新形势下公立医院内控存在的问题和建议

李 铮 临汾市妇幼保健院

引言

在社会经济快速发展的过程中，人们对医疗健康保障需求不断增长，希望医疗行业能够减费降价让人们获得更好的公共医疗保障。然而，从实际情况看，看病难、看病贵的问题一直未得到有效解决，社会上对此反响很大，人们对新医改寄予极高期望。在这种形势下，对公立医院来说，面临着巨大压力，公立医院既要担当起社会公益服务之责，又要保障自身运营与发展，这对公立医院是一个极大挑战。随着新医改持续推进，对公立医院运营与发展提出了更高要求，公立医院如何适应新形势、如何满足社会期盼，这是社会各界极为关注的话题。为此，公立医院应当从内控建设入手，明确战略目标，健全内部机制，保障公立医院各项业务有序运转，在社会经济发展中提供更好的服务。

一、相关理论概述

(一)内部控制的概念

内部控制是指组织为了提高经营效率、获取和使用各种资源，达到既定管理目标，在组织内部实施的各种制约和调节的组织、计划、程序和方法等的总称。

(二)公立医院内部控制的主要内容

从财务会计层面看，公立医院的内部控制内容有：收支管理、预算管理、资产管理、票据管理以及债权债务管理等内容。从公立医院运营活动看，医院内部控制的重点在收入支出及资产等控制。与收入相关的业务活动是医院经营创收的来源，涉及如下收入收费项目，如门诊挂号费、住院费、化验费、手术费、药品费等；在支出方面，包括因业务发生而支付的费用，如材料、药品采购费、手术费中的各种耗材等，以及一般性财务支出，人员经费等。为了加强收支内部控制，公立医院往往通过建立系列制度进行规范，如通过收入目录、收入价格，对收入项目及收入来源进行控制，防止内部发生乱收费问题；通过预算编制方式对各科室、各业务项目支出费用进行预算控制，实现支出管控目标。在资产管理方面，主要是固定资产的采购、运营、维护、报废等系列活动，对固定资产进行控制。

(三)公立医院内部控制的目的

公立医院内部控制的目的主要有如下几点：一是提高公立医院内部运营效率。建立内部控制制度要与公立业务运行特点相结合，目的是提高公立医院内部运营效率，提高公立医院竞争力；二是实现公立医院的战略发展目标。内部控制要以公立医院战略目标为依据，围绕战略目标实现进行，目的是推进公立医院更好地满足社会经济发展的需要，获得经济效益与社会效益双丰收。三是完成降本增效目标。建立内部控制制度就是要规范公立医院内部运行行为，既要帮助公立医院实现长期战略，又要兼顾公立医院短期利益的需要，要控制运营成本，提出服务质量，实现资产保值增值，保障公立医院各项业务有序运转，确保短期经济利益目标完成，进而推动公立医院战略目标实现。

二、新形势下公立医院内部控制中面临的主要问题

通过实践探索，公立医院构建了系列内部控制制度，这在维护公立医院发展中发挥了重要作用，医院内部结合自身需要不断加大内部控制力度，取得了较好效果。然而，由于市场发展环境日趋复杂，公立医院面临的内外部环境不断发生变化，需要公立医院紧跟形势，对内部控制不断调整。从目前情况看，部分公立医院在内部控制中还面临不少问题，不利于公立医院稳定发展。因此，必须加以优化、改善。

(一)对内部控制建设不够重视，内部控制理念缺乏

内部控制建设与单位领导人的支持是分不开的，领导人的行为往往对内部控制产生较大影响。据调查，公立医院的院长大多是业务出身，在业务上较为精通，缺乏内部控制理念，对内部控制建设重视不够。此外，部分公立医院思想观念上较为保守，在内部控制上不愿意变革、创新，只是遵行原有的制度与管理模式，没有结合新环境的不断变化进行管理创新，内控理念落后，运行模式存在局限，从而导致公立医院运营效率不高，不利于公立医院良性发展。

