后外侧手术入路在三踝关节骨折中的手术效果研究

孙 魁 马 强

(淄博市周村区人民医院骨外科,山东 淄博 255300)

踝关节的作用为支撑,而关节内骨折在踝关节中非常常见,其中三踝关节骨折占比最高,是指胫骨远端的内踝、腓骨远端的外踝及胫骨远端关节后唇均出现不同程度的骨折[1]。三踝骨折多由高能量旋转暴力引起,多伴有踝关节完全脱位或半脱位,因此较比其他骨折类型,严重程度更重些;同时三踝关节骨折的机制更为复杂,极易在不当治疗中出现创伤性关节炎、关节畸形等。严重影响患者的机体健康状态及生活质量。近几年随着我国交通业,建筑业的高速发展,由于交通事故,高处坠落等,造成三踝骨折的发生率呈现明显上升趋势。三踝骨折发生后,临床表现主要为踝关节肿痛,关节畸形功能受限等,一旦治疗不及时会诱发创伤性关节炎,严重的甚至造成残疾,引发严重后果,对患者的机体健康,生活质量等造成严重影响[2]。目前临床对于三踝骨折,主要主张以手术治疗为主,采用内固定手术进行治疗。传统临床骨折手术方案可以做到有效复位进行固定处理,但是由于手术切口以及术中固定的原因容易引发距骨后移,踝关节脱位等问题,影响患者的预后。本文主要研究后外侧手术入路在三踝关节骨折中的手术效果,选取我院2018年2月-2020年4月收治的三踝关节骨折患者80例为研究对象,报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2018年2月-2020年4月收治的三踝关节骨折患者80例为研究对象,按照手术方式的不同分成2组,每组各40例。对照组年龄22-68岁,平均年龄为(40.91±3.28)岁;男性25例,女性15岁;致伤原因:车祸10例,运动15例,意外15例;根据Lange-hansen分型:旋后外旋型21例,旋前外旋型19例。观察组年龄23-69岁,平均年龄为(41.15±3.14)岁;男性24例,女性16岁;致伤原因:车祸9例,运动14例,意外17例;根据Lange-hansen分型:旋后外旋型23例,旋前外旋型17例。2组三踝关节骨折患者临床资料涉及数据,互比(P＞0.05)。(1)纳入标准:经过我院相关检查(CT)结果被确诊为后踝骨折;新鲜闭合性骨折;2组患者均知晓本次研究内容,且愿意积极配合。(2)排除标准:后踝骨折手术史;伴有血液疾病,免疫性疾病;伴有严重器质性病变疾病;精神类疾病。

2 方法:对照组应用常规术式治疗。患者采用仰卧位,行硬膜外麻醉,将患肢膝关节微屈,小腿稍微抬高;常规消毒,且铺消毒巾,应用气囊止血带;手法复位,暂时性固定利用克氏针行辅助;在固定前应充分了解患者骨折位置以及损伤情况,固定操作完毕后,行复位。将空心螺丝钉打入平行关节位,湿纱布塞入,做好观察及相关记录。观察组应用后外侧手术入路。患者取俯卧位,麻醉方法为腰硬联合阻滞麻醉,应用气囊止血带;常规手术部位消毒,并铺消毒巾;麻醉效果满意后,根据患者外踝骨折线的具体高度,制定手术切口位置,依据术前检查结果等做好定位,切口长度在10-20cm,切口组织,进行分离,直至深筋膜,可以将腓骨长短肌腱充分的显露,目的是对后续操作提供便利;切开腓骨长短肌内缘,行外侧牵引,直至暴露骨折端。然后进行暂时的固定,选用克氏针,在骨折端外1/3处行重建钢板固定;再自拇长屈肌沿外缘进行分离直至胫骨后表面,充分暴露后踝、侧关节,视野清晰对骨折处的碎骨进行清理,并在直视下,进行骨折的复位,利用C型臂X线透视机的支持,对复位情况进行观察;待固定效果满意后应用可吸收螺钉(空心螺钉)＞2枚进行固定(后向前);在内踝后缘做弧形切口;复位固定,如患者的骨折块小,可利用钢针+张力带行固定操作。最后X线确认复位无误后,将切口逐层缝合,行止血操作,最后关闭切口。所有患者术后常规抗感染治疗,并保护踝关节功能位(支具或者石膏),时间为1-2个月。

3 观察指标:(1)统计和记录2组三踝关节骨折患者临床指标比较。包括手术用时、手术中出血量、住院用时、愈合用时。(2)2组临床治疗效果比较。依据踝关节评分(Phillips)标准[3],140分以上为优,131-140分为良,120-130分为可,低于120分为差。(3)2组治疗前后生活质量评分比较。依据SF-36生活质量量表,包括5个指标,自理能力,活动能力,心理情绪,社会评分,综合评分,单项0-100分,分值越高代表患者生活质量越高。(4)2组治疗前后血清BALP、BGP、PINP水平变化。分别在患者接受治疗前,治疗后3个月,空腹状态下清晨抽取外周静脉血5ml,进行离心处理后,分离上层清液,采用酶联免疫吸附法检测。(5)2组术后并发症发生情况比较。

