重症颅脑损伤患者并发肺部感染的危险因素

樊亚琴 丁燕 蒋爱华

泰兴市人民医院神经外科 225400

颅脑损伤主要包括颅内血肿、颅底骨折、脑干损伤等，该疾病作为临床常见危重症，患者以老年人群为主，由于多数患者存在长期卧床甚至昏迷等情况，导致呼吸道内分泌物无法及时排出体外，进而导致呼吸道内菌群向肺部移动，引起肺部感染，同时，由于颅脑损伤患者在治疗过程多采用气管切开、气管插管及呼吸机干预等侵入性治疗，影响呼吸道屏蔽功能，进一步增加了肺部感染率。研究发现，重症颅脑损伤患者并发肺部感染率可达到34%以上，部分地区可达到67%，且宋凌霞等指出，肺部感染可诱发患者出现多器官功能障碍，严重影响患者健康水平及生命安全，因此，在治疗期间对患者采取相应防护措施具有重要意义。为探究重症颅脑损伤患者并发肺部感染的危险因素，进而提出具有针对性的防护措施，本次研究选取2016年6月至2020年1月在该院进行重症颅脑损伤治疗的393例患者作为研究对象。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月至2020年1月在泰兴市人民医院进行重症颅脑损伤治疗的393例患者。纳入标准：①患者因外伤等因素入院，且符合重症颅脑损伤相关诊断，②患者或家属对本次研究知情，并自愿参与。排除标准：①患者入院治疗时间<3 d，②患者在本次研究前已伴有肺部感染。男215例，女178例；年龄59～83岁，平均(68.49±4.61)岁；入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分3～8分；致伤原因：坠落伤79例，交通事故228例，打击伤37例，其他49例。

1.2 研究方法

1.2.1

肺部感染诊断标准 根据《医院感染诊断标准》，患者伴有4项及以上症状即可确诊为肺部感染：①患者伴有咳嗽、浓痰、痰多、呼吸加快等症状，②患者体温≥38℃，③患者外周血白细胞计数≥10×10/L，④患者肺部听诊可闻及干湿啰音，⑤患者肺部影像学检查可见片状阴影，⑥痰培养显示致病菌呈阳性，⑦患者经气管切开或插管后，出现肺不张、肺水肿、休克、创面侵袭性感染或化脓性血栓性静脉炎等症状。

1.2.2

调查方法 根据患者在治疗期间是否并发肺部感染，将患者分为感染组及未感染组，采用该院自制的重症颅脑损伤患者情况调查表，对患者进行调查，调查内容包括①基础资料，包括年龄、性别、基础疾病、营养水平等，②治疗情况，包括住院时间、GCS评分、是否伴有意识障碍、是否行气管切开及机械通气治疗、抗生素联用情况、激素治疗情况等。比较两组患者相应指标，并对存在统计学意义的指标行回归分析，以探究关联性。

1.2.3

病原菌检查 使用痰液收集器收集肺炎感染患者深部痰液进行病原菌培养，每例患者进行3次痰培养，以提高病原菌检查的准确性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量数据采用表示，采用

t

检验，计数数据采用〔

n

(%)〕表示，采用

χ

检验，采用Logistic回归分析法进行相关性分析，

P

<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 重症颅脑损伤并发肺部感染情况及致病菌分析

本次研究中，共有146例患者并发肺部感染，发生率为37.15%，共检出156株致病菌，其中革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌所占比例分别为67.95%、25.00%及7.05%，致病菌具体检出情况见表1。

表1 并发肺部感染致病菌检查情况()

病原菌分类株数构成比(%)革兰阴性菌10667.95肺炎克雷伯杆菌3522.44铜绿体单胞菌2817.95鲍氏不动杆菌2012.82其他2314.74革兰阳性菌3925.00金黄色葡萄球菌1811.54肺炎链球菌95.77其他127.69真菌117.05总计156100.00

2.2 重症颅脑损伤并发肺部感染单因素分析

两组患者在年龄、合并基础疾病、伴有营养不良、住院时间、GCS评分、白蛋白水平、伴有意识障碍、气管切开及机械通气治疗、抗生素联用等方面比较差异有统计学意义(

P

<0.05)，见表2。

表2 重症颅脑损伤并发肺部感染单因素分析〔(%)〕

组别例数性别男女年龄<60岁≥60岁基础疾病有无营养不良有无感染组14682(56.16)64(43.84)49(33.56)97(66.44)113(77.40)33(22.60)85(58.22)61(41.78)未感染组247133(53.85)114(46.15)145(58.70)102(41.30)156(63.16)91(36.84)76(30.77)171(69.23)χ2值1.2955.3317.6157.271P值0.8920.0130.0450.001组别例数住院时间<10 d≥10 d入院GCS评分<5分≥5分意识障碍有无气管切开有无感染组14625(17.12)121(82.88)83(56.85)63(43.15)113(77.40)33(22.60)102(69.86)44(30.14)未感染组247148(59.92)99(40.08)107(43.32)140(56.68)161(65.18)86(34.82)64(25.91)183(74.09)χ2值16.4238.9136.86120.073P值0.0090.0010.0100.014组别例数机械通气有无抗生素联用是否激素治疗是否感染组146115(78.77)31(21.23)76(52.05)70(47.95)75(51.37)71(48.63)未感染组24776(30.77)171(69.23)54(21.86)193(78.14)129(52.23)118(47.77)χ2值21.06716.6671.219P值0.0070.0030.389

2.3 重症颅脑损伤并发肺部感染多因素分析

以重症颅脑损伤患者并发肺部感染为因变量，以相关危险因素作为自变量开展Logistic回归分析，患者年龄、伴有营养不良、住院时间较长、GCS评分、伴有意识障碍、行气管切开及机械通气治疗、抗生素联用等均为相关危险因素(

