老年急性脑梗死患者并发脑微出血影响因素

郝佳佳 周沛萱 丘惠嫦

(广州市第一人民医院全科医学科，广东 广州 510180)

急性脑梗死发生时颅内血管发生病变，血管通透性增加，可引起多种脑血管并发症，包括脑微出血。研究显示，急性脑梗死患者发生脑微出血后血液外漏形成脑微出血病灶，可引起血块占位效应，对周围神经组织产生压迫，致使患者出现失语、偏瘫、帕金森病认知障碍、意识不清等症状〔1，2〕。同时，脑微出血发生时血液还可分解、释放坏死物质，加重老年急性脑梗死患者周围脑组织水肿，增高颅内压，引起头晕、恶心、头痛症状，甚至引发呼吸循环衰竭，危及患者生命〔3，4〕。因此，积极寻找影响老年急性脑梗死患者发生脑微出血的相关因素，并及时采取对应处理措施，预防脑微出血的发生，对改善患者预后具有重要意义。本研究旨在分析老年急性脑梗死患者脑微出血的发生情况及其影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年12月至2021年10月广州市第一人民医院105例老年急性脑梗死患者，均签署知情同意书。纳入标准：(1)急性脑梗死符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》〔5〕中相关诊断标准；(2)经CT扫描、磁共振成像(MRI)检查确认存在梗死灶；(3)发病72 h内入院就诊。排除标准：(1)既往有动脉瘤、海绵状血管瘤等全身出血倾向性疾病史；(2)既往有脑外伤、脑炎病史；(3)合并脑血管畸形；(4)入院前已接受溶栓治疗；(5)合并恶性肿瘤、呼吸衰竭、肾衰竭等其他重症疾病。其中男62例，女43例，年龄60～74岁，平均(67.03±2.61)岁；体重指数19～26 kg/m2，平均(22.11±1.26)kg/m2；入院时美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分〔6〕15～29分，平均(21.81±3.28)分；合并疾病：糖尿病19例，高血压49例。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2临床资料 调查员制定临床资料调查表，记录患者性别、年龄、体重指数、入院时NIHSS评分(患者入院时，采用NIHSS量表评估患者神经功能缺损状况，包含凝视、上肢运动、意识水平等15个条目，总分42分，评分越高神经缺损程度越重)、急性脑梗死病史、饮酒史(饮酒时间超过5年，且平均每天饮酒量≥40 g)、吸烟史〔吸烟指数(每日吸烟量×吸烟年限)≥200〕、糖尿病(采集患者非同日2次指尖血，经欧姆龙215型血糖仪检测空腹血糖及餐后2 h血糖，非同日2次空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L判定为有糖尿病)、高血压(非同日经欧姆龙HEM-7130型血压仪检测显示连续2次收缩压>140 mmHg或舒张压>90 mmHg判定为有高血压)、血浆同型半胱氨酸〔Hcy,采集患者空腹静脉血5 ml，3 000 r/min离心10 min，分离血浆，采用荧光免疫快速血药浓度测定仪(雅培公司)检测血浆Hcy水平〕、血清β淀粉样蛋白〔β-AP,取待测静脉血标本，3 500 r/min离心10 min，分离血清，采用酶联免疫吸附试验检测血清β-AP水平，严格按照检测试剂盒(上海华大科技)说明进行操作〕、抗血小板治疗。

1.3脑微出血判定标准 患者入院3 d内接受MRI扫描检查，采用8通道头部正交线圈，行磁敏感加权成像(SWI)序列扫描，扫描参数：重复时间(TR)=50 ms，回波时间(TE)=40 ms，视野(FOV)=220 mm×180 mm，矩阵=220×180，层数=120，层厚=0.8 mm，翻转角度=10°。扫描完成后将所得资料传送至后处理工作站，由资深影像科医师及神经科医师阅片，观察脑微出血发生情况。将存在脑微出血病灶的急性脑梗死患者纳入发生组，将无脑微出血病灶的急性脑梗死患者纳入未发生组。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0统计学软件进行t检验、χ2检验及Logistic回归分析；采用GraphPad Prism8.0软件绘制各因素影响老年急性脑梗死患者发生脑微出血的森林图。