4 统计学处理:采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析,涉及计量数据以(±s)表示,用t进行组间检验;涉及计数数据以率(%)表示,采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2组临床指标比较:观察组临床手术各项指标,与对照组比较,差异有统计学意义,P＜0.05。见表1。

表1 2组临床指标比较(±s,n=40)

表1 2组临床指标比较(±s,n=40)

组别 手术用时(min)术中出血量(ml)住院用时(d)愈合用时(m)对照组104.29±6.99 110.29±6.58 15.02±1.32 6.31±0.59观察组92.09±5.25 85.11±8.93 10.29±1.15 4.98±0.93 t 5.893 9.394 4.652 4.039 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

5.2 2组临床治疗效果比较:对照组临床治疗总优良率为75.00%,观察组为90.00%,比较差异有统计学意义,P＜0.05。见表2。

表2 2组临床治疗效果比较(n,%,n=40)

5.3 2组治疗前后生活质量评分变化比较:治疗前依据SF-36生活量表评分显示,组间基本一致,无统计学意义(P＞0.05)。治疗后进行生活质量评分,观察组评估自理能力,活动能力,心理情绪,社会评分,综合评分均偏高(P＜0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后生活质量评分变化比较(±s,分,n=40)

表3 2组治疗前后生活质量评分变化比较(±s,分,n=40)

组别 时间 自理能力 活动能力 心理情绪 社会评分 综合评分对照组 治疗前 58.03±2.11 59.92±2.63 52.01±2.15 62.39±2.63 68.11±2.95治疗后 76.72±2.73 77.28±1.52 76.02±2.37 78.23±2.61 82.11±2.52观察组 治疗前 58.11±2.76 57.39±2.75 51.98±2.78 63.66±2.14 69.02±2.74治疗后 85.01±2.71 88.73±1.46 89.72±3.79 88.26±2.34 89.84±2.58

5.4 2组治疗前后BALP、BGP、PINP水平变化比较:对开展临床治疗前,患者BALP、BGP、PINP水平检测,结果显示基本一致(P＞0.05)。对开展手术治疗后的BALP、BGP、PINP水平进行检测,显示观察组各项水平指标均偏高(P＜0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后BALP、BGP、PINP水平变化比较(±s,n=40)

表4 2组治疗前后BALP、BGP、PINP水平变化比较(±s,n=40)

组别时间 BALP BGP PINP对照组治疗前76.90±5.49 3.70±2.55 52.51±2.44治疗后89.26±6.14 6.19±3.21 105.31±2.15观察组治疗前77.12±5.24 3.69±2.59 53.53±2.46治疗后110.23±8.55 8.59±2.89 126.03±2.14

5.5 2组术后并发症发生情况比较:对术后并发症情况统计,结果显示观察组偏低(P＜0.05)。见表5。

表5 2组术后并发症发生情况比较(n,%,n=40)

讨 论

三踝关节骨折病情严重,主要由于外界暴力扭转造成骨折。三踝关节骨折由于踝关节的周围的软组织遭受严重的破坏,骨折预后缓慢,且一旦复位固定不及时,容易对患者踝关节功能造成严重影响[4]。目前临床对于三踝关节骨折的治疗主要以手术为主,对于后踝骨折超过关节面30%,或者胫腓骨分离严重的患者而言,手术是其唯一治疗方案。相关临床研究发现,对于后踝骨折面台阶在1mm以上的三踝骨折患者,对后踝骨折部位进行有效复位固定是必须的,但是由于踝关节具有特殊的解剖结构,以及后踝骨折部位的解剖结构更为复杂等情况,常规手术治疗主要以外侧进行纵切口为手术的入路,由于腓骨远端周围组织非常薄弱,当置入钢板固定后,切口的张力变大,缝合有一定的困难性,不利于切口的愈合,术后感染的发生率会增加,延长住院用时,增加患者痛苦[5]。传统的手术切口无法有效地对后患骨折部分进行处理,因此在传统手术中进行复位固定外踝后,利用牵拉下胫腓后韧带方式进行处理,效果并不理想。随着近几年对临床三踝骨折手术的相关研究,以及医疗技术的不断快速发展,采用踝关节外侧入路联合内侧复位的方法成为主要术式。三踝骨折一般需要手术治疗,如果复位固定效果不佳,会造成踝关节活动度受到影响,同时增加疼痛。对于三踝骨折手术入路,主要考虑后踝骨折块的大小以及骨折的位置,这与踝关节损伤机制非常重要,尽管三踝骨折的发生是由于踝关节遭受暴力扭转而造成的,但是后踝骨折更是在踝关节极度外旋时发生,比如旋前外旋型以及旋后外旋型,上述2种类型都会造成后踝骨折,但骨折块大小却不能确定[6]。后踝骨折的位置较深,并且周围有极多重要的组织,手术处理起来相对复杂,因此需要一个更好地暴露视野,对于不同体位和手术入路在一定程度上也决定了三踝骨折的手术复位顺序,因此对于三踝骨折复位顺序上也有同样不小的争议。恰当的复位顺序可以做到事半功倍,有效地缩短手术时间,降低术中感染发生率。

