右美托咪定联合瑞芬太尼全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外镇痛在老年慢性阻塞性肺疾病患者中的应用效果研究

陈杰，王瑞桥，郭慧芳，张宁，周佩佩

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以持续存在的呼吸系统症状和气流受限为特点的慢性非特异性气道炎症，常发生于老年人，患者常由于器官功能减退、自主神经系统改变及药物敏感性增加等原因，麻醉诱导和气管插管时可发生严重的心脑血管事件［1-2］，因此，COPD患者在进行手术时应根据病情慎重选择麻醉方式、麻醉药物及麻醉时间。单肺通气（one-lung ventilation，OLV）是胸腔外科手术中最重要的肺隔离技术，术中常用的麻醉方式是瑞芬太尼联合丙泊酚［3-4］，但两者的长时间使用会引起血液循环不稳定，导致心血管事件、术后躁动发生率增加，影响患者的睡眠质量［5］。右美托咪定在外科手术麻醉中有一定的应用，对交感神经的兴奋有一定的抑制作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用，有文献指出，其与瑞芬太尼联用能改善麻醉效果，有很好的临床应用前景［6］。而罗哌卡因用于硬膜外镇痛，已被证明是一种效果非常好的术后镇痛方法，其可提高患者术后的疼痛阈值，促进胸部或腹部手术后患者的康复进程［7］。本研究旨在探讨右美托咪定联合瑞芬太尼全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外镇痛在老年COPD患者中的应用效果，以期为COPD患者手术麻醉提供安全有效的用药方式。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月至2022年1月在河北工程大学附属医院行开胸手术的老年COPD患者100例为研究对象。纳入标准：（1）符合COPD的诊断标准［8］，有慢性咳嗽、呼吸困难、反复下呼吸道感染史；（2）因合并食管癌、肺癌等需行开胸手术，且有OLV适应证；（3）年龄≥60岁；（4）入组前1个月内未服用糖皮质激素类药物者；（5）对本研究使用的药物无过敏反应且耐受者；（6）自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）有肺栓塞、气胸、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核者；（2）伴有精神障碍无法进行沟通者；（3）存在限制性通气功能障碍者；（4）合并其他重要器官功能障碍者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各50例。观察组中男27例，女23例；年龄61～69岁，平均（66.2±2.5）岁；病程1～3年，平均（1.4±0.5）年；BMI（21.4±12.4）kg/m2；吸烟35例（70.0%）；合并其他疾病（高血压、高脂血症、糖尿病等）20例（40.0%）。对照组中男26例（52.0%），女24例（48.0%）；年龄60～70岁，平均（65.7±2.6）岁；病程1～3年，平均（1.4±0.5）年；BMI（22.3±2.2）kg/m2；吸烟34例（68.0%）；合并其他疾病22例（44.0%）。两组性别（χ2=0.040，P=0.841）、年龄（t=0.907，P=0.367）、病程（t=0.100，P=0.921）、BMI（t=0.526，P=0.600）、吸烟率（χ2=0.047，P=0.829）、合并其他疾病者占比（χ2=0.164，P=0.685）比较，差异无统计学意义。本研究已通过河北工程大学附属医院伦理委员会审批，批号为2019【K】014。

1.2 干预方法 观察组采用右美托咪定联合瑞芬太尼全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外镇痛，具体方法为：行OLV前进行硬膜外置管术，术后给予试验剂量（3 ml）利多卡因，患者无异常后连上0.25%盐酸罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20060137）镇痛泵；OLV麻醉诱导前10 min，采用盐酸右美托咪定注射液（扬子江药业集团有限公司生产，国药准字H20183219）静脉泵注0.8 μg/kg，然后以0.5 μg·kg-1·h-1的速率注射至气管插管拔除；麻醉诱导：给予枸橼酸舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20054171）0.5～5.0 μg/kg，同时靶控输注瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20030197）（血浆靶浓度为1.0～3.0 ng/ml）和丙泊酚（西安力邦制药有限公司生产，国药准字H19990282）（血浆靶浓度为2.0～3.5 μg/ml），静脉注射苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20060869）0.1～0.2 mg/kg；麻醉维持：靶控输注丙泊酚4.0 μg/ml和瑞芬太尼2 ng/ml，间断注射苯磺顺阿曲库铵；手术结束前打开胸段硬膜外0.25%盐酸罗哌卡因镇痛泵，以减轻疼痛刺激对患者血流动力学和呼吸的影响。对照组采用瑞芬太尼全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外镇痛，具体方法为：行OLV前进行硬膜外置管术，方法同观察组；OLV麻醉诱导前10 min，采用等量0.9%氯化钠溶液静脉泵注，然后以0.5 μg·kg-1·h-1的速率注射至气管插管拔除；麻醉诱导及麻醉维持的方式同观察组。

