腹腔镜胰十二指肠切除术对老年胰腺癌患者机体应激反应和免疫功能的影响

高婧 张海宁 刘婷婷 孙井军 关宇 张学玲 李兵

(东营市中医院(东营市胜利医院)普外科，山东 东营 257000)

胰腺癌具有进展快、恶性程度高、预后极差等特点，由于胰腺癌对化疗并不敏感，手术切除治疗是患者获得长期生存的唯一有效方案〔1〕。胰十二指肠切除术是治疗胰腺癌的常用方式，开腹手术视野广泛，可直视观察病灶及周围组织关系，利于清除肿瘤组织，控制病情发展〔2〕。但开腹手术需建立较长切口，对于老年患者而言，术后康复周期久，易增加并发症风险，进一步增加病死率。因此，选择更加安全有效的手术方式是改善患者预后的关键。腹腔镜手术可避免开腹手术造成的严重创伤，利于促进术后康复，且经腹腔镜探查可发现隐匿灶，利于控制病情复发〔3〕。或可将腹腔镜胰十二指肠切除术用于老年胰腺癌患者中，可能会提高手术安全性，促进术后早期康复。本研究拟分析腹腔镜胰十二指肠切除术在老年胰腺癌患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经医学伦理委员会批准，选取东营市中医院2016年5月至2021年5月收治的80例老年胰腺癌患者，根据随机数字表法分为观察组和对照组各40例。观察组男28例，女12例；年龄61～74岁，平均(67.56±1.45)岁；疾病类型：胰头癌30例、胰体尾部癌10例；TNM分期〔4〕：Ⅱ期22例、Ⅲ期18例。对照组男32例，女8例；年龄62～73岁，平均(67.52±1.48)岁；疾病类型：胰头癌32例、胰体尾部癌8例；TNM分期：Ⅱ期25例、Ⅲ期15例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。纳入标准：胰腺癌符合《胰腺癌诊疗规范(2011年版)》〔4〕中诊断标准，且经体格检查、超声检查、病理学检查确诊；均接受手术治疗；术前心功能正常；术前检查T淋巴细胞水平正常；入院前未接受过相关治疗。排除标准：合并低蛋白血症、贫血；合并败血症；合并急性感染或中毒；合并先天性免疫功能障碍；合并系统性炎症疾病；近期发生过急性应激事件；肿瘤远处转移。

1.2方法 观察组行腹腔镜胰十二指肠切除术：入室后先行全身麻醉，将患者转为仰卧位，于脐下10 mm做一切口进行穿刺，置入Trocar(观察孔)，建立气腹后，置入腹腔镜(鲁道夫医疗股份有限公司，LP150-030)探查腹腔情况，之后于左侧锁骨中线脐上缘做一切口，置入Trocar(主操作孔)，于右侧锁骨中线脐上缘，左、右侧肋下缘前线分别做切口并置入Trocar(辅助操作孔)。明确腹腔脏器有无肿物、结节，肿瘤是否发生转移。打开胃结肠韧带并将十二指肠外侧后腹膜切开，沿下腔静脉前筋膜将胰头后方分离，直至腹主动脉左侧缘暴露，之后将肠系膜根部腹膜切开，清扫淋巴结并离断空肠。处理局部血管并清扫淋巴结，切断胰体并切开肝总动脉鞘，清扫局部淋巴结。之后分离胃十二指肠动脉，夹闭根部血管后切断，继续沿门静脉向肝门方向分离并清扫淋巴结，切断肝总管，最后将胆囊分离。取上腹部正中切口，长约6 cm，使用标本袋包裹病理组织后取出。行消化道重建术，采用植入式胰管空肠吻合术：显露肠系膜上静脉主干并在其左侧从后腹膜上游离出来胰腺下缘，离断止血后置入硅胶管支撑胰管。之后进行4层缝合：①第1层：采用 Prolene线，于胰腺上缘及下缘行水平褥式缝合，全层切开空肠并插入胰管支撑管；②第2层：缝合胰腺后壁和空肠切口后壁，于空肠切口处缝线，贯穿空肠壁后壁全层；③第3层：缝合空肠切口、胰腺残端前壁，缝合方法同第2层；④第4层：缝合胰腺残端前壁和空肠前壁浆肌层，缝合方法同第1层。最后缝合其他组织，如胰腺前壁被膜、空肠前壁浆膜等，强化吻合口前壁，连续缝合胆肠吻合口前后壁和胃肠吻合口，最后至引流管，术毕。

对照组行开腹胰十二指肠切除术，入室后先行全身麻醉，将患者转为仰卧位，经右侧腹直肌做约15 cm切口，注意保护肝脏、大网膜及盆腔组织，观察腹腔情况，确认病灶是否发生转移。分离胰腺背部疏松组织，游离十二指肠及胰头部并向左侧翻起，观察肿瘤与周围血管关系，确认肿瘤可切除后，行淋巴结清扫、手术切除及消化道重建，具体过程与观察组相同，术后引流管放置位置与观察组相同。

