾病认识不足，相关诊疗经验缺乏，导致误诊、漏诊。(2)该病临床表现不典型，多数患者以腹痛、腹部包块为首发症状，这些并发症状掩盖了原发病，使诊断更加困难。(3)部分患者以转移性右下腹痛等急腹症来院就诊，术前检查不充分，有时未行B超、CT等相关检查，术前评估不够充分。(4)虽然有文献报道CEA、AFP、CA125、CA199等肿瘤标志物升高可提示阑尾黏液性肿瘤，甚至可用于该病的随访，但也有文献报道这些指标并无参考意义。术前的超声、CT、MRI、胃镜、肠镜均可能未提示恶性病变，甚至腹腔镜探查都无法确诊，缺乏特异性的诊断方法，主要依靠术后病理检查才能最终确诊。

综上所述，阑尾低级别黏液性肿瘤发病率低，临床表现不典型，易与卵巢肿瘤混淆，需要临床医师加强医学专业知识储备，治疗患者前完善相关检查和检测，尤其应重视B超、CT等影像学检查以及肿瘤标志物的检测，必要时及时进行手术探查，可于术前、术中请相关科室会诊，术中行快速冰冻病理切片检查，有利于早期诊断及治疗，是避免误诊的重要措施。对于卵巢肿瘤患者的治疗方式，应在患者知情同意的基础上，选择最佳的治疗方案，严格掌握手术适应证，进行详细的术前评估，严格遵守肿瘤治疗原则，强化无瘤观念，切实做好无瘤技术，必要时辅以化疗、放疗、免疫治疗及靶向治疗等手段，使患者最大获益。