医保支付模式下财务问题与对策探讨

王景帅 青岛市市立医院

近年来，随着《事业单位成本核算基本指引》的颁布及全面展开，医保支付方式不断改革升级，DRG、DIP付费试点进入实际付费阶段，医疗机构在迎来服务质效提升的同时，对绩效激励、资源优化配置、成本精细管理也提出了更高要求。

一、医疗机构财务管理现状

(一)预算体系薄弱，考评分离

一是预算体系薄弱，部分医院预算工作流于形式，仅作为规定动作进行，导致预算编制与实际业务脱节，财务部门作为编制预算主要部门，忽视全员参与，预算编制与业务科室实际情况出现偏差，从而导致预算无法有序执行。二是编制预算方法缺乏依据支撑，当前大多医院的采用基数增长法进行预算编制，这种方法是在上一会计年度数据的基础上，根据当年计划业务情况进行调整，操作简便，易于业务部门理解提报，但基数增长法无法有效对单位成本进行控制，对下一年医院运营、政策变化等因素缺乏量化考量，依靠主观判断编制出的预算无法准确反映当年实际业务情况，预算调整缺乏可靠依据。三是预算执行效率低下，考评分离。部分医院在预算编制中投入较大精力，但仅限于编制而疏于预算执行及相关绩效考评规则制定，预算无法对成本进行有效控制，相应奖惩机制无法落实，各级各层资源浪费严重，从而导致战略目标无法顺利实现。

(二)成本核算工作人员整体素质有待提高

当前医院成本核算大多全部由财务部门承担，受制于财务人员专业背景、自身业务能力以及医疗行业特殊性，各类成本分摊标准设定仅靠财务部门难以准确设置，各个科室由于业务差异也难以按照统一标准进行分摊计量，因此导致成本核算的准确性降低。在医院整体工作安排中，财务管理人员的专业水平长久受到忽视，部分工作人员并不具备充分的专业能力，甚至仅仅只是取得了相关证书而难以高效完成财务管理工作。对医院而言，会计、出纳等工作本就已经因科室众多而稍显复杂，新医改推行后，医院的财务管理工作还需要与其他医保部门进行对接，这更加大了医院财务管理工作的难度。医院对财务管理工作人员专业水平考核与培训也存在忽视，成本核算工作涉及到医院的财务预算与后续账款收支等诸多问题，负责成本核算的工作人员若自身综合素质不足，则难以适应当下不断改革的财务管理体系，也难以适应医保支付制度推行后彻底更新的成本核算工作。从医院的人力资源管理制度的角度来看，考评制度与培训制度的缺乏也是相关工作人员专业水平长期停滞不前的一大因素，而奖惩制度设置不合理又不利于工作人员积极性的提高，进一步加大了工作人员整体素质低的问题，进而导致财务管理工作效率低下。

二、DRG支付方式对医院财务管理的影响

(一)财务管理模式方面

随着DRG支付方式全面推广及基本医疗保险覆盖面不断提高，多元化医保支付方式改革不断推进，医院支付方式由按照所接受的医疗项目付费的后付制逐渐变为总额预算方式下的预付制。支付方式的转变不仅调整了医疗服务与费用的匹配方式，同时对医院财务管理体系建设提出了更高的要求。一方面收入结构发生变化。医保支付模式下，财政补偿资金及市场收入构成医院收入主要板块其中补偿资金仅补偿了资本性支出，其他经常性的成本则需要市场收入匹配。因此，收入结构的变化直接影响医院的收益。后付制的医保支付，促使医院通过不断提高医疗服务提供数量以及规模来实现收益增长，缺乏明确的战略目标和实现战略目标的内驱动力，忽视医疗资源的合理配置与有效使用。另一方面，改革后，药品耗材等项目收入逐渐被取消并转变成成本，医疗服务性收入取代药品、检验项目等收入成为了主要的效益来源，而医疗服务目前多为政府指导价格，随着医改的持续推进，政府指导价格的范围正在逐渐缩小，医疗费用增速因此而有一定程度的提高，影响医保资金的合理使用。因此医院在现阶段实现质效双升的主要方式是加强资源配置，做好精细化管理。

(二)财务风险方面

在医保支付模式下，医院需要应对更多的监管机构，同时在医保协议执行过程中不确定因素增加，面临的财务风险加大。一是医保支付方式下，医院营运资本结构发生变化，对应收账款回款管理提出更高要求，应收账款周转效率直接影响医院资金流质量。同时，在营运过程中，不合规操作将会直接导致医保拒付从而产生坏账。在DRG支付方式下，各类疾病组在不同医院的运行差异导致收费标准不同与统一的财政补偿标准可能导致医院成本提高，从而倒逼医院进行精细化管理，以对成本进行准确测算。因此，医保支付方式下，医院需进一步提高风险意识，强化风险控制，以此应对医改带来的各类风险。

