激活公立医院高质量发展动力的新增医疗服务价格项目管理

谢雨晴，吴静，王莉燕，郑大喜

(华中科技大学同济医学院附属同济医院物价科，武汉市 430030)

新增医疗服务价格项目是指符合医疗卫生相关法律法规、政策规定、准入条件，采用新的技术、方法，经临床验证、专家论证确有临床价值，提高诊疗水平、效果明显，体现临床安全性、技术先进性、经济合理性，尚未列入《全国医疗服务价格项目规范(试行2001版)》《全国医疗服务价格项目规范(2012版)》和所属省份现行医疗服务价格项目目录，拟立项在医院开展的医疗服务价格项目。新增医疗服务价格项目管理是按一定规则、程序，将符合条件、全省统一医疗服务价格项目目录尚未覆盖的新医疗技术、方法，转化为边界清晰、要素完备的医疗服务价格项目，作为医院服务患者的收费依据和计价单元的管理过程。

做好新增医疗服务价格项目管理，可防止无收费项目而套靠标准收费，避免因新耗材、新设备而衍生的新增项目或拆分项目，提高诊疗水平，减轻患者负担，维护医院和患者合法权益[1]，有助于促进新技术进入临床，建立更好体现医务人员技术劳务价值的价格形成机制，激活公立医院高质量发展动力[2]。

华中科技大学同济医学院附属同济医院秉承“与国家同舟，与人民共济”的价值理念，发挥自身技术引领的同时，注重新增医疗服务项目的申报和管理工作，让先进的医疗技术流动起来，惠及广大人民群众。笔者拟在回顾新增医疗服务价格项目管理政策基础上，以同济医院为例，分析操作难点，提出优化管理的政策建议。

1 相关政策回顾

随着《关于印发〈全国医疗服务价格项目规范(试行2001年版)〉的通知》(计价格〔2001〕2020号，3966项目)、《关于印发〈全国医疗服务价格项目规范〉新增和修订项目(2007年)的通知》(发改价格〔2007〕2193号，新增204项、修订141项)、《国家发展改革委卫生部国家中医药管理局关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知》(发改价格〔2012〕1170号)附件《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》(9 360项)，医疗服务价格项目规范体系初步建立。目前，各地新增医疗服务价格项目可分为两大类：(1)新开展项目，已列入《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》、所属省份尚未明确项目政策的新开展项目，不包括《全国医疗服务价格项目规范(2001及2007版)》平移、拆分和合并项目，无需卫生健康行政部门进行技术规范确认，经备案后即可立项试行[3]。(2)纯新增项目，未列入《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》和地方医疗服务价格项目目录的项目[4]。文中所指的新增医疗服务价格项目主要为纯新增项目。

1.1 国家层面的新增医疗服务价格项目管理政策

为加快审核新增项目，促进医疗技术创新发展和应用，支持医院为群众提供更有临床价值的医疗服务，国家制定了多项新增价格项目管理政策。如《国家发展改革委关于加快新增医疗服务价格项目受理审核工作有关问题的通知》(发改价格〔2015〕3095号)、《医疗机构内部价格行为管理规定》(国卫财务发〔2019〕64号)、《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》(国办发〔2021〕20号)、《深化医疗服务价格改革试点方案》(医保发〔2021〕41号)等，从技术准入、审批、成本核算、定价、成本调查等多个方面规范新增项目管理。

1.2 地方层面的新增医疗服务价格项目管理政策

多省份根据国家有关政策文件制定了新增医疗服务价格项目管理办法。如《北京市卫生和计划生育委员会关于调整本市公立医疗机构新增医疗服务项目价格管理方式的实施意见》(京卫财〔2018〕84号)、《上海市医疗保障局上海市卫生健康委员会关于继续做好本市新增医疗服务项目价格管理的通知》(沪医保价采〔2019〕35号)、《广东省医疗保障局关于印发新增医疗服务价格项目管理暂行办法的通知》(粤医保规〔2020〕5号)等，为与时俱进，适应不断变化的形势，各地方结合属地实际情况，依法依规完善新增医疗服务价格管理办法。