1.3观察指标 (1)临床指标：统计并记录两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间。(2)应激反应：术前、术后3 d，采集两组外周静脉血4 ml，以3 500 r/min速率离心取血清(离心半径为10 cm，离心机购自安德瑞斯海迪斯有限责任公司，型号：ROTANTA 460 Robotic)，采用酶联免疫吸附试验检测肾上腺素(E)水平，采用化学发光法检测血清皮质醇(COR)水平，试剂盒购自泰州亿康医学检验有限公司。(3)免疫功能：术前、术后2 w，采集两组外周静脉血4 ml，以3 500 r/min离心10 min取血清，采用流式细胞仪(青岛瑞斯凯尔生物科技有限公司，RaiseCyte 2L4C)检测T淋巴细胞CD4+、CD8+，并计算CD4+/CD8+值。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床指标比较 观察组手术时间、术后排气时间、住院时间较对照组短，术中出血量较对照组少，差异有统计学意义(均P<0.001)。见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2两组应激反应比较 术后3 d，两组COR、E水平较术前升高，但观察组水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.001)。见表2。

2.3两组免疫功能比较 术后2 w，两组CD4+水平、CD4+/CD8+值较术前升高，CD8+水平较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组免疫功能比较

3 讨 论

据研究显示，胰腺癌患者经规范化治疗后5年生存率仍较低，且大多患者确诊后病情已发展为中晚期，不利于患者预后〔5〕。手术治疗胰腺癌仅可暂时控制肿瘤生长，延长患者生存周期，但难以获得有效治愈，患者预后仍不理想，尤其对于老年患者将进一步增加身心痛苦〔6〕。因此，对于老年胰腺癌患者，应合理选择手术方式，最大程度减轻患者痛苦。

开腹胰十二指肠切除术应用年限较为久远，通过建立腹部切口可直视评估肿瘤与周围脏器关系，彻底切除肿瘤组织，利于控制肿瘤复发〔7，8〕。但开腹手术切口较长，术中出血量多，易增加患者术后痛苦；且术中牵拉腹腔脏器易造成不同程度损伤，加重患者身心创伤，增加并发症风险，不利于患者预后〔9，10〕。腹腔镜胰手术可减少出血量、减轻组织损伤程度，利于术后恢复，且腹腔镜放大功能利于发现细小和隐匿病灶，预防病变组织残留，可起到一定根治目的〔11〕。因此，将腹腔镜胰十二指肠切除术用于老年胰腺癌患者中，可能会提高手术效率，改善患者预后。

本研究结果表明腹腔镜胰十二指肠切除术治疗老年胰腺癌患者可提高手术效率，缩短术后康复时间。分析原因在于，腹腔镜手术仅需建立腹部小切口即可实现探查腹腔、切除病灶的目的，腹部切口较小，不会增加术中出血量，利于术后早期康复；且腹腔镜手术可缩短切口缝合时间和止血时间，且腹腔镜放大功能可更加清晰观察腹腔组织，评估肿瘤特征，利于提高手术效率，进而缩短手术时间〔12〕。

手术造成的创伤可产生术后应激反应，加重组织损伤程度，不利于术后康复。E为人体经历刺激时分泌出的激素，可反映人体受到创伤时的应激程度；COR是由肾上腺皮质中提出的肾上腺皮质激素，应激反应诱导E过度释放，可导致COR水平升高，进一步反映患者应激程度〔13〕。因此，改善E、COR水平是减轻术后应激反应的关键。本研究结果表明腹腔镜胰十二指肠切除术治疗老年胰腺癌患者可减轻应激反应。分析原因在于，腹腔镜手术可有效保护腹腔脏器，避免开腹操作造成的脏器牵拉损伤，还可避免脏器暴露于环境中，进而减轻机体损伤程度，利于减轻术后应激反应；还可通过减轻术后切口疼痛程度，减轻患者身心痛苦，进而减轻术后应激反应〔14，15〕。

有研究显示，胰腺癌病情发展程度与免疫功能有关，T淋巴细胞为免疫功能的主要执行者，当CD4+被肿瘤抗原激活后，可分泌出多种细胞因子发挥抗肿瘤作用；CD8+为异质性T细胞，可抑制免疫应答，与CD4+共同维持免疫平衡，当CD4+/CD8+值异常时，表明机体出现免疫功能紊乱，利于肿瘤恶性发展〔16〕。因此，改善免疫功能利于抑制肿瘤生长，控制胰腺癌病情进展。本研究结果表明开腹手术及腹腔镜胰十二指肠切除术治疗老年胰腺癌患者均可改善免疫功能。究其原因可能为，腹腔镜及开腹手术均可直观下切除病灶，抑制肿瘤细胞生长，起到一定根治目的，利于减轻肿瘤细胞对免疫系统的侵袭能力，进而减轻免疫系统损伤程度，利于改善免疫平衡，控制胰腺癌病情进展〔17，18〕。

综上，腹腔镜胰十二指肠切除术治疗老年胰腺癌患者可提高手术效率，促进术后早期康复，还可减轻机体应激反应，改善免疫功能。