眼前节OCT辅助PTK治疗角膜浅层病变的效果

张钰,杜改萍

(中国人民解放军海军第971医院眼科,山东 青岛 266071)

角膜浅层病变是眼科的一种常见病、多发病，包括多种疾病类型如角膜浅层瘢痕、角膜营养不良和变性、丝状角膜炎以及复发性角膜上皮糜烂等，可导致病人视力下降，影响正常生活。目前，手术是角膜浅层病变治疗常用的一种方法，包括板层角膜移植术(LKP)、穿透性角膜移植术(PKP)以及机械性角膜切除术等。但研究发现，PKP与LKP后病人需要较长的恢复时间，具有一定的排斥风险，尤其是角膜供体来源受限，无法获得较好增视效果；而机械性角膜切除治疗的效果一般。准分子激光可通过光化反应断裂生物组织分子之间结合键,将组织直接分离成挥发性的碎片，而对周围组织没有影响。近年来，随着现代医学技术的不断发展，准分子激光治疗性角膜切削术(PTK)因为可以对角膜组织进行精确切削，并且不会损伤邻近组织，安全性较高，而且较传统常规手术治疗角膜浅层混浊能够获得更为平整光滑的角膜平面，已经成为临床上代替LKP和PKP治疗角膜浅层病变的一种有效方法[1]。但是因为准确的病变范围、深度等信息的缺失，PTK术中不易掌握切削的深度，过深可导致术后并发症如角膜扩张、角膜上皮下混浊等，而过浅则不能将病灶去除。相关研究发现，PTK中应用眼前节光学相干层析成像(OCT)能够使治疗的安全性和有效性提高[2-3]。本文研究了角膜浅层病变采用眼前节OCT辅助PTK治疗的效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择我院2016年1月—2019年2月间收治的角膜浅层病变病人45例为研究对象，男27例，女18例；年龄20～63岁，平均(41.6±9.4)岁。疾病类型：颗粒状角膜营养不良5例，角膜浅层瘢痕性溃疡3例，带状角膜变性4例，复发性角膜上皮糜烂12例，外伤后浅层云翳13例，翼状胬肉术后浅层云翳8例。术前所有眼均以不规则散光为主要表现。纳入标准：①病人意识清醒，且对研究知情；②临床资料完善；③原发角膜感染性疾病至少稳定>3个月；④病变深度以角膜前1/3为主；⑤符合角膜浅层病变诊断标准。排除标准：①眼部急性炎症；②角膜内皮功能不良、干眼症；③合并全身结缔组织疾病、全身免疫疾病以及糖尿病；④临床资料缺失者；⑤有手术禁忌证。

1.2 术前检查

完善相关检查，包括矫正视力(BCVA)和裸眼视力(UCVA)、术前主觉验光和屈光状态; 测量眼压。散瞳，应用裂隙灯对角膜的病变深度、性质以及范围进行检查，并行眼底检查。行眼前节OCT检查，采用高分辨率角膜扫描模式，检测角膜瘢痕深度、角膜中央厚度(CCT)、角膜内皮细胞计数、角膜不规则散光指数(IAI)、角膜表面不规则指数(SRI)以及角膜表面变异指数(ISV)等；对不同轴向角膜病变深度和形态进行分析，计算角膜病灶深度。

1.3 手术方法

所有病人均行PTK，应用美国雷赛Astrascan准分子激光系统，频率400 Hz，波长193 nm，每个脉冲能量1.5 mJ，脉冲式输出。常规消毒后，铺无菌方巾，盐酸奥布卡因进行表面麻醉，在角膜凹陷处均匀涂抹甲基纤维素，应用吸血海绵将多余粘弹剂擦去后，激光去除角膜上皮，参数设置：切削直径5～6 mm，频率400 Hz，能量密度为211.7 mJ/cm2，连续激光脉冲。同时，以术前OCT测量深度作为基本依据，对预期切削深度进行设定，完成切削后，应用硼酸盐缓冲液(BBS)对基质床进行冲洗，术中切削深度为(61.55±10.14)μm，术后剩余角膜厚度为(421±11)μm。结束手术时，给予妥布霉素地塞米松滴眼液(典必殊)和玻璃酸钠滴眼液(海露)滴眼，并指导病人应用治疗性角膜接触镜。术后术眼给予典必殊滴眼液滴眼，每天4次；7 d后改为氟米龙滴眼液(氟美童)，每天3次，根据病人恢复情况依次递减。

