MoCA和MMSE量表评估慢性心力衰竭患者认知功能障碍的应用比较

牛伟华 杨慧锋

(1.天津市第一中心医院心内科，天津 300192；2.天津中医药大学护理学院，天津 300167)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各种心脏疾病的终末阶段，其发病率和患病率呈持续增长的趋势[1]。临床研究表明，CHF患者存在认知功能障碍[2]，而认知功能障碍又会使CHF患者反复住院、自理能力和生活质量下降、残疾及痴呆等的风险增加[3-6]。因此，对CHF患者进行认知功能障碍的筛查和早期干预显得尤为重要[7]。国内外应用最为广泛的认知筛查量表有蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment,MoCA)和简易智力状态检查量表(mini-mental state examination,MMSE)，国外有关MoCA和MMSE量表在筛查CHF患者认知功能障碍中的应用价值的比较研究尚无统一的结论[8-11]。目前，国内已有一些CHF患者认知功能障碍的研究，但尚未见到MoCA和MMSE量表评估CHF患者认知功能障碍的应用比较研究。鉴于此，本研究采用MoCA 和MMSE量表评估CHF患者的认知功能，旨在探讨MoCA和MMSE量表评估CHF患者认知功能障碍的价值，以期为临床开展CHF患者认知功能障碍的筛查工作提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 便利选取2021年10月-2022年4月我院心脏科住院治疗的186例CHF患者为研究对象，年龄45～85岁，平均年龄(66.1±10.5)岁；男117例，女69例；文化程度：小学53例，初中49例，高中/中专/技校63例，大专及以上21例。NYHA心功能分级：Ⅱ级34例，Ⅲ级104例，Ⅳ级48例；左室射血分数：<45%有120例，≥45%有66例。纳入标准：(1)根据我国心力衰竭诊断和治疗指南，经主管医生及上级医生确诊为CHF。(2)心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级。(3)年龄≥45岁，小学及以上文化程度，心力衰竭的病程为≥3个月。(4)病情稳定，自愿参与本研究。排除标准：(1)入选前3个月内有急性心肌梗死病史。(2)合并恶性肿瘤、慢性消耗性疾病、慢性阻塞性肺疾病、严重的肝、肾功能不全、电解质紊乱、甲状腺功能异常等。(3)既往有影响认知功能的神经系统疾病史。(4)既往有精神疾病史。(5)语言、听力、视力障碍。有证据显示，≥45岁的CHF患者更易出现认知功能障碍[8]，因此本研究纳入≥45岁的CHF患者。

1.2研究工具

1.2.1蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment,MoCA) 该量表由Nasreddine等[12]根据临床经验并参考MMSE而制定，由8个认知领域组成，即视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆和定向，共12个条目，满分30分。如果患者的文化程度≤12年则总分增加1分，认知功能正常为总分≥26分，认知功能障碍为总分<26分[9]。

1.2.2简易智力状态检查量表(mini-mental state examination,MMSE) 该量表由Folstein等[13]在1975年编制，共30个条目，由5个认知领域组成，即定向力(时间和地点)、记忆力(即刻记忆和延迟回忆)、注意力和计算力、语言能力(命名、复述、阅读、理解、书写)和视空间能力，满分30分，≥27分为认知功能正常，<27分为认知功能障碍[9]。

1.3资料收集方法 收集资料前，神经内科医生对研究者进行上述两种量表的规范化培训。选取符合条件的CHF患者并取得其知情同意后，在患者出院前1 d病房内安静的时间段使用MoCA和MMSE量表评估其认知功能。为避免记忆干扰，两量表中相同的内容只测试1次，且两量表的评定时间间隔≥30 min。通过查阅病历及当面询问收集患者的一般资料。评估时均采用统一的指导语，对不同研究对象提出的问题的解答保持一致。问卷现场发放，患者填写完整后由研究者当场收回。本次研究共发放190份问卷，回收190份问卷，回收率100%，其中4份问卷因患者身体原因未填写MoCA量表予以删除，有效问卷186份，有效率为97.9%。

