饮食干预在肺癌术后并发乳糜胸患者中应用的范围综述

庄晓艳 宋英健 孙海亮 季华

(烟台毓璜顶医院胸外科，山东 烟台 264000)

2020年全球癌症统计报告中指出肺癌是全球发病率、死亡率最高的恶性肿瘤[1]。肺叶切除和系统性淋巴结清扫术是肺癌的标准手术方式[2]。肺癌术后乳糜胸是术中肺叶切除或淋巴结清扫时损伤胸导管或其分支，造成乳糜液外漏于胸膜腔内而引起的[3]。尽管肺癌术后乳糜胸的发生率比较低，一般在0.6%～4.78%[4-5]，但是如果治疗措施不恰当，患者会出现呼吸困难、水电解质紊乱、营养不良、血浆蛋白质水平下降及免疫力降低等，死亡率可高达30%[6]。目前对乳糜胸的治疗分为保守治疗和手术治疗2种方式，保守治疗方法包括单纯饮食干预、胸腔注药及注射生长抑素类药物[3]。既往研究[7]显示，就餐后胸导管内乳糜液流量增加，尤其进食高脂肪饮食后，避免含脂肪的肠内营养可以减少乳糜液的流量，因此，禁饮食结合全胃肠道外营养(total parenteral nutrition,TPN)治疗或者低脂饮食治疗被推荐为乳糜胸最初始的治疗方式，但是不同的研究得出的具体的饮食干预措施并不一致，给临床工作带来一定的困扰。本范围综述旨在了解饮食干预在肺癌术后并发乳糜胸患者中的应用现状，分析目前饮食干预在临床实践中存在的问题，为今后构建肺癌术后并发乳糜胸患者饮食管理方案提供依据。

1 资料与方法

1.1纳入标准与排除标准 根据“PCC：研究对象(participants)，概念(concept)，情境(context)原则[8]”确定纳入标准为(1)研究对象：诊断为肺癌术后并发乳糜胸的患者。(2)概念：对肺癌术后并发乳糜胸患者实施的治疗措施中包括明确的饮食干预措施。(3)情境：术后住院期间或出院后的饮食干预。排除标准：(1)研究对象为迟发性乳糜胸患者。(2)非中文或英文文章。(3)数据不完整。(4)无法获得全文的文章。

1.2文献检索策略 由2名研究人员通过计算机检索中英文数据库：PubMed、The Cochrane Library、Embase、万方数据库(Wanfang Data)、中国学术期刊全文数据库(CNKI)，检索时限从建库到2021年12月10日，语言限定为中英文。另外，通过纳入文献的参考文献追溯补充相关文献。检索采用主题词和自由词相结合的方式，以PubMed为例，具体检索策略,详见框1。

1.3文献筛选与资料提取 由2名经过培训的研究者将检索到的文献题录导入NoteExpress文献管理软件，按照纳入和排除标准，通过阅读文章题目、摘要和全文等信息进行文献筛查、最后进行交叉核对，对于有异议的文章再与第3名研究者讨论决定最终是否纳入。再由该2名研究人员对最终纳入的研究进行资料提取，内容包括：纳入文献的作者、国家、研究类型、研究时间、样本量、手术方式治愈量、饮食干预治愈量、饮食干预及其他保守治疗措施治愈量、保守治疗时间的相关指标、恢复正常饮食的时机、复查随访等信息。

2 结果

2.1文献检索结果 共获得相关文献211篇，追溯到参考文献共3篇(均为英文)，去除68篇重复文献后余146篇，后经2名研究者分别阅读文献题目、摘要后去除66篇，阅读全文后去除66篇，最终共纳入14篇文献[4,5,9-20]，其中英文9篇[4,9-11,13-15,17,20]，中文5篇[5,12,16,18-19]。文献筛选流程，见图1。

2.2纳入文献的基本特征 14篇研究于1992-2018年分别在中国(n=6)、日本(n=3)、意大利(n=1)、土耳其(n=1)、韩国(n=1)、英国(n=1)、美国(n=1)7个国家中开展。研究类型包括回顾性病例研究(n=12)和个案(n=2)。研究时间跨度1～21年，研究对象样本总量为367例。有4项研究[5,12,19-20]仅采用保守治疗方式治愈肺癌术后并发乳糜胸患者。6项研究[4,12,17-20]中所有保守治疗的患者全部采用单纯饮食干预措施治愈。共有7项研究[4,12-14,17-18,20]提及进食普通饮食的时机，仅有5项研究[4-5,12-13,16]提及随访时间。纳入文献的基本特征见表1。扫二维码见框1、图1和表1。

