慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者自我管理水平及影响因素研究

董万里 于桂青 王春侠 牛新燕 刘润民

(南阳市中心医院1.呼吸与危重症医学科二病区2.护理部3.呼吸与危重症医学科一病区，河南 南阳 473009)

尽管治疗取得了进步，但慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)仍然是一种不可逆的疾病，且预后很差。COPD患者不仅会经历进行性呼吸困难及其导致的身体限制和恶化，还会出现各种心理和社会问题[1]。相关研究[2]显示，自我管理可以提高COPD患者生活质量并降低呼吸相关入院的风险。但目前的COPD自我管理研究[3-6]，多为基于COPD稳定期患者的自我效能、疾病知识、病程等影响因素的分析和干预，尚未见到COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者自我管理水平以及其影响因素的研究。而COPD作为进行性发展的疾病，随着疾病进展其急性加重期所占比重显著增加，呼吸困难、焦虑及抑郁等症状会逐渐加重。对AECOPD患者而言，不科学的自我管理不利于疾病康复，严重影响预后和疾病结局；对医务人员而言，无相关的理论依据，AECOPD患者的科学自我管理干预无从谈起。所以，开展AECOPD患者自我管理干预研究，对提升患者自我管理水平，改善疾病结局，进而提高患者的生活质量至关重要。鉴于此，本研究拟分析AECOPD患者自我管理行为及其影响因素，同时进一步探讨症状对其自我管理水平的预测作用，旨在帮助医护人员更好地识别自我管理水平不良的风险患者，并有针对性的制定干预措施。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用整群抽样法，选取2020年9月-2022年3月南阳市三所三级甲等医院的240例COPD患者。纳入标准：(1)符合COPD诊断标准[1]。(2)因急性加重而入院的住院患者。(3)年龄>60岁。(4)愿意参与本研究。排除标准：有精神疾病和沟通障碍的患者。

1.2资料收集方法 在研究开始前，本研究得到了医院伦理委员会的批准。由研究者向研究对象介绍研究目的、方法等，并签署知情同意书。根据样本量粗略估计方法[7]，以问卷条目数估计所需样本量。本研究调查问卷包括36个条目，假设每个条目均作为分析变量，并考虑10%的无效问卷，确定样本量应为198～396例。本研究采用问卷调查法，共发放问卷240份，回收233份，回收率为97.08%，剔除无效问卷15份，有效问卷218份，有效率90.83%。

1.3评价工具

1.3.1一般资料调查表 通过访谈获得研究对象的年龄、性别、教育水平、居住状态、月收入、吸烟史、疾病加重频率、疾病持续时间以及症状管理的教育情况。从病历中获取合并症情况。

1.3.2患者自我管理水平 使用Alberto慢阻肺患者自我管理行为量表[8]测量患者自我管理水平。研究者对量表进行初步翻译，邀请护理硕士和英语翻译硕士各1人进行反向翻译，最大限度确保与原始英文版本表达一致。该量表由36个条目组成，采用Likert 5级评分法，满分为180分，分数越高，表示自我管理水平越高。量表信度：(1)内部一致性系数：该问卷总体内部一致性系数(Cronbach′s α)为0.823。(2)重测信度：随机选取符合纳入条件的23例患者，间隔14 d重复填写问卷，应用SPSS 21.0统计软件处理，重测相关系数r为0.827。量表效度：翻译完成后，邀请护理、医疗和医学心理学领域5名专家进行内容效度评定，对问卷条目覆盖内容、内容分配比例等方面进行判定。该量表的内容效度指数为0.801。

1.3.3健康水平调查表 本研究采用健康调查简表(the MOS 36-itemshort form health survey，SF-36)[9]对患者的健康水平进行调查，在这项研究中，仅使用生理机能和一般健康状况子量表。生理机能包含10个条目，一般健康状况包含5个条目。分数越高，表示功能更好，总体健康感知也越好。该量表已被证实具有足够的可靠性和有效性，生理机能和一般健康状况子量表的内部一致性系数[9](Cronbach′s α)分别是0.90和0.75。