(二)内部控制体系不完善，内控目标不明确

由于公立医院业务性质与运营特点有其独特性，在内部控制建立上有着自身特点，所以必须结合公立医院业务运营的实际情况，确立内部控制目标，对内部控制体系进行全方位设计，使内部控制不断完善，才能取得较好效果。然而，在实际运行中，部分公立医院在内部控制上的目标不明确，内控体系不健全，内部控制中存在诸多问题。如有部分公立医院在内控制度建设上不顾实际，制度建设流于形式，照搬套用别的医院相关制度，制度上了墙、归了档，目的不是为了实用，而是为了应付各类检查。同时，制度建设没有同步更新，内控中漏洞较多，没有结合环境变化进一步完善，从而导致制度实施中面临不少问题。同时，对于重点业务没有明确内控重点，对于财务工作，缺乏清晰的内控目标，从而导致内控实施缺少制度保证。

(三)财务预算体系不健全，预算管控力弱

财务工作是公立医院内部管控的重点内容之一。在公立医院财务管理实践中，预算管理模式没有全面运用，部分项目存在超收费、重复收费问题，部分科室耗材支出居高不下，病患者的住院收费高涨，与此同时，对应的医疗支出费用也出现了大幅度上涨，公立医院营利能力出现了大幅下滑。究其原则，公立医院在财务预算上存在问题，财务预算体系不健全，预算管控力弱，预算管理难以达到预期效果。如在收入项目上虽然确定了相应的价格标准，但在项目选择上是否精练、是否必须，全凭医护人员做主，没有事先做好预算，设置相应的审核程度，由于医院收费的独特性、治疗项目的专业性强，人们对应当如何收费、收取哪些项目合适并不清楚，但是，收费项目多，收费金额高，事先无预算，未向患者讲明，容易引起患者不满。同时，科室某个项目耗材多少，是否必须，事先是否列入了预算，都不清楚，按照实领实销原则进行报账，资源浪费现象严重，造成业务支出居高不下，不利于公立医院效益提升。

(四)缺少良好的内控环境，内控执行乏力

从目前的情况看，公立医院在内部控制上相对规范，取得了一部分成效，然而，内部执行尚需进一步加强。在内部实践执行中，内控执行力不足的问题依然存在，在执行中不能高标准，严要求，执行环境过于宽松，容易导致内部环节出现漏洞，管理执行力不强，不利于内控绩效提升。主要表现在内控责任划分不明，支出管理内控不严，如医院水电支出较大，公共区域的水电资源浪费问题，由谁主管，由谁负责，没有落实到位。又如公共一般性耗材用量多少，没有定额，以领代支，没有使用记录，专用耗材有领用登记，没有使用说明等。支出中浪费严重，没有全面把控。

(五)监督体系不健全，缺少有效的内控监督机制

在内部控制体系中，内控监督是其中不可缺少的环节，它是内部控制得以有效执行的重要保证。然而，从公立医院内部控制运行状况看，内控监督机制缺失，监督职能作用没有有效发挥出来，监督体系存在很大问题。一方面，对业务运行没有实行全方位监督，对业务收费没有进行综合评价；另一方面，对财务支出没有严加审查，没有按科室、按对应业务项目进行对比核算，评估支出是否合理。同时，对采购环节、资产利用环节也没有实行有效监督，监督工作浮于表面，走流程而未深入到核心层面中去，从而导致运营风险较高。

三、新形势下公立医院优化内部控制的对策分析

内部控制不完善对公立医院运行带来极大影响，对公立医院综合效益提升也极为不利，为此，公立医院应当结合本院现状，建立与新形势相契合的内部控制体系，为公立医院全面发展提供制度保障。具体可以从如下几个方面进行：

(一)加强学习宣传，树立内部控制理念

众所周知，内部控制对公立医院发展影响很大，公立医院应当认识到内部控制的重要性，以正确的内部控制理念为指导，对公立医院内设各科室、各部门进行严格要求，严格执行公立医院的内部控制管理规定。为此，公立医院应当做好学习宣传工作，院领导要亲自带头学习内控管理知识，熟悉内控管理方法，在医院带头执行内控制度，起到示范作用。同时，公立医院还要组织各科室负责人进行培训，让他们掌握相关内控知识，熟悉内控运行流程，提高内部执行力，从而推动内部控制工作有序实施。