2.3纳入研究的结果分析

2.3.1肺癌术后并发乳糜胸患者的保守治疗方式均以饮食干预为基础 本次范围审查纳入文献中，肺癌术后并发乳糜胸患者的样本总量为367例，其中手术治疗治愈57例，占15.5%；保守治疗治愈310例，占84.5%。保守治疗中仅通过单纯饮食干预治愈的患者为182例，占保守治疗患者的58.7%。其中仅通过禁饮食结合TPN治愈的患者为54例，占29.7%；由禁饮食逐渐过渡到其他饮食治愈的患者为36例，占19.8%；而未通过禁饮食直接给予低脂饮食治愈的患者为84例，占46.2%；通过先给予低脂饮食无效后采用禁饮食结合TPN治愈的患者为8例，占4.3%。仅有5篇文献对低脂饮食的概念有明确说明，包括脂肪含量<10 g/d[4,14]，脂肪含量<20 g/d[15]，MCT饮食[13]和低LCT饮食[11]，其他采用低脂饮食的研究均未说明脂肪的种类及含量。

2.3.2饮食干预持续时间的相关指标 7篇[4,12-14,17-18,20]研究报告了明确的停止饮食干预、改为进食普通饮食的时机。其中1篇[20]提出当胸腔引流管引流液连续2 d引流量<50 mL/d即可改普通饮食。有3篇在患者住院带管期间进行饮食测试后改普通饭，时机选择分别为：当患者胸腔管引流量<50 mL/d时进行试验性饮食测试，测试后未发现乳糜时[12]；Takuwa等[14]则采用高脂肪奶油测试后引流量<200 mL/d时；Liu CY等[17]选择让患者进食低脂饮食后引流量无增加时。有3篇研究在患者拔管出院一段时间后改普通饮食，具体时间分别为：低脂饮食1个月后[18]、低脂饮食14 d后[4]、MCT饮食14 d后且高脂肪饮食1 d后复查胸片无异常时[13]。

有4篇文献分别统计了患者进食普通饮食的中位数时间为8 d(4～35 d)[9]、10 d(5～20 d)[14]、从无脂饮食到普通饭平均6 d[17]、从低脂饮食到普通饮食4～25 d(通过文章中描述的进食普通饮食3 d后拔管，带管时间为7～28 d计算得出)[5]。有5篇文献[10-11,15-16,19]未提及饮食干预的结束时间，均以带管时间体现保守治疗措施的结果。

2.3.3随访和复查 关于保守治疗后的随访，有5项研究进行了报告，分别为在拔管后3 d[5]，出院后14 d[4]、出院后15 d[13]、术后1个月[16]及术后3个月[12]进行了门诊随访，通过复查胸片[4-5,12-13,16]或胸部CT[16]的结果判断乳糜胸是否复发，以确定饮食干预的治疗效果。其他随访内容未提及。

3 讨论

3.1肺癌术后并发乳糜胸患者饮食干预方式的选择 肺癌术后并发乳糜胸患者首选保守治疗，饮食干预是乳糜胸保守治疗的基本措施，饮食干预包括禁饮食结合TPN和低脂饮食(包括无脂饮食、MCT饮食和低LCT饮食)2种方式。无论是禁饮食还是低脂饮食，都能达到减少乳糜液形成的目的，从而减少乳糜液的外漏，促进损伤的导管及分支自行关闭愈合[21]。Shimizu等[9]与Takuwa等[14]是同一医疗团队的2篇研究。在1992年至2000年对肺癌术后乳糜胸的患者采用禁饮食结合TPN的饮食干预措施，治愈率为81%，改食普通饮食的中位数时间为8 d(4～35 d)[9]。之后，2003-2010年对该类患者改为低脂饮食的干预措施，治愈率为84%，改食普通饮食的中位数时间为10 d(5～20 d)[14]。这2项研究说明低脂饮食与禁饮食的干预措施对乳糜胸患者的治疗均有效性，且无明显差异。与此相似，Cho等[11]回顾2000-2010年该类患者治疗的研究中，也发现行TPN饮食干预的患者和行低脂饮食干预的患者在住院时间、拔管时间及引流量方面无明显差异。考虑到TPN能够引起静脉导管相关性感染、胃肠道黏膜完整性损伤及更高的医疗费用，而经口进食更符合人体的生理状态，更安全，有更少的并发症[22-23]。因此，Takuwa等[14]和Cho等[11]均在文章中指出肺癌术后乳糜胸的患者应优先选择低脂饮食[15,19]。目前，快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念中的营养支持方式以口服补充为主[24]，由此可见，肺癌术后并发乳糜胸的患者可以采取低脂饮食干预，没有必要禁饮食，这样既相对安全，又可以减轻患者负担、提高患者舒适度及接受程度，而且更符合ERAS理念。