(三)财务绩效方面

DRG支付对医院提供服务有着巨大的影响，起着重要的主导作用。而医院绩效核算主要以服务和经济为中心，以服务数量增长作为主要考核目标，在医疗这个特殊的行业中，在医疗保险后付费制度下，医疗服务提供者掌握更多信息，为获取更好的绩效，他们希望提供更多的医疗服务，由此可能导致过度医疗。DRG从事后支付转变为预付，医院的绩效核算方法也需要与之匹配，并与医疗保险的支付政策相兼容，否则，绩效激励增加收入和医疗保险不支付将成为医院的成本，因此，医院没有提高效率，医院没有效益，个人绩效难以保证。医院绩效激励制度设计中需要合理设置激励目标以及合理的激励手段，使得医疗服务提供者与医院、患者、医保目标功能相一致，获取最优效果。

三、医院财务管理应对策略

(一)加强信息化建设、完善基础数据

首先，需要强化基础成本数据归集核算，借助大数据、信息化系统细化归集核算模块。第一，需要加强HIS、成本核算、绩效、物流信息等系统的汇总、分析能力，努力提升每个系统的功能，让单个系统发挥最大价值。第二，对系统的数据进行对接、整合工作，通过建立标准系统对基础数据进行校准，统一核算口径。基础数据涵盖范围广泛，不能仅仅停留在人员考勤、科室部门、面积、病种这些层面，需要建立医院多维度综合数据库。诸如患者的年龄、性别、地区、医疗项目价格，内部价格，经济活动等基础数据，以便帮助医院做各种层面的分析，为精细化管理筑牢基础。针对管理精细化程度要求不同的DRG组需要提供不同的成本核算解决方案，建立精细化的成本管控体系等。其次，建立可视化监控平台，直观展现已发生业务，分析发生的原因，监控当前的变化，预测未来的发展，采取措施调整，执行结果反馈。以此来制定各部门岗位的管理制度细则及岗位职责延伸、拓展；优化、固化纵向业务流程；成本管理方法规则等。

(二)探究合理成本核算方法，提高绩效效率

随着医院管理者对成本核算的要求不断提升，做好DRG支付下成本核算，在构建医院成本核算体系的同时，也需要关注成本核算方法的合理性、操作性、准确性。对于间接费用的分摊，需要进一步根据医院实际情况找到合理的分摊方式。医疗行业可以尝试跨行业学习制造业等成熟的成本核算方式，找到其中的共通点加以运用。在精细度方面，医疗项目及DRGs成本核算可以与医疗价格关联，在作业成本法理念的基础上，找到符合定价规则的成本分摊方式。另外，优化成本管理工作方法，通过历史数据积累，建立管理目标，并将成本管控指标纳入绩效考核，再借助预算管理，将成本管理举措延伸到事中、事前等。最后，由成本核算向成本管理拓展，逐步形成“成本核算—成本分析—差异纠偏—绩效考核”的闭环管理；由被动响应到主动管理转变，发现差异及时向相关科室了解情况，给出管理优化建议；逐步加强对临床、医技科室经济管理的辅导职能，给科室灌输经济思维，提升成本管理能力。在DRG支付方式下，医院需根据自身情况进行绩效体系搭建，根据地区费率、不同科室的业务状况进行合理测算，细化奖惩标准，不能设置简单的统一标准。DRG支付方式下对医疗服务工作量及效率要予以关注，设置超额激励以提升工作积极性。DRG支付对病种诊疗提出了更高的规范化要求。绩效评价的具体数据可通过可视化监测平台对科室和病组监测得到，从而对医疗服务提供者进行合理评价。

(三)加强管理会计人才的培养

随着信息化社会的推进，财务人员需要与一线医护工作人员进行更多的沟通并且了解科室医疗业务各种情况，推进财会业务与医院诊疗业务及人、财、物等资源有效融合。医院需要加强管理会计人才的培养，培训财务人员不仅拥有扎实的财务知识，同时还要熟练掌握各种信息采集系统，并与临床医护人员进行沟通，了解深层次的业务。此外也需要医院更多科室的配合，通过医院内部培训，让更多的人懂得财务管理。医院应抓紧培养善于管理、熟悉医保法律政策、医院管理、临床路径、统计分析、信息工程以及DRG分组等综合型知识，能与临床、第三方服务商进行合作的管理人才。