1.3 观察指标

1.3.1 血气分析指标 分别于麻醉前（T0）、右美托咪定输注10 min（T1）、气管插管即刻（T2）、气管插管后5 min（T3）、手术结束即刻（T4）时抽取患者外周桡动脉血1 ml，进行血气分析，记录动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）。

1.3.2 血流动力学指标 分别检测患者T0、T1、T2、T3、T4时血流动力学指标，包括心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。

1.3.3 视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分分别于术后30 min、6 h、1 d采用VAS［9］评估患者疼痛程度，总分10分，得分越高表示疼痛越剧烈。

1.3.4 血压 检测患者术后30 min血压，包括收缩压、舒张压。

1.3.5 不良反应 记录患者治疗期间不良反应发生情况，包括躁动、寒战等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 27.0软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血气分析指标 两组T0、T1、T2、T3、T4时PaCO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组T0、T1、T3时PaO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组T2、T4时PaO2高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组不同时间血气分析指标比较（±s，mm Hg）Table 1 Comparison of blood gas analysis indexes between the two groups at different time

表1 两组不同时间血气分析指标比较（±s，mm Hg）Table 1 Comparison of blood gas analysis indexes between the two groups at different time

注：PaCO2=动脉血二氧化碳分压，PaO2=动脉血氧分压；1 mm Hg=0.133 kPa

组别 例数 PaCO2 PaO2 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4对照组 50 45.3±6.4 44.8±6.6 43.4±7.0 46.2±7.3 44.9±6.8 77.9±11.1 411.8±78.7 282.5±36.2 288.6±39.2 411.7±62.9观察组 50 46.3±5.9 45.8±5.8 44.2±7.1 46.1±6.0 47.2±7.5 80.5±9.3 395.2±70.7 298.5±40.7 291.6±33.5 464.2±88.9 t值 0.789 0.848 0.560 0.097 1.562 1.254 1.044 2.078 0.414 3.408 P值 0.432 0.399 0.577 0.923 0.121 0.213 0.299 0.040 0.680 0.001

2.2 血流动力学指标 两组T0时HR、MAP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组T1、T2、T3、T4时HR、MAP低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时间血流动力学指标比较（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time

表2 两组不同时间血流动力学指标比较（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time

注：HR=心率，MAP=平均动脉压

组别 例数 HR（次/min）MAP（mm Hg）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4对照组 50 70.4±7.0 71.6±6.6 83.1±4.2 71.2±7.3 78.2±7.8 76.4±9.4 81.9±7.5 96.6±6.2 89.9±8.9 92.9±7.1观察组 50 68.2±8.0 61.6±8.5 66.1±6.6 62.2±6.8 72.9±7.8 77.5±7.5 71.2±7.4 87.4±6.6 79.9±9.1 87.5±7.9 t值 1.441 6.510 2.685 6.325 3.406 0.629 6.534 7.241 5.593 3.598 P值 0.153 ＜0.001 0.010 ＜0.001 0.001 0.531 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.001

2.3 VAS评分 观察组术后30 min、6 h、1 d VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组不同时间VAS评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups at different time

表3 两组不同时间VAS评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups at different time

组别 例数 术后30 min 术后6 h 术后1 d对照组 50 6.8±1.0 4.5±1.2 3.4±0.8观察组 50 4.5±0.9 2.6±0.8 1.7±0.6 t值 12.546 9.570 11.668 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 血压 观察组术后30 min收缩压、舒张压低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后30 min血压比较（±s，mm Hg）Table 4 Comparison of blood pressure at 30 minutes after operation between the two groups

表4 两组术后30 min血压比较（±s，mm Hg）Table 4 Comparison of blood pressure at 30 minutes after operation between the two groups

组别 例数 收缩压 舒张压对照组 5 0 1 5 4±1 3 8 7±6观察组 5 0 1 2 7±8 6 4±4 t值 1 2.7 1 4 2 1.1 4 5 P值 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1

2.5 不良反应 对照组中，出现寒战11例、躁动10例，不良反应发生率为42.0%（21/50）；观察组中，出现寒战6例、躁动5例，不良反应发生率为22.0%（11/50）。观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.596，P=0.032）。