2 结 果

2.1两组临床资料比较 105例老年脑梗死患者中发生脑微出血41例(39.05%)。两组性别、年龄、体重指数、入院时NIHSS评分、急性脑梗死病史、饮酒史、吸烟史、糖尿病、抗血小板治疗差异无统计学意义(P>0.05)；发生组高血压、血浆Hcy水平、血清β-AP水平与未发生组比较差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2老年急性脑梗死患者发生脑微出血的影响因素 将2.1中比较有差异的指标作为自变量并赋值，其中高血压：1=是，0=否；将老年急性脑梗死患者脑微出血发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，经单项Logistic回归分析后，将P值放宽至<0.1，纳入符合条件的因素，经多项Logistic回归分析结果显示，高血压、血清Hcy水平高、血清β-AP水平高是老年急性脑梗死患者发生脑微出血的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。老年急性脑梗死患者脑微出血的影响因素回归分析森林图见图1。

表2 老年急性脑梗死患者发生脑微出血的影响因素回归分析

图1 老年急性脑梗死患者脑微出血的影响因素回归分析森林图

3 讨 论

脑微出血是老年急性脑梗死患者常见并发症，患者血管周围含铁血黄素沉积，可破坏脑白质微结构完整性，降低患者信息处理速度、影响记忆功能〔7〕。本研究结果显示，老年脑梗死患者脑微出血发生率较高。因此，积极探寻老年脑梗死患者脑微出血发生的相关因素并及时采取对应处理措施尤为重要。本研究结果显示，高血压、血清Hcy水平高、血清β-AP水平高是老年急性脑梗死患者发生脑微出血的危险因素。对上述因素进行逐一分析，(1)研究指出，脑微出血检出最多的部位为基底-丘脑，而皮质-皮质下区、脑干、小脑部位较少，这与高血压脑出血常见出血部位较为吻合〔8，9〕。高血压患者血压长期处于高水平状态，易引起微小动脉管壁发生脂质玻璃样改变，进而诱发微动脉瘤，导致微小动脉管壁平滑肌变薄，增加脑微出血风险〔10〕。此外，高血压状态下，脑内穿支动脉、小动脉长期受损，致使管腔狭窄，血管壁日益硬化，局部形成微动脉瘤样扩张，破裂风险较高，故而更易发生血液外漏形成脑微出血病灶〔11，12〕。医务人员应加强对患者的健康宣教，向其强调高血压的危害，并严密检测急性脑梗死患者血压状况，要求患者严格遵循医嘱使用降压药物，控制血压水平；并嘱咐其保持情绪稳定，避免血压大幅度波动，以减轻高血压所致的血管损害，最终达到减少脑微出血的目的。(2)高Hcy水平可显著增加细胞间黏附分子-1、血浆血栓调节蛋白水平，损伤脑微血管，破坏内皮细胞完整性，引起脑微血管系统病变，增加脑微出血风险〔13，14〕；同时血浆Hcy水平升高还可刺激多种炎症因子释放，激活炎症反应，进一步损害内皮细胞功能，引发脑微出血〔15〕。对此建议，临床应密切关注急性脑梗死患者血浆Hcy水平，针对血浆Hcy表达异常的患者及时补充叶酸、维生素B12等干预措施，降低血浆Hcy水平，以减少Hcy高表达导致的脑微出血。(3)β-AP在脑血管损伤中起到重要作用〔16〕。血清β-AP水平较高的患者脑血管中可发生β-AP聚集现象，引起广泛性血管壁淀粉样沉积，增加血管脆性，进而增加脑微出血风险〔17〕。此外，β-AP还可与Hcy相互作用，增强神经毒性，进一步增加脑微出血发生率〔18〕。对此建议，临床定期检测老年急性脑梗死患者血清β-AP水平，监测脑微出血发生风险及病情进展，以便第一时间采取干预措施，减轻脑微出血损害。

综上，高血压、血清Hcy水平高、血清β-AP水平高是老年急性脑梗死患者发生脑微出血的危险因素，在未来临床可针对上述积极采取相关处理措施，以降低老年急性脑梗死患者脑微出血发生率。