1.4 术后观察指标

病人术后随访6个月，应用裂隙灯显微镜以及眼前节OCT，检测以下指标：①角膜上皮愈合情况；②UCVA和BCVA；③角膜形态变化情况，包括角膜内皮计数、角膜厚度、角膜曲率(Km)、角膜散光度数；④角膜病灶深度；⑤并发症发生情况，包括远视漂移、原发灶复发以及角膜上皮下混浊。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 角膜上皮愈合情况

所有病人均顺利完成手术，术后3 d，45例病人均出现不同程度的流泪、畏光症状。角膜上皮在术后7 d完全愈合，平均愈合时间为(3.7±1.2)d。术后5 d将角膜接触镜取出，角膜荧光素染色结果为阴性。

2.2 手术前后最佳UCVA和BCVA比较

术后1、3、6个月病人的BCVA、UCVA均高于术前(t=6.642～15.048，P<0.01)。见表1。

表1 病人手术前后最佳UCVA和BCVA比较

2.3 手术前后角膜形态及病灶变化情况

与术前相比较，术后6个月病人的CCT、SRI、ISV、IAI、SE均下降，差异有显著性(t=2.006～14.310,P<0.05)；角膜内皮计数、Km手术前后差异无显著性(P>0.05)。见表2。术后所有病人的混浊病灶分布范围均消失或者缩小，术后角膜病灶平均深度为(11.3±19.3)μm。术后7 d，OCT图像上可见角膜上皮完整覆盖，早期上皮层回声带增厚，在术后4周恢复正常。

2.4 术后并发症

术后45例病人均未出现原发灶复发或者严重角膜上皮下混浊(Ⅱ级以上)等并发症；术后2例病人(4.44%)出现远视漂移。

表2 手术前后OCT检查指标比较

3 讨 论

角膜浅层病变是一种常见的综合征，疾病类型较多，包括角膜上皮炎、角膜上皮糜烂、丝状角膜炎以及角膜上皮基底膜营养不良等[4]。既往临床上角膜浅层病变治疗有多种术式，如PKP、LKP以及机械角膜切除术等，但是都存在不同程度的缺陷，如增视效果差、排斥风险、缺乏供体来源以及切削精度不高等。而相较于机械切割法，PTK切削的角膜具有光滑、平整的创面，不容易对周围正常组织造成损伤，在角膜浅层病变治疗中具有明显优势[5-6]。

本研究应用眼前节OCT辅助下PTK治疗角膜浅层病变，结果显示，术后3 d，所有病人均出现不同程度的流泪、畏光症状，角膜上皮在术后7 d完全愈合，平均愈合时间为(3.7±1.2)d；术后5 d将角膜接触镜取出，角膜荧光素染色结果为阴性，说明眼前节OCT辅助PTK治疗角膜浅层病变的效果较好。究其原因，应用眼前节OCT对角膜瘢痕和变性、角膜营养不良等区域进行观察，可见点状细小且密度较高的回声，对同一病人在角膜厚度不均匀的轴线上测量角膜瘢痕深度和上皮厚度，再进行轴向多点测量，对各轴向角膜病变深度和形态进行分析，能够准确评估病变深度和范围，为制定针对性PTK切削方案提供有效依据。1995年美国FDA正式批准将PTK应用于角膜前1/3厚度病变治疗，迄今为止，PTK在临床上的应用已有二十多年历史。研究发现，PTK治疗角膜浅层病变，不仅可以延缓病情进展，增加病人舒适度，还能提高病人视力，对改善病人预后有着极其重要的意义[7-8]。但是既往PTK手术中，手术切削的深度完全凭借术者经验和裂隙灯观察，不能准确掌握切削深度，过浅不能去除病灶，过深则容易出现诸多并发症如角膜扩张、Haze等，从而影响病人术后恢复。而眼前节OCT可以为PTK手术治疗提供参考依据，提高术中切削的精确性。通常情况下，眼前节OCT具有分辨率高、非接触的特点，可以对眼前节结构如晶状体、前房角及角膜等进行精确的生物测量。根据OCT原理，眼前节OCT扫描深度为1.9 mm，宽度为16.0 mm，且成像速度快。因为各层角膜对光的反射率存在着一定的区别，其中内皮细胞层和上皮细胞层具有较高的反射率，而中间角膜基质的反射率较低，通过眼前节OCT可以完整、清晰显示角膜的结构和厚度，在图像上可以清晰显示瘢痕、水肿以及溃疡等各种角膜病变，不仅可以对其浸润深度、范围以及形态进行观察，还能进行测量分析和比较。PTK术后应用眼前节OCT能够对角膜损伤深度和范围进行精确观察，并且能够提供角膜修复情况的相关信息[9]。近年来，关于眼前节OCT指导PTK治疗浅层角膜瘢痕的研究较多。RUSH等[10]应用眼前节OCT辅助PTK对浅层角膜瘢痕病人进行治疗，结果显示，病人的最佳BCVA和UCVA恢复较好。毛伟等[11]选择角膜浅层病变病人15例为研究对象，在眼前节OCT辅助下行PTK，结果显示，病人病情改善明显。姚涛等[12]应用眼前节OCT辅助PTK对8例颗粒状角膜营养不良病人进行治疗，术后所有病人的BCVA均有所提高，且病人对治疗满意度较高。王晶等[13]对角膜浅层病变病人(31只眼)行眼前节OCT辅助PTK治疗，结果所有病人术后视力均提高明显。