1.3.4COPD自我效能 本研究使用中文版COPD自我效能量表[10](COPD self-efficacy scale，CSES)评估患者的自我效能。中文版CSES由香港理工大学黄金月等修订，并对其进行了信效度测定。重测信度[11]为0.88，内容效度为0.74。修订后的中文版CSES共31个条目，涉及5个维度，分别为呼吸困难管理(11个条目)、情感波动(7个条目条)、体力活动(5个条目)、环境与温度(6个条目)、安全行为(2个条目)。量表采用Likert 5级评分法，分数越高，表明自我效能感越高。

1.3.5患者呼吸困难程度 使用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)和改良医学研究委员会呼吸困难量表[12](medical research council dyspnea scale,mMRC)测量呼吸困难。VAS中，一般呼吸困难表示患者平时的呼吸困难强度，严重呼吸困难表示患者一生中最严重的呼吸困难期间的呼吸困难强度，得分为0-10分，得分越高表明呼吸困难越严重。mMRC用于评价呼吸困难对患者日常生活的影响程度，0-4分，得分越高表明呼吸困难对日常生活影响越严重。

1.3.6患者焦虑和抑郁状况 采用简式简明心境问卷[13](profile of mood state-short form，POMS-SF)用于测量参与者的焦虑和抑郁状况。POMS-SF由6个子量表组成：紧张-焦虑，抑郁-沮丧，愤怒-敌意，活力-活动，疲劳-惰性和困惑-困惑，本研究仅使用了焦虑和抑郁子量表。量表采用Likert 5级评分法，分数越高表明焦虑和抑郁越严重。POMS-SF的可靠性和有效性已被证明适用于各种人群，紧张-焦虑和抑郁-沮丧子量表的内部一致性系数(Cronbach′s α)分别是0.829和0.851[14]。

1.3.7患者社会支持水平 使用MOS社会支持量表的子量表情感支持子量表[15]来描述参与者的支持系统。本量表由8个问题组成，量表采用Likert 5级评分法,得分为各个项目的平均分，分数越高，意味着支持系统越大。该量表的内部一致性系数[15](Cronbach′s α)为0.868。

2 结果

2.1研究对象的一般人口学特征 218例AECOPD患者中，年龄45～71岁，平均年龄(71.42±7.61)岁；性别(男/女)：197(90.36%)/21(9.64%)；教育程度：高中及以下153例(70.18%)，大学及以上65例(29.82%)；月收入：<2 000元98例(44.96%)，≥2 000元120例(55.04%)；居住状态：独居33例(15.14%)，与家人同住185例(84.86%)；吸烟史：8～45年，平均42.08年；病程：2～16年，平均8.94年；有合并症患者172例(78.90%)；合并症数量为0～4个，平均1.97个；去年住院次数0-4次，平均1.41次；去年急诊就诊次数0～3次，平均0.94次；接受过疾病恶化和症状管理的教育患者35例(16.05%)。

2.2研究对象各问卷得分情况 见表1。

表1 研究对象各问卷得分情况[n=218，

2.3得分低于3分的AECOPD患者自我管理水平量表条目 见表2。

表2 得分低于3分的Alberto慢阻肺患者自我管理水平量表项目(分，

2.4COPD患者自我管理水平得分与其他变量相关关系 见表3。

表3 AECOPD患者自我管理水平得分与其他变量相关关系

2.5COPD患者自我管理水平分层回归分析结果 将表3中有统计学意义的变量纳入分层回归分析，显示教育水平、合并症、去年的急诊科就诊次数、一般健康状况得分以及有关急性加重和症状管理的教育解释了自我护理行为总差异的43.9%。将个体症状变量分别添加到第二个模型，显示自我管理行为总方差的最大变化是呼吸困难。见表4。