(四)加深财务管理改革优化核算流程

医保支付模式使医院原本运行的财务管理模式在应用方面出现了不适应的问题，因此强化医院财务管理工作首先应当从制度改革的层面入手。医院本身的经营模式使其明显区别于一般的公司，在财务管理制度改革时需要与内控管理制度联动，医院的科室复杂，部门组成复杂，在医保支付模式之下更需要重视财务管理制度在不同部门中应用的适应性。同时也要充分提高财务管理制度的可操作性，在账款收纳与核对方面要及时与医保机构联系，定期进行账目核对，综合提高财务管理的时效性与准确性。财务管理部门的项目核算流程应当尽量精简化处理，删去冗杂的层级审核，仅保留最核心的部门体系划分，确保不同部门的医保支付账目能够及时得到核算处理，确保在规定时间范围内及时将医保账目资金核销完成。更加精简的核算流程也能够有助于财务管理部门及时掌握医院内的整体财务管理状况和资金运营情况，随着DRG支付模式的推行，医院的资金流动状况也发生了改变，医保机构的加入为医院财务管理工作增添新内容，同时也要求医院进一步提高资金使用效率与资产存储的安全性。完善财务管理制度的根本原则在于业财融合，医院应当在这一重要理念的引导下对采购计划、管理策略、内控体系等进行深化改革，在保证医院资金流正常运行的前提下逐步增设配套的监督制度，使财务管理工作形成一套立体化的运行机制，从而不断提高医院的财务管理水平，正确应对医保支付背景下医院面临的新挑战。

(五)强化预算体系加大考评执行力度

医院的资金流动与其他类型的经营组织不同，财务预算在医院财务管理工作中的重要性等级更高一些，也是让财务管理工作“活”起来，让财务管理决策进一步提高有效性的关键。为此需要医院强化财务预算体系，根据改革后的财务管理工作内容进行预算体系的重新整合，将医院资金运转过程中产生的所有经济活动统一纳入财务预算工作中。医院在重构财务预算体系时应当根据当前医保支付的特点，在多个监管机构联动的情况下，根据当前面临的财务风险类型进行财务预算的针对性强化。不同疾病组的补贴和相关优惠政策不同在一定程度上增加了财务预算的难度，但这也使得医院能够对资金使用预算进行更加准确可行的规划。

医院的考评执行力度也需要进一步加大，财务预算与医院不同部门不同科室的绩效有很大关系，通过更加精准的考评制度设置能够帮助财务管理部门对医院的整体收支进行规划，从而保证预算体系与整体工作保持协调。财务预算需要充分考虑到上年度、上季度的收支情况，因此加大对各个科室的考评力度也有助于分析出更加真实准确的收支影响因素，从而制定相应的绩效提升策略，使医院的经营情况稳步提升。医院内各个科室和医保支付机构都应当积极配合，帮助医院进行完整的财务预算，从而更好地抵御财务风险，提高医院账款周转效率，保证医院资金流动质量，确保医院能够在医保支付新环境下应对因医疗改革而产生的风险。

(六)与DRG模式结合实现精细化管理

医院自身财务管理工作分布在各个科室各个部门中，随着DRG支付模式的推行，医院的财务管理工作涉及范围更广，相关工作内容细分项目更多，因此应当从精细化管理的角度实现财务管理工作的规范化，从而不断提升医院自身财务管理工作的专业性，对医疗资金的使用和收支账款的流转进行准确核算。医保支付机制推行的目的是实现资源的合理配置，从而帮助医院增强成本控制的力度。因此，医院在财务管理方面应当重点结合DRG支付模式的特点，实行全面预算预付制度或是与医保机构共同协定更具有可操作性的新收款核算模式，有效控制资源的分配利用的同时保证医院的资金流正常流通运行。医疗保险支付本身属于一种第三方结算方式，这就要求医院在财务管理工作中提高财务会计核算的准确性，重视补偿资金的回收周期，通过降低资金运作成本的方式使医疗保险支付能够覆盖到更多科室更多医疗项目。财务管理工作人员也应当用精细化、移动化的眼光正确看待医院财务管理工作在新经济环境下的发展趋势，客观看待财务管理改革与医保支付之间的关系，使财务管理工作的质量在医院发展过程中取得长期提升。

四、结语

综上，在医改不断深化的大环境中，DGR支付方式对医院财务管理提出较高的要求，要在激烈的竞争环境中不断提高医疗服务水平，成功实现战略目标，就需要逐渐完善成本核算与管理工作，建立完善精细化管理体系，不断激发医院的内在动力，从而获得医保患三方共赢。