根据眼前节OCT测量结果，可以准确判断角膜病变，有助于制定针对性治疗方案，改善角膜解剖结构，恢复前部角膜病变组织和解剖形态学，改善角膜地形指数，从而减少不规则散光。本文研究所有病人均行眼前节OCT辅助PTK治疗，结果显示，病人术后的最佳UCVA和BCVA均明显改善，说明眼前节OCT辅助PTK治疗角膜浅层病变可以获得较好的效果。分析术后病人BCAV提高原因，一方面是因为总体散光和瘢痕减少；另一方面还与残留散光更加规则，能够正确佩戴眼镜有关。需要注意的是，在临床治疗中，一些PTK术后病人还存在着不规则散光，往往需要佩戴硬性透氧性角膜接触镜(RGP)来改善视力，但是对于涉及全层的角膜瘢痕和老年病人，佩戴RGP缺乏可行性。本文所有病人在研究结束时，仅需要佩戴框架眼镜就能获得较好的BCVA，其原因主要为：术前行眼前节OCT检查，能够对病变深度进行准确评估，有助于制定针对性的PTK手术方案，从而使术后不规则散光残留减少。

既往对角膜浅层混浊进行治疗时，不管是穿透性角膜移植还是板层方法，都存在术后并发症多、排斥风险高、恢复慢等缺点，并且缺乏最佳治疗方案专家共识。有研究指出，对于基质瘢痕病人而言，角膜解剖结构破坏是导致视力下降的主要原因，而浅层角膜瘢痕形成往往可诱发前弹力层的不规则改变，从而导致病人角膜地形图出现凹陷和形变[14]。对于角膜浅层病变，目前治疗目标不仅是应用激光将混浊组织完全消融，还需要充分去除病变或者瘢痕组织，从而改善视力水平[15-16]。利用眼前节OCT图像可以辨别Bowman层前后的改变，有效去除前部角膜混浊或者瘢痕，恢复正常视力，还能保护内皮基质和组织，预防术后并发症，促进视力恢复。角膜浅层病变的病人 PTK 前行眼前节 OCT 检查，可精确测量角膜病灶的分布形态和深度，从而有效指导手术中切削深度，确保术后效果。此外，本文研究结果还显示，在安全范围内，所有病人的角膜病变组织都得到有效切削，术后并发症少，且无病人出现Ⅱ级以上的角膜上皮下混浊，仅有2例病人出现明显的远视漂移。说明眼前节OCT辅助PTK治疗角膜浅层病变病人术后恢复较好，安全性较高。

综上所述，在角膜浅层病变病人的临床治疗中，及时行眼前节OCT检查，能够了解病变深度和范围，有助于制定针对性的PTK手术方案，提高病人的最佳BCVA和UCVA，且病人术后并发症发生率低，恢复效果好，具有较高的有效性和安全性，值得推广应用。