临床原则上,只要客观条件允许,患者应接受手术治疗越早,术后恢复越好,当骨折发生1-3天为肿胀的高峰期,加之骨折的粉碎以及软组织受伤严重情况,可能会出现张力性水疱,一旦水泡为血性,则说明软组织的损伤已达到真皮层,受损严重,此时如果进行手术会造成严重的术后切口并发症,因此对于此类患者需要对水泡先进行处理,通过无菌注射器将水泡内的液体抽出,不要弄破水泡的外层,并对踝关节病灶周围进行清洁消毒,将患肢垫高,采用消肿的药物,肿胀消退后再进行手术治疗[7]。后外侧手术入路,主要与三踝骨折的后踝部分的修复有关系,而后踝的手术入路,取决于最初踝关节脱位的情况以及骨块的形态、大小等,如果关节有明显的距骨后半脱位,多采用后外侧手术入路[8]。后外侧入路的开展是通过跟腱外侧缘以及腓骨后缘中间的1个纵向进行切口,其切口远端通常到跟骨结节的近端2cm,长度一般为8-12cm,如果后踝骨折块儿较大,可适当将切口向近端延长。本次研究中对于手术复位对于远端的腓骨应首先进行,然后再通过点状复位钳或克氏针进行临时固定,采用螺钉进行固定骨折斜面,这样可以有效避免X线检查时图像的遮挡;先固定后踝,然后再固定腓骨远端,采用钢板或空心螺钉进行固定。腓骨稳定固定后,就会发现后踝骨折块一般均可自动复位,也就避免了反反复复对后踝骨折块的调整,减少对周围组织的牵拉损伤[9]。对于腓骨粉碎性骨折患者一般在进行复位后,再进行后踝骨折块的处理,然后再复位腓骨。固定材料选择方面,对于粉碎性较小的后踝骨折块,可以采用空心螺钉进行固定。钢板固定更符合生理解剖结构,其接触点较多固定,效果更牢固,但是对于年龄较大的患者,如采用钢板固定,会造成切口延长,引发术后切口感染的风险就会相应的增加,因此固定材料选择根据患者的实际情况进行选择。应用后外侧入路,骨折的外踝可以被软组织更好的覆盖,有利于全部软组织(皮肤至骨膜)向外侧一同拉开,能够最大程度的保障软组织的血运情况[9]。在腓骨固定钢板的应用,置于腓骨的后侧,有利于软组织的覆盖,可以促进切口的愈合[10]。在相关研究中也发现[11],大多数后踝骨折患者多同时伴有胫腓后韧带撕脱性骨折,因此采用后外侧入路可以充分的暴露骨折部位,医生可以直视下进行进行复位,精确度更高;为固定螺钉提供便利条件,进而有效提升固定和复位疗效[12-13]。本次研究结果显示,观察组在临床各项指标方面均优于对照组(P＜0.05);对照组临床治疗总优良率为75.00%,观察组为90.00%,比较差异有统计学意义,P＜0.05;对开展手术治疗后的BALP、BGP、PINP水平进行检测,显示观察组各项水平指标均偏高(P＜0.05)。进一步分析,BALP水平与成骨细胞活性呈正相关性,水平越高说明成骨活性越好。血清BGP反映成骨细胞的成骨能力,水平越高说明成骨的能力越强;P1NP反映骨折愈合的情况,水平越高骨折愈合越好越快。通过开展后测入路手术,对血供影响小,利于术后血液循环的恢复,促进新骨的形成,骨折愈合加快。治疗后进行生活质量评分,观察组评估自理能力,活动能力,心理情绪,社会评分,综合评分均偏高(P＜0.05);对术后并发症情况统计,结果显示观察组偏低(P＜0.05)。进一步分析,后外侧手术入路由拇长屈肌、腓骨短肌间隙分离、进入,向前方牵开腓骨长短肌,向后方牵拉拇长屈肌,可更好地暴露后踝骨折断端,有利于复位、固定骨折块,并处理外踝骨折,降低术后并发症发生率,患者的术后生活质量提高。

综上所述,后外侧手术入路在三踝关节骨折中的手术治疗效果显著,临床治疗优良率较高,利于骨折愈合,降低术后并发症的发生,术后生活质量高。