发生感染性休克如何治疗

许巍鹏

感染性休克的危险因素

感染性休克的危险因素包括年龄、身体状况等一般因素，以及基础疾病、解剖结构破坏、相关实验室指标、药物因素。

感染性休克的诊断

感染性休克的诊断是一个综合性过程，包括基本生命体征监测、确定感染病因，以及心血管、呼吸、消化、肝、肾等器官系统功能的评估。此外，还应评估微循环的功能状态。在急诊科，感染性休克患者的早期病原学检查结果一般难以获得，部分患者难以确定明确的感染病灶。诊断感染性休克时，可先判断病史和一般症状体征，并正确评估和维持生命体征。同时采取治疗和诊断措施，观察治疗反应，继续抢救。报告一般实验室及影像学检查结果后，立即进行下一步检查。

感染性休克的治疗

首先，在分析患者病理生理、评估脏器功能障碍的基础上，快速评估并稳定患者生命体征，尽早经验性应用抗生素。感染性休克的治疗包括初始治疗、抗菌治疗、组织器官功能支持等。在治疗过程中要注意个别因素，不要固守治疗方案的标准。将患者置于重症监护或监护病房，建立生命支持通道，监测生命体征。

1 h内目标：液体恢复，纠正酸碱平衡紊乱和电解质紊乱，取MAP或病原学标本，开始抗感染治疗。

3 h目标：检测CVP和MAP，MAP≥65 mmHg，血乳酸降低，监测乳酸水平，维持血压稳定，使用血管活性药物，可用超声或其他无创设备。

6 h目标：使用血管活性药物维持MVP，初始液体复苏后持续低血压或初始乳酸水平超过4 mmol/L需重复评估体积。

MAP≥65 mmHg状态和组织灌注评估如下：尿量≥0.5 ml/（kg·h），评估生命体征+心肺功能+毛细血管充盈+脉搏+皮肤变化，CVP 8～12 mmHg，测量CVP+中心静脉氧饱和度（SCVO2）+床旁超声（心肺）+被动抬腿试验+SCVO2≥0.70试验或液体负荷试验评估液体反应，若初始乳酸水平升高，重复测量。

抗感染治疗

感染控制是感染性休克的基本治疗。如需紧急控制感染，建议及时进行解剖诊断或排除诊断。如果可行，考虑尽早采取行动，在可控制的感染地区控制传染源。严重感染需控制传染源时，应采取生理损害最小的有效干预措施，必要时可行手术治疗。如果留置导管可能是感染性休克的感染焦点，应在建立其他血管通路后尽快取出。

早期抗微生物治疗

建议在控制传染源的基础上，诊断为感染性休克后尽快开始有效的静脉抗菌治疗。建议初始的经验性抗感染治疗包括一种或多种制剂，涵盖所有可能的病原微生物，并确保足够的组织渗透浓度。经验性治疗应根据患者现有疾病及当地病原菌分布特点，尽可能针对最可能的病原菌。经验性联合治疗建议用于重度中性粒细胞减少感染和难治性多药耐药菌，如不动杆菌和假单胞菌。

广谱β-内酰胺类药物联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物，治疗铜绿假单胞菌严重感染合并呼吸衰竭和感染性休克患者。建议β-内酰胺联合大环内酯类药物治疗感染性休克合并肺炎链球菌感染。在选择抗生素时，应采用杀菌药物快速控制SIRS反应，抑制脓毒性休克的病理生理进展。对于感染性休克患者，经验性联合治疗不宜超过3～5 d。一旦确定病原体的易感性，最适当的单药治疗降低到患者的临床情况。但对于铜绿假单胞菌感染和部分心内膜炎，以及存在无法清除的感染病灶，应延长抗菌药物联合用药时间。

呼吸功能支持

感染性休克患者可先给予鼻管或面罩吸氧，无创呼吸机辅助呼吸，血气分析每小时1次。若氧饱和度不稳定或酸碱平衡紊乱难以纠正时，应立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸，维持生命体征，确保机体各组织器官供氧。由于不同器官的衰竭情况不同，因此不建议使用呼吸机。ARDS合并急性全身感染患者的目标潮气量为6 ml/kg。对ARDS患者进行平台压测量，被动肺充气初始平台压目标上限≤30 cmH2O。使用呼气末正压（PEEP）以避免呼气末肺泡塌陷（塌陷）。

对急性全身感染引起的中、重度ARDS患者，采用高PEEP通气策略，而不是低PEEP通气策略。对急性全身感染引起的ARDS，当PaO2/FiO2≤100 mmHg时，应改变体位，必要时采用俯卧位通气。急性全身感染患者机械通气时建议床头抬高30°～45°。降低误吸风险，预防呼吸机相关性肺炎。经仔细评估，对少数急性全身感染的ARDS患者，使用無创面罩通气的好处大于风险时，建议使用无创面罩通气。制定重症感染患者机械通气脱机方案，常规进行自主呼吸试验评估。

满足以下条件时应终止机械通气：可唤醒；血流动力学稳定性；没有新的潜在的严重情况；低通气和呼气末压力；如果FiO2需要较低且能安全通过鼻导管输送，则应考虑拔管。肺动脉导管可用于监测急性全身感染引起的ARDS患者的血流动力学变化。在没有证据表明组织灌注不足的情况下，建议采用保守而不是激进的灌注策略。在没有特定适应症的情况下，如支气管痉挛，不建议β2激动剂用于急性全身感染引起的ARDS。

免疫调节及炎性控制治疗

当发生严重感染时，由于皮质醇水平降低，下丘脑-垂体-肾上腺轴被激活，同时受体对激素的敏感性增加，有助于改善机体的新陈代谢和微循环，从而起到对器官的保护作用。然而，过量外源性糖皮质激素作用于垂体的糖皮质激素受体，会引起下丘脑-垂体-肾上腺轴的负反馈抑制。对于成人感染性休克，如果足够的液体复苏和血管活性药物恢复血流动力学稳定，不建议静脉注射糖皮质激素。如果没有达到目的，建议静脉注射糖皮质激素以排除持续免疫抑制的存在。

营养支持

应在维持血流动力学稳定、肠道功能良好或恢复良好的情况下，循序渐进地给予适量胃肠路容量复苏和早期肠内营养支持。诊断为严重感染/感染性休克后，如果耐受，应在48 h内给予口服饮食或肠内营养。在第一周避免强制性的全卡路里营养。建议低剂量喂养，只有在耐受的情况下才会增加剂量。在诊断为严重感染/感染性休克的前7 d，建议使用静脉葡萄糖和肠内营养，而不是单独或联合使用全肠外营养。对于严重感染的患者，不建议使用含有特殊免疫调节添加剂的营养制剂。对于有营养风险的急性感染患者，3～5 d后肠内营养的目标剂量仍达不到50%，建议补充肠外营养。