3.2判断肺癌术后并发乳糜胸患者恢复正常饮食的时间及标准 对于何时停止乳糜胸患者的饮食干预，恢复到普通饮食，纳入的文献中无统一的时间及标准，但是基本可以分为2类。一类为住院期间患者留置胸腔引流管时进行饮食测试，观察引流液有无增多，如无异常改为普通饭[12,14,17,20]。另外一类为先拔除胸腔引流管，待患者出院后继续给予低脂饮食14 d，然后通过复查胸片[4]进行高脂肪饮食后复查胸片[13]无异常后改为普通饮食，以及出院低脂饮食1个月后改普通饮食[18]。其他文献以患者的带管时间描述患者结局，并未提及恢复普通饮食的问题。关于拔除引流管的指征，有5项研究[5,13-14,16,20]有明确的报道，分别为胸腔引流管引流量小于450 mL/d、200 mL/d、150 mL/d、100 mL/d及50 mL/d时，因此，无法对不同的研究进行带管时间长短的比较。在患者住院期间先通过进食普通饮食或高脂肪饮食进行测试，观察引流液的变化再决定是否改为普通饮食的策略会造成患者带管时间和住院时间的延长。如Takuwa等[14]研究显示，患者改普通饮食的中位数时间为10 d(5～20 d)；张国超等[18]研究显示，患者术后住院时间(19.00±11.33)d。而先拔除引流管、出院后再改饮食方式的研究[13]显示，肺癌术后并发乳糜胸患者住院的中位数时间只有6 d(4～14 d)。早期拔管，出院后继续进行低脂饮食，然后通过饮食测试复查胸片，比较符合目前ERAS理念下的胸外科临床实践。关于出院后继续低脂饮食的时间，有2项研究[4,13]明确指出在出院后应继续给予14 d低脂饮食，有一项研究[18]则认为，出院后低脂饮食应持续1个月。而在住院期间改为普通饮食的研究中，Takuwa T等[14]认为患者在术后中位数时间10 d(5～20 d)恢复普通饮食；Liu CY等[17]的研究中从无脂饮食到普通饮食平均只有6 d；Stager V[20]的研究中患者行TPN4 d后改为普通饮食。因此，出院后是否所有患者都需要持续14 d甚至1个月的严格控制脂肪含量的饮食策略值得探讨。

3.3肺癌术后并发乳糜胸患者出院后的随访 纳入研究中有5项研究[5,12,14,17,20]是在患者留置胸腔引流管期间改为普通饮食治疗，研究人员直接通过观察引流液的量及性质确定饮食干预效果，并未提及出院后的复查。Petrella等[4]和Bryant等[13]认为，应该在拔除患者胸腔引流管、出院后继续给予14 d低脂饮食治疗后复查胸片以确定饮食干预的效果。尽管张国超等[18]也认为在拔除患者胸腔引流管后应该继续给予1个月的低脂饮食治疗，但并未对患者进行随访，其低脂饮食干预效果如何不得而知。临床治疗中患者的治疗依从性对临床疗效有重要的影响，若患者治疗依从性较差，会严重影响临床治疗的效果，无法达到根治的目的[25]。本范围综述纳入的研究中，Takuwa等[14]提到肺癌术后并发乳糜胸患者低脂饮食需控制脂肪含量<10 g/d，其研究过程中是由医院营养师负责保证患者饮食的依从性，在患者住院期间完成饮食干预，恢复正常饮食。因此，我们认为，如果采用出院后继续给予低脂饮食的治疗方式，也应考虑患者依从性的问题，有必要通过随访确定低脂饮食干预的效果，为患者恢复普通饮食提供依据。另外，纳入研究中大部分患者维持了较长时间的低脂饮食，低脂饮食对该类患者营养状况是否产生影响，目前尚未有文献进行该方面的报道，在今后的临床研究中研究者应该动态监测该类患者的营养状况。

4 局限性分析

由于肺癌术后乳糜胸发病率低，本次范围审查中纳入的文献样本量在30例以上的研究持续时间5～21年，都属于单中心的回顾性研究，缺乏前瞻性、大样本的研究，而且干预措施缺乏一致性，审查过程中并未对纳入的研究进行质量评价。因此，无法比较各项干预措施的效果。本次范围审查提示我们，今后临床实践中可以进一步开展前瞻性研究，完善研究设计类型，提高证据等级，以获得更加可靠、更高级别的证据指导临床工作。

5 小结

饮食干预已经成为治疗肺癌术后并发乳糜胸最基本的治疗方法。干预的方式包括低脂饮食与TPN，两者的治疗效果无明显差异，应优先选择低脂饮食。饮食干预的持续时间没有统一的标准，在患者拔除胸腔引流管出院后继续进行一段时间的低脂饮食比较符合我国当前的胸外科临床实践，但同时应考虑患者低脂饮食的依从性，对患者进行出院后的随访并通过复查胸片确定饮食干预的治疗效果。