2 结果

2.1CHF患者MoCA和MMSE量表总分的比较 186例CHF患者的MoCA总分为13～30分，平均(25.1±2.9)分；MMSE总分为20～30分，平均(27.1±2.1)分；MoCA总分小于MMSE总分，差异具有统计学意义(t=-16.077，P=0.000)。Pearson 相关分析显示MoCA和MMSE总分呈正相关(r=0.807，P<0.001)。

2.2MoCA和MMSE量表评估CHF患者认知功能障碍的发生率 186例CHF患者中，MoCA量表评估为认知功能障碍(MoCA<26分)的CHF患者有101例(54.3%)，MMSE量表评估为认知功能障碍(MMSE<27分)的CHF患者有71例(38.2%)。MoCA量表评估CHF患者认知功能障碍的发生率(54.3%)明显大于MMSE量表(38.2%)，差异具有统计学意义(χ2=24.735，P=0.000)。

2.3MoCA和MMSE量表评估CHF患者认知功能障碍的一致性比较 186例CHF患者中，MoCA和MMSE量表均评估为认知功能正常的CHF患者有83例(44.6%)；MoCA和MMSE量表均评估为认知功能障碍的CHF患者有69例(37.1%)；MMSE量表评估为认知功能正常而MoCA量表评估为认知功能障碍的CHF患者有32例(17.2%)，具体见表1。MoCA和MMSE量表进行Kappa一致性检验，结果显示两种量表的Kappa值为0.642(P=0.000)，这表明MoCA和MMSE量表评估CHF患者认知功能障碍的一致性一般。

表1 MoCA和MMSE量表评估CHF患者认知功能障碍的一致性比较[例(构成比，%)]

3 讨论

MMSE量表是目前国内外应用最为广泛的认知筛查量表，但因其涉及的认知领域较少，评估轻度认知功能障碍患者和文化程度较高的轻度痴呆患者的认知功能时缺乏灵敏性和特异性。经多个国家的循证医学验证，MoCA量表对轻度认知功能障碍筛查的敏感性优于MMSE量表[12]。但国外研究[8-11]显示，MoCA和MMSE量表对于筛查CHF患者认知功能障碍的价值仍无统一的结论。Cameron等[9]、Athilingam等[10]和Alagiakrishnan等[11]的研究均表明MoCA筛查CHF患者认知功能障碍的敏感性优于MMSE，而Hawkins等[8]发现，MoCA和MMSE筛查CHF患者认知功能障碍的能力基本一致。

3.1MoCA量表评估CHF患者认知功能障碍的发生率高于MMSE量表 本研究采用MoCA和MMSE量表对186例CHF患者的认知功能进行评估，以比较两种量表评估CHF患者认知功能障碍的应用价值，结果显示MoCA 量表评估CHF患者认知功能障碍的发生率明显高于MMSE 量表，这与Cameron等[9]和Athilingam等[10]的研究结果基本一致，但与Hawkins等[8]的研究结果不同，该研究显示MoCA和MMSE量表评估的CHF患者认知功能障碍的比例相近。分析原因可能为不同研究间MoCA和MMSE量表评估CHF患者认知功能障碍的界值均不同：本研究、Cameron等[9]和Athilingam等[10]研究中MoCA筛查CHF患者认知功能障碍的界值为<26分，MMSE量表为<27分。证据显示，全面、复杂的神经心理学测试是评估和诊断大脑病变的金标准[9,14]，而Hawkins等[8]研究通过神经心理学测试确定MoCA量表筛查CHF患者认知功能障碍的界值为<25分，MMSE量表为<28分。