(二)加强制度建设，构建完善的内部控制体系

公立医院不断完善内部控制体系，要以内控制度为支撑，为公立医院各项业务持续运行提供保障。为此，公立医院可以从如下几个方面入手：一是成立内控制度设计专班。要成立由院领导为组成，各部门负责人为成员的制度设计专班，院领导要亲自督导，把握制度设计全局，从医院发展战略，做好顶层设计。各部门结合业务工作特点，制定本部门的业务运行流程与内控方案，交专班审查。二是组织学习交流。要向先进医院学习，从先进医院取经，学习他们的先进管理模式，结合本院实际，制定本院的内部控制制度体系。三是做好制度评估。可以邀请专家为本院内控制度进行评价，征求各方意见，对内控制度进行优化、完善，形成一套完整的内部控制体系。

(三)加强财务预算管理，不断增强预算约束力

财务工作是公立医院管理的重点，也是公立医院各项业务有序运转的财力保障，加强财务内控管理是公立医院内部控制的重中之重。为此，公立医院要采用专业的控制制度与控制方法，确保内控目标实现。要加强财务预算管理，增强预算约束力，是保证公立医院内控实现的重要措施，公立医院可以从强化财务预算入手，制定财务预算目标，实施预算管控。一方面，要制定财务收支预算目标。收支预算面向各部门、各科室，按预算编制原则进行。公立医院设计编制口径与相关标准，对业务支出、项目支出实行量化管理，制定收支预算目标，各科室、各部门要说明预算编制理由、提供编制依据，交由医院统一审核。另一方面，要做好预算评审工作。可以组织专业人员或邀请专家对各部门、各科室编制的预算进行逐项评审，保证预算编制符合管理要求，有利于实现公立医院管控目标。

(四)优化内部控制环境，推进内部控制有序实施

公立医院作为社会公益服务单位，不以营利为目的，这是它与其他医院不同之处。因此，在内控管理上也应当体现出自身特点。一是要加强收入管控。收入来源要合法，收费项目要清楚，收费标准要严格执行。在收入管控中，要严格核对、认真确认，防止违规收费行为发生。二是要加强支出管控。要将支出责任细化到各部门、各科室，支出明细要强化到最末一级，对于公共区域的项目支出，也要落实到责任单位，如归口到行政部责任，从而强化内控责任机制，对超支部门实行责任追究。三是加强对大宗采购项目的管控。药品、医用耗材用量大，为此，公立医院要加强内部管控，成立集采专班，进行公开招标，按进度供应，降低采购成本。

(五)健全内控监督体系，对内控活动实施全方位监督

公立医院业务多，财务会计管理专业性强，要做好内部监控，必须对业务、财务实行全方位监督，这就需要公立医院充分发挥内审机构的职能作用，运用专业审计方法开展常态化审计，对业务、财务进行全面审计监督，促进公立医院内控管理质量提升。一方面，公立医院内审机构可以引入现代审计系统，与财务收费系统对接，对业务、财务进行跟踪审计，加强财务风险防范；内审机构还可与财务部协作，设立系列风险预警指标，建立财务风险预警系统，运用系统管理提高风险防控成效。另一方面，内审部门要发挥专业优势，确立内控风险点、内控关键点，通过专业分析，进行风险项目排查，对潜在因素进行审计监督，做好风险防控。此外，内审机构还要对内控制度及运行体系建设进行审计评估，进行模拟，确认风险点，提出改进建议，保证内控机制更实用，从而有利于规避风险，实现内控目标。

四、结语

内部控制建设是一项长期性、系统性工程。构建完善的内部控制度，加强内控执行力度，对于公立医院发展具有重要意义。公立医院应当结合内部管理现状，紧跟时代形势，对内部控制制度不断优化、完善，保证内部控制正常运行，为公立医院可持续发展提供保障，不断提高公立医院运行效率，确保实现公立医院改革发展目标。