高血压胰岛素抵抗患者中医证素分布规律及相关影响因素的研究

马晓聪，吴福佳，郑景辉，周月，李建橡，岳桂华

(1. 广西中医药大学，广西 南宁 530200；2. 广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011；3. 广西中医药大学附属国际壮医医院，广西 南宁 530201)

高血压是缺血性心脏病、中风、慢性肾病的最重要危险因素之一，我国现有高血压患者约2.45亿，其发病率仍居高不下，容易导致严重的心脑血管意外事件[1-2]。胰岛素抵抗在高血压的发病中起重要作用，是引起高血压的主要原因，常与高脂血症、糖尿病、冠心病等合并存在并互相影响进一步加重病情[3]。胰岛素抵抗会引起交感神经系统的兴奋，导致肾脏对水钠的重吸收增加，当机体出现水钠潴留，会增加血压对盐的敏感性，也可诱导血管平滑肌细胞增生等，上述因素共同导致了高血压[4]。中医药在改善高血压胰岛素抵抗方面具有较好的临床疗效[5]，但是从中医证素角度客观化研究高血压胰岛素抵抗的研究相对较少。因此，本文以中医证素为切入点研究高血压胰岛素抵抗患者的中医证素分布规律及其相关影响因素，旨在为中医药改善高血压胰岛素抵抗患者的防治提供临床研究依据。

1 资料与方法

1.1病例来源 本次调查研究2019年7月—2020年12月在广西中医药大学附属瑞康医院门诊及心血管内科病区、老年病科住院病人共392例。通过制定中医证素调查表，对高血压伴胰岛素抵抗患者的一般情况、中医四诊信息以及临床生化指标等进行收集。

1.2诊断标准

1.2.1高血压西医诊断标准及分类 参照2018年修订《中国高血压防治指南2018年修订版》。高血压定义为在未服用降压药物的前提下，收缩压和/或舒张压≥18.62 kPa和/或≥11.97 kPa；患者在已口服降压药物治疗的前提下，血压在正常范围亦要诊断为高血压病。当收缩压与舒张压的分属级别存在争议时，以较高级别为准。

1.2.2高血压病中医证候诊断标准 中医证素诊断标准：参照文献朱文锋教授等制定的《中医常见证诊断标准》[6-7]，制定中医证素积分评价表，以各证素积分和阈值法确定证候及各个证素的权重。中医症状、体征的临床证候分级量化参照《中药新药临床研究指导原则》[8]中的症状分级量化标准执行。

1.2.3胰岛素抵抗测定及诊断标准 根据中华医学会糖尿病学分会发布的《胰岛素抵抗评估方法和指导意见》[9]，采取空腹状态下间接检测胰岛素敏感性的方法，采用HOMA-IR公式评估胰岛素抵抗，HOMA-IR=空腹血糖(FPG)×空腹胰岛素(FINS)/22.5。HOMA-IR正常值在2.1～2.7，当HOMA-IR≥2.7时可诊断为胰岛素抵抗。

1.3纳入与排除标准

1.3.1纳入标准 ①符合高血压病西医诊断标准；②符合中医证型诊断标准；③能配合完成调查问卷和临床指标采集患者；④在参与本课题研究之前获得知情自愿，并签订知情同意书者。

1.3.2排除标准 ①继发性高血压患者；②妊娠期高血压患者或哺乳期妇女；③不能配合病史采集者；④合并严重疾病(心、脑、肾和造血系统等疾病)或精神病患者；⑤中重度糖尿病，或合并严重感染者；⑥未签署知情同意书者；⑦合并有甲状腺等其他内分泌疾病患者；⑧病证诊断不明者。

1.4研究方法

1.4.1调查登记表设计 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]中所涉及内容制定中医证素积分评价表及中医症状、体征调查表。并参考中医问诊量表、舌面像图片及以上诊断标准对病例进行分析，通过四诊的方法收集每位患者的资料填入调查表。

1.4.2质量控制与数据录入 为确保中医四诊信息的可靠性，中医四诊信息由具有副高级以上职称中医执业医师资格的中医师完成，由3名专门培训的研究生录入至Excel文档建立数据库。

1.5统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件进行数据统计分析，计数资料用频数或百分比(%)表示，符合正态分布的计量资料，相关性采用Pearson相关性分析，不符合正态分布的计量资料，相关性采用Spearman相关性分析，r为相关系数，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1高血压伴胰岛素抵抗患者中医病位证素分布情况 对患者病位证素进行统计，结果显示高血压伴胰岛素抵抗患者病位证素在肝占比最多，为35.97%；其次为脾病位证素，为26.79%；然后依次为病位证素在心(17.35%)、病位证书在肾(15.31%)；病位证素在肺的占比最少，只有4.59%。病位证素主要集中在肝、脾、心、肾。见表1。