3 讨论

COPD是临床常见的呼吸系统疾病，其发病原因较为复杂，与感染、遗传、药物、空气污染、吸烟、生活环境等有关，该病急性发作期病情进展迅速，呼吸系统会受到严重影响，因此需要及时进行对症治疗，以确保患者呼吸道通畅［10］。COPD患者以老年人居多，在应用静脉麻醉时，其中枢神经系统比较敏感，不良反应也比年轻人严重，这可能是因为老年人中枢神经系统神经元数量逐渐减少，中枢神经传递素的活力也会随之减弱，从而对外界刺激的敏感性大大降低，电生理信号的传导明显减缓［11］。且开胸手术期间易产生低氧血症，其主要原因与肺内分流率增加和残气量减少有关［12］。因此，COPD患者在进行开胸手术时应根据其临床表现选择合适的麻醉方式、麻醉药物及麻醉时间。

瑞芬太尼具有镇静、止痛的作用，常用于开胸手术的麻醉，但该药只具有短期麻醉作用，长期使用会引起心血管不良反应，而且瑞芬太尼会提高患者对疼痛的敏感性，加重术后痛苦和烦躁。研究显示，瑞芬太尼与右美托咪定联合使用，可增强麻醉效果［13-14］。右美托咪定属于高选择性α2-肾上腺素受体激动剂，可通过刺激脑干蓝斑核α2受体产生镇静、镇痛作用，其机制是通过提高钾离子的内流，促进突触后角神经元超化，抑制神经元兴奋性，从而发挥镇静、镇痛作用［15］。该药对α2受体有很强的亲和性，不依赖γ-氨基丁酸，具有镇静、止痛、抗焦虑等作用，对患者的认知功能没有明显的不良影响，在临床上使用具有很高的安全性［16］。手术和麻醉操作可使机体有较为强烈的应激反应，气管插管和拔管对血流动力学有直接影响，严重者可出现气道痉挛梗阻。本研究结果显示，两组T0、T1、T2、T3、T4时PaCO2比较差异无统计学意义，两组T0、T1、T3时PaO2比较差异无统计学意义，观察组T2、T4时PaO2高于对照组，提示诱导插管和术毕拔管期的操作会引起小气道强烈收缩，导致控制通气时气道压增高，影响肺循环和右心功能，而瑞芬太尼与右美托咪定联合使用可减弱这种情况对血流动力学的影响。术后镇静、镇痛效果通常是麻醉效果的重要评价指标。本研究结果显示，两组T0时HR、MAP比较差异无统计学意义，观察组T1、T2、T3、T4时HR、MAP低于对照组，提示右美托咪定联合瑞芬太尼全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外镇痛对老年COPD患者的镇静作用优于瑞芬太尼全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外镇痛，可能与右美托咪定可抑制交感神经兴奋、减少儿茶酚胺分泌有关［17］，与徐一刚等［18］研究结果相似。本研究结果还显示，观察组术后30 min、6 h、1 d VAS评分低于对照组，说明右美托咪定联合瑞芬太尼全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外镇痛对老年COPD患者的镇痛效果优于瑞芬太尼全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外镇痛。本研究结果显示，观察组术后30 min收缩压、舒张压低于对照组，提示术后疼痛常会引起血压变化，右美托咪定联合瑞芬太尼全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外镇痛可减轻疼痛刺激对老年COPD患者血压的影响。徐一刚等［18］研究指出，0.8 μg/kg右美托咪定与瑞芬太尼联用，患者围术期易出现低血压、心动过缓等不良反应，而本研究患者并未出现上述不良反应，可能与研究对象不同有关。此外，本研究结果还显示，观察组不良反应（寒战、躁动）发生率低于对照组，说明右美托咪定联合瑞芬太尼全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外镇痛应用于老年COPD患者的安全性优于瑞芬太尼全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外镇痛，其可促进患者生命体征的恢复。

综上所述，右美托咪定联合瑞芬太尼全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外镇痛可以减少手术麻醉操作对老年COPD患者血气分析指标的影响，同时镇静、镇痛作用明显，可减轻应激反应引起的血压波动，且安全性好，值得临床推广应用。但本研究样本量较小，可能导致研究结果产生偏倚，今后将扩大样本量，以进一步明确右美托咪定联合瑞芬太尼全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外镇痛应用于老年CPOD患者的效果，为该麻醉方式应用于临床提供数据支撑。

作者贡献：陈杰进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析，撰写论文，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理；陈杰、王瑞桥、郭慧芳进行数据收集；周佩佩进行数据整理；张宁进行统计学处理；陈杰、张宁进行结果的分析与解释、论文的修订。

本文无利益冲突。