3.2MoCA和MMSE量表评估CHF患者认知功能障碍的一致性存在差异 本研究结果显示：17.2%的CHF患者的MMSE总分≥27分，而MoCA总分<26分，这与Cameron等[9]的研究结果不同，该研究结果表明MMSE总分≥27分而MoCA总分<26分的CHF患者占41%。分析原因可能为(1)NYHA心功能分级不同：本研究中NYHA心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级的CHF患者(81.7%)高于Cameron等[9]研究中的CHF患者(47%)，而有研究表明CHF患者的心功能越差，其认知功能障碍越严重[15]。(2)本研究中受教育程度≤12年的CHF患者(88.7%)大于Cameron等[9]的CHF患者(77%)，而Taraghi等[16]的研究表明，CHF患者的文化程度越低，其认知功能越差。因此，本研究中MoCA量表筛查CHF患者认知功能障碍优于MMSE量表的能力，低于Cameron等[9]研究结果。这提示临床医务人员筛查文化程度较高的CHF患者的认知功能障碍时，可首选MoCA量表。

与此同时，本研究采用Kappa一致性检验进一步探讨MoCA和MMSE量表评估CHF患者认知功能障碍的一致性，结果显示：2种量表的Kappa值为0.642，即2种量表筛查CHF患者认知功能障碍的一致性一般，进一步表明MoCA和MMSE量表评估CHF患者认知功能障碍的能力存在差异。这与Cameron等[9]的研究结果一致，但该研究中MoCA和MMSE量表筛查CHF患者认知功能障碍的能力差异较大(Kappa值为0.25)。分析原因可能为(1)NYHA心功能分级不同：本研究中NYHA心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级的CHF患者占81.7%，而Cameron等[9]研究中NYHA心功能分级为Ⅲ～Ⅳ的CHF患者占47%；研究表明CHF患者的心功能越差，其认知功能障碍越严重[15]，因此本研究中MoCA和MMSE量表筛查CHF患者认知功能障碍的能力差异较低于Cameron等[9]研究结果。(2)MoCA和MMSE量表测量方法不同：本研究中两量表相同的内容只测试1次，且测量时间间隔≥30 min，而Cameron等[9]的研究随机发放MoCA和MMSE量表，以避免2种量表的顺序总是一致。(3)病程不同：本研究选取的CHF患者的病程≥3个月，而Cameron等[9]研究中CHF病程<2个月的患者占30%。研究[17]表明CHF患者的病程越长，其越易出现认知功能障碍。故本研究中MoCA和MMSE量表评估CHF患者认知功能障碍的能力差异较低于Cameron等[9]研究结果。与此同时，本研究中MoCA和MMSE量表的Kappa一致性检验结果与Alagiakrishnan等[11]的研究结果也基本一致，Alagiakrishnan等[11]的研究结果表明，MoCA量表和认知障碍欧洲联盟标准的Kappa值为0.68，而MMSE量表和认知障碍欧洲联盟标准的Kappa值仅为0.07。总之，MoCA量表筛查CHF患者认知功能障碍的能力优于MMSE量表。

3.3本研究的局限性 (1)本研究为横断面调查，缺乏CHF患者认知功能纵向变化的数据，因此不能确定MoCA和MMSE量表在CHF患者认知功能纵向变化中的应用价值。(2)本研究的样本量较小，结果可能不能代表整个CHF人群认知功能障碍的情况，有待进一步扩大样本量以比较MoCA和MMSE量表的评估能力。(3)本研究仅通过MoCA和MMSE量表筛查CHF患者的认知功能障碍，并未进行详细的神经心理学测量以诊断CHF患者的认知功能障碍，可能会导致较高的检出率，因此有待进一步进行详细的神经心理学测量，以探讨MoCA和MMSE量表筛查CHF患者认知功能障碍的最佳分界值，提高2种量表的敏感性和特异性。

综上所述，本研究结果表明CHF患者存在认知功能障碍，且MoCA量表筛查CHF患者认知功能障碍的能力优于MMSE量表。因此，在临床工作中，医务工作者应加强CHF患者认知功能障碍的筛查工作，并对合并认知功能障碍的CHF患者进行针对性的认知干预措施，从而预防或延缓CHF患者认知功能的下降，改善CHF患者的预后，减轻家庭和社会的巨大负担。