表1 中医病位证素分布

2.2高血压伴胰岛素抵抗患者中医病性证素分布情况 对高血压胰岛素抵抗患者病性证素辨证进行统计，按所占比例排序为：阴虚(16.84%)>血瘀(16.07%)>痰浊(14.29%)>内火(11.99%)=气虚(11.99%)>内热(7.14%)>阳亢(6.12%)>气郁(5.36%)>阳虚(5.10%)>水湿(1.79%)>血虚(1.53%)>津亏(0.77%)。从病性虚实比较，实证证素占比(63.78%)较虚性证素(36.22%)多；实性证素分布为：血瘀>痰浊>内火>内热>阳亢>气郁>水湿>肝风；虚性证素分布为：阴虚>气虚>阳虚>血虚>津亏。高血压胰岛素抵抗患者病性证素主要集中在阴虚、血瘀、痰浊、内火、气虚等。见表2。

表2 中医病性证素分布

2.3高血压胰岛素抵抗患者血压、HOMA-IR与中医证素的相关性

2.3.1高血压胰岛素抵抗患者血压、HOMA-IR与中医病位证素的相关性 经正态性检验，各病位不符合正态分布(P<0.05)。因此采用Spearman相关性分析高血压胰岛素抵抗患者血压、HOMA-IR与中医病位证素的相关性，结果显示，高血压胰岛素抵抗患者舒张压与病位肝呈正相关(r=0.110，P<0.01)；与病位心(r=-0.078，P<0.01)、脾(r=-0.089，P<0.01)呈负相关。HOMA-IR与病位脾呈正相关(r=0.120，P<0.01)、与病位肝(r=-0.095，P<0.05)呈负相关。见表3。

表3 高血压胰岛素抵抗患者血压、HOMA-IR和病位证素的相关系数结果 (r)

2.3.2高血压胰岛素抵抗患者血压、HOMA-IR与中医实性证素的相关性 采用Spearman相关分析高血压胰岛素抵抗患者血压、HOMA-IR与中医实性证素的相关性，结果显示：收缩压与阳亢(r=0.067，P<0.05)成正相关；HOMA-IR与内火(r=0.073，P<0.05)、痰浊(r=0.074，P<0.05)、气郁(r=0.079，P<0.05)、水湿(r=0.065，P<0.05)成正相关，与阳亢(r=-0.104，P<0.01)、内热(r=-0.064，P<0.01)、肝风(r=-0.110，P<0.01)成负相关。见表4。

表4 高血压胰岛素抵抗患者血压、HOMA-IR和实性病性证素的相关系数结果

2.3.3高血压胰岛素抵抗患者血压、HOMA-IR与中医虚性证素的相关性 采用Spearman相关分析高血压胰岛素抵抗患者血压、HOMA-IR与中医虚性证素的相关性，结果显示：收缩压与阴虚(r=0.071，P<0.05)、血虚(r=0.065，P<0.05)成正相关；舒张压与津亏(r=0.097，P<0.01)成正相关。见表5。

表5 高血压胰岛素抵抗患者血压、HOMA-IR和虚性病性证素的相关系数结果

2.4病位证素与相关影响因素的二元Logistic回归分析结果 将高血压胰岛素抵抗患者BMI、收缩压、舒张压、尿酸、肌酐、总胆红素、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、HOMA-IR等相关因素与患者病位证素进行回归分析。在SPSS 21.0软件中，将肝、心、脾、肺、肾5个病位证素进行赋值(0=否，1=是)。

2.4.1肝证素与相关影响因素回归分析结果 在二元Logistic回归分析中，首先采用单因素分析对自变量进行筛选，筛选出与肝证素有统计学意义的自变量，最终纳入与肝证素相关的影响因素有舒张压、BMI、总胆红素、LDL-C和HOMA-IR。见表6。

表6 肝证素相关影响因素回归分析结果

2.4.2心证素与相关影响因素回归分析 经二元Logistic回归分析，筛选出与心证素有统计学意义的自变量，结果显示，与心证素相关的影响因素仅有肌酐。见表7。

表7 心证素相关影响因素回归分析结果

2.4.3脾证素与相关影响因素回归分析结果 经二元Logistic回归分析，筛选出与脾证素有统计学意义的自变量，结果显示，与脾证素相关的影响因素包括舒张压、肌酐、甘油三酯和HOMA-IR。见表8。