P

<0.05)，见表3。

表3 重症颅脑损伤并发肺部感染多因素分析

因素βS.E.Waldχ2值P值OR95%CI年龄1.0230.2127.6940.0132.1551.346～5.549基础疾病0.1020.0341.9490.0451.2520.949～1.652营养不良0.8710.4234.2880.0012.3911.045～5.453住院时间0.4130.3248.8470.0092.0241.162～2.959GCS评分-1.2040.4299.8010.0013.6231.971～7.219意识障碍0.5310.2916.9650.0101.9651.213～2.790气管切开0.4860.2987.2350.0142.1410.082～2.985机械通气1.1170.3386.8170.0073.1731.745～5.976抗生素联用0.4640.4915.2160.0032.2811.861～5.182

3 讨论

肺部感染作为重症颅脑损伤患者常见并发症，主要因患者呼吸道分泌物无法及时排出体外，进而导致细菌侵袭肺部。肺部感染对患者影响严重，轻者可导致患者治疗时间及治疗费用增加，重者可诱发患者出现多功能障碍，甚至导致患者死亡。本次研究结果显示，重症颅脑损伤患者并发肺部感染率仍较高，且以格兰阴性菌为主。

本次研究显示，患者年龄、伴有营养不良、住院时间较长、GCS评分、白蛋白降低、伴有意识障碍、行气管切开及机械通气治疗、抗生素联用等均为相关危险因素，其原因包括①年龄及营养不良，随着患者年龄的增加，机体免疫功能及恢复能力逐渐降低，因此对病菌的抵抗能力较差，增加了感染率，同时，因老年患者治疗后恢复时间较长，因此更进一步增加了暴露时间；②GCS评分及意识障碍，GCS评分作为重症颅脑损伤的主要观察指标，能够准确反映患者昏迷程度，评分越高，表明患者昏迷程度越重，而昏迷作为导致患者发生肺部感染的重要因素，随着昏迷时间的延长，患者呼吸道内病菌侵袭肺部组织率显著增加，进而提高了肺部感染发生率；③气管切开及机械通气，本次研究表明，进行气管切开及机械通气治疗的患者，发生肺部感染率显著升高，主要原因：气管切开使患者呼吸道黏膜直接暴露在空气中，导致其正常的屏障作用受到严重破坏，进而无法抵抗外界病菌，为胃肠道及呼吸道病菌在口腔中定植提供了基础条件，促进了肺部感染，同时，机械通气治疗导致呼吸道黏膜上皮受到破坏，纤毛运动功能受到严重损伤，进一步降低了呼吸道防御系统对病菌的抵抗作用，促使肺部感染的发生。张家留等指出，患者气管切开及机械通气时间每增加1 d，发生肺部感染率即提高1%～3%；④抗生素联用，抗生素作为治疗肺部感染的主要方式，但随着抗生素使用时间及种类的增加，患者极易出现耐药菌感染，使感染率进一步提高。严洁萍等指出，患者在使用3种及以上抗菌药物联合治疗后，极易出现二重性感染，使院内获得性肺炎感染率显著增加；⑤治疗时间，随着治疗时间的延长，患者并发肺部感染率显著提高，主要因素包括住院时间较长的患者普遍病情更为严重，且随着治疗时间的延长，多数患者营养水平及免疫功能持续性降低，同时，随着气管切开及机械通气等治疗持续时间的延长，患者呼吸道对外界病菌的抵抗能力逐渐消失，另外，对治疗时间较长的患者，抗生素等药物的联合使用率也逐渐升高，进而促进了肺部感染的发生。

针对以上危险因素，特制定相关护理措施，包括：①营养支持，治疗后对患者白蛋白、体重指数等指标进行监测，评估患者营养水平，并通过早期给予患者肠内营养素等方式，提高患者营养水平及机体免疫力，对意识清醒的患者，给予其高能量且易消化的流食或半流食；对昏迷患者，通过鼻饲法给予患者食物，同时，对鼻饲患者应强化护理干预，避免发生误吸等情况，营养支持护理应在患者受伤后72 h内开展，以满足患者营养需求；②呼吸道干预，由于患者发生肺部感染的主要因素为呼吸道内细菌的侵袭，因此，及时清理患者口咽部及呼吸道分泌物对降低肺部感染的发生具有重要意义。在治疗过程中，医护人员应密切观察患者病情，待病情平稳后，可协助患者保持半卧位，以提高肺部通气及换气功能，促使呼吸道内痰液的排出，根据患者具体情况采取人工气道湿化及吸痰处理，同时，在进行气管插管治疗前，应对患者口腔进行彻底清洁，以减少患者口腔内细菌数量；③气管插管干预，使用无菌生理盐水浸泡过的医用纱布覆盖气管套管，以避免外界病原菌侵入，另外，应通过加强术后巡查工作，保证患者气管切开处皮肤干燥、清洁，并按时对内套管进行消毒及更换；④环境干预，调整治疗环境温度及适度，并按时通风，对年龄较大或免疫功能严重障碍的患者实施保护性隔离措施，并尽可能将患者安排至单独病房，避免交叉感染的发生；⑤术前合理使用抗生素，王妮娜等研究发现，对危重颅脑损伤患者术前使用抗生素进行预防治疗，能够有效降低术后感染率，因此在术前应根据患者病情，合理使用抗生素，同时，对已出现肺部感染症状的患者，应通过对患者痰液进行病原菌培养，并根据病原菌检查结果选择相对应的抗生素，另外，在治疗过程中，应避免进行过长时间或过度抗生素治疗，以避免耐药菌的出现。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突