表4 COPD患者自我管理水平分层回归分析

3 讨论

3.1AECOPD患者自我管理水平分析 通过对218例AECOPD患者的调查发现，其自我管理水平总分为(119.35±17.05)分，得分率仅为66.3%(119.35/180)，提示其自我管理水平处于中等偏下，但得分高于Kara等[16]对COPD稳定期患者的研究。这一结果与研究者的预期(即AECOPD患者自我管理水平会比COPD稳定期患者差)相反，分析其原因可能是：本研究中研究对象处于急性加重期，对迅速改善症状有迫切需求，从而有更大的动机参与自我管理行为。然而表2显示，在36项自我管理行为中，有12项得分低于3分，表明研究对象并没有完全参与自我管理行为，特别是“在出现症状时联系医生”“缩唇呼吸”“参与康复锻炼课程”“参与病友互助组织”等。而这些发现提示，AECOPD患者需要更多的疾病管理教育，包括就医依从性、康复锻炼等。

3.2AECOPD患者自我管理水平影响因素分析 表4显示：教育水平、合并症、去年急诊就诊次数、一般健康状况和有关急性加重和症状管理的教育解释了自我管理行为43.9%，即那些受过高等教育、没有合并症、去年更多急诊就诊次数、一般健康状况较差、接受过有关恶化和症状管理的教育的患者有更高的自我管理能力；此外，将症状单独添加到回归模型中，显示自我管理行为总方差的最大变化的症状是呼吸困难。研究[17-18]显示，教育水平越高，患者自我管理水平越高。(1)原因可能是教育水平越高的人，其对健康宣教的接受程度也越高；患者文化程度高，其接受疾病知识的途径也多元化；受过高等教育的人在自我管理方面更有决心。(2)患者合并症数量与自我管理能力呈负相关，合并症越少，其自我管理能力越高。可能与较多的合并症会使患者的病情难以有效控制，限制了自我管理行为的实施[19]。(3)在回归模型中，一般健康状况得分与自我管理行为得分呈负相关。这一结果与研究者的预期一致，原因可能与那些一般健康意识较好的患者参加自我管理活动的频率较低有关[20]。(4)去年更多急诊就诊次数的患者，其自我管理水平更高，原因可能与患者接受了更多的疾病知识教育有关[21]。(5)关于恶化和症状管理的教育与自我管理行为呈正相关，这一发现提示，对患者进行更多的关于恶化和症状管理的教育，能有效提升患者的自我护理水平，从而帮助患者拥有更好的健康结局。(6)本研究尝试将症状纳入回归模型，发现呼吸困难程度与自我管理能力呈正相关，并且是自我护理行为的重要预测因子。分析原因可能是由于研究对象刚刚或正在经历疾病恶化，他们的呼吸困难水平远高于稳定的COPD患者，故他们对症状的关注可能会促使更好的疾病管理[22]。(7)抑郁程度较高的参与者具有更好的自我管理行为，原因可能是较严重抑郁程度的患者可能比轻微抑郁的患者更受疾病威胁，从而更加关注疾病管理[23]。(8)焦虑水平与自我管理行为呈正相关，这与焦虑对患者健康管理行为的可能正性促进作用有关。根据相关慢病管理文献[19,22,24]，焦虑对自我管理的影响较复杂，因此需进一步探索。

3.3启示 本研究对临床工作的启示是：(1)AECOPD患者自我管理水平中等偏下，医护人员应及时评估AECOPD患者的自我管理能力。(2)教育水平低、合并症多、去年急诊就诊次数少、一般健康状况得分较高、从未或很少接受过有关恶化和症状管理的教育的患者，自我管理能力更低，需要给予更多干预和关注。(3)症状也是AECOPD患者自我管理能力的预测因子，可有针对性的给予干预。但本研究选取的研究对象为三级甲等医院的住院患者，影响了研究结果的适用范围，在今后的调查中可扩大样本范围如二级医院的患者，以增加样本代表性。