表8 脾证素相关影响因素回归分析结果

2.4.4肺证素与相关影响因素回归分析结果 经二元Logistic回归分析，筛选出与肺证素有统计学意义的自变量，结果显示，与肺证素相关的影响因素包括BMI、总胆红素和LDL-C。见表9。

表9 肺证素相关影响因素回归分析结果

2.4.5肾证素与相关影响因素回归分析结果 经二元Logistic回归分析，筛选出与肾证素有统计学意义的自变量，结果显示，与肾证素相关的影响因素包括BMI、尿酸和总胆红素。见表10。

表10 肾证素回归分析结果

3 讨论

本研究纳入的高血压胰岛素抵抗患者的病位证素主要集中在肝、脾。肝为刚脏，体阴而用阳，《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，《素灵微蕴·消渴解》中云：“消渴之病，则独责肝木而不责肺金”，是高血压和胰岛素抵抗发病的共同病位所在。脾主运化水谷精微以营养全身脏器，胰岛素是实现该生理功能的物质基础，若饮食不调，劳倦日久，导致脾胃虚弱，运化无力进而酿生痰饮水湿，致清阳不升、浊阴不降是导致高血压胰岛素素抵抗发生的原因[10-11]。病性证素以阴虚、血瘀、痰浊为主。“乙癸同源”，肾藏精，精血互生，肾属阴，肝体阴，肾阴虚不涵木，阳无所制，肝阳上亢；肝阴过少，“子病及母”，耗损肾阴，肝肾阴虚，则阴虚阳亢，发为眩晕。肝失疏泻，藏血功能失常，则易导致脉中气血运行不畅形成瘀血，肝不藏血亦会导致血出脉外的倾向。从瘀血角度探讨高血压及胰岛素抵抗治疗，临证时采用活血行气化瘀法治疗高血压胰岛素抵抗取得较好的疗效[12]。痰浊与血瘀是高血压和胰岛素抵抗共同的病理因素，采用化痰祛瘀法可有效降低高血压并能改善胰岛素抵抗[13]。

高血压在中医属于“眩晕”、“脉胀”等范畴，“诸风掉眩，皆属于肝”，说明高血压的发病与肝脏关系密切。“肝体阴而用阳”，藏血功能正常是肝“体阴”的保障，肝脏藏有足够的阴血，才能制约肝的阳气，使其充和条达而不会升动有过。本研究结果表明，收缩压与阳亢成正相关，而舒张压与病位肝呈正相关。研究表明，高血压患者胰岛素抵抗程度阳亢明显高于虚证，实证胰岛素抵抗多于虚证[14]。肾阴滋养肢体百骸，为人体阴液的根本，肾阴到达全身脏腑则变为该脏腑之阴，肾阴充足则全身脏腑之阴皆充足，若肾阴亏虚则导致全身脏腑之阴亦虚，故肾阴亏虚亦是高血压的重要的发病因素。本研究显示阴虚是高血压胰岛素抵抗的重要病性证素，研究表明，胰岛素抵抗伴有高血压的代谢综合征患者与胰岛素抵抗指数呈正相关[15]。

胰岛素抵抗归属为中医学“消渴”、“糖尿病前期”、“脾瘅”、“消瘅”等范畴。胰岛素抵抗与HOMA-IR作为评估机体胰岛素抵抗的方法，临床操作简单，对患者损伤小，在流行病学调查研究中，采集的样本量较大，HOMA-IR是适用性最好的评价方法[8]。本研究结果显示，HOMA-IR与痰浊、水湿、内火、气郁呈正相关，经Logistic回归分析显示HOMA-IR是病位肝和病位脾的相关影响因素。中医认为肝源性的胰岛素抵抗病位虽然在肝，但“脾不散精”是导致胰岛素抵抗的关键病机，脾运化功能失调是导致胰岛素抵抗的首要环节[16]。按照中医五行学说脏腑传变规律，肝属于五行之“木”，脾属五行之“土”，脾虚易被肝乘，脾失健运、肝失疏泄贯穿于胰岛素抵抗发病的始终，调和肝脾应为治疗胰岛素抵抗的重要治则[17-18]。脾失健运，体内的精微物质运化无力导致脾虚，可聚湿而生痰浊，痰浊、水湿为胰岛素抵抗发病的实性致病因素，临床常以化痰祛湿法治疗胰岛素抵抗[11]。

本研究从中医证素的角度出发研究高血压胰岛素抵抗患者的证素分布规律及其相关影响因素，通过对中医四诊所得信息的“解构”，将中医对这一疾病的认识更客观、细致。同时，也可为高血压胰岛素抵抗患者群体临床防治工作的开展提供临床研究依据。