以湖北省为例，陆续出台《湖北省新增和修订医疗服务价格项目管理办法》(鄂价农医〔2018〕73号)、《湖北省新增医疗服务项目技术规范确认暂行办法》(鄂卫规〔2020〕3号)、《湖北省医疗机构内部价格行为管理实施暂行办法》(鄂卫通〔2020〕43号)，明确了新增项目申报、技术规范确认、专家评审、立项公示、自主定价、转正评审、成本监审、集体审议、正式定价、执行与监督等程序(见图1)。

图1 新增医疗服务价格项目申报流程

2 面临的操作难点

目前，国家层面尚未统一新增项目价格管理流程、成本测算和监审口径，实务操作方面，面临以下难点。

2.1 全国医疗服务价格项目规范调整不及时，项目成本测算表缺乏顶层统一设计

《全国医疗服务价格项目规范(2012版)》的内涵一次性耗材、低值耗材、基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度五要素，使医疗服务项目具备相对量化指标，为体现医务人员技术劳务成本提供依据[5]。2012版发布后，国家没有对新增项目管理统一发文，尚未规范各地新增项目内涵、立项必要条件、限制条件、管理权限设置，申报审批流程等，导致部分省份在制定本省份相关管理政策文件时缺乏科学性、严谨性。各省制定管理办法，方法、推进力度有异，难以尽早让临床必需、安全有效、价格合理的新技术进入临床应用[6]。随着医学迅猛发展，各地已有医疗服务价格项目不能完全满足需要，现行价格项目“技术规范”色彩较重，稍改操作部位、步骤、方法，就可能找不到对应的项目，而新项目申请周期长、审核慢、程序多。

国家尚未统一成本测算表，医疗服务项目的成本测算缺乏科学性、规范性、强操作性。各省份的新增项目成本构成、计算公式不完全一致，影响数据可比性。全国多数省份项目成本包括材料消耗、水电气消耗、人员劳务、设备折旧管理费用等，但对房屋是否纳入折旧、维修费是否计入，按人次摊销方法、取数来源等方面有差异(如维修费和管理费用率是否固定、折旧天数、是否扣减残值，少数省无测算说明)。湖北、湖南、四川等省新增医疗服务价格项目成本测算表尚未提供成本取数来源说明，给医院项目成本测算和转正项目成本调查、成本监审带来不便，影响新增价格项目管理效率。

2.2 如何加强内部控制管理，防范执行价格政策风险

新项目申报流程复杂，耗时长，涉及医院多部门、多环节审核论证，如何厘清医院各部门职责，管控违规收费风险，提高申报质量，对新项目申报良性、健康运行至关重要。(1)如何实现价格管理与业务深度融合。医疗行业专业性强，临床科室间差异大，临床和价格部门存在一定“知识壁垒”。如何避免把现有项目拆分、转换成新项目申报，保证申报的确为新技术，而非某新耗材、设备，对价格管理部门是较大挑战[7]。(2)如何正确指导临床积极申报。临床对申报新项目，尤其对成本测算存在畏难情绪，且缺乏对政策了解，价格管理部门如何指导科室积极申报，提高申报成功率。(3)如何科学合理测算新增项目成本，制定试行价格。价格制定是基于项目人员、耗材、设备等测算，如何保持合理的成本结构，充分体现技术劳务价值，综合考虑项目预计成本、患者负担水平和医保基金承受能力等因素，保持价格相对稳定。(4)如何监测立项试行新增项目运行情况和实际运行成本，提醒、督促科室积极、规范开展新项目。

3 优化的政策建议

以案例医院为例，针对新增医疗服务价格项目管理在实务操作面临的问题，从宏观和微观两方面提出政策建议，规范新增医疗服务价格项目管理，使医疗服务价格项目更好计价、更好执行、更好评价，更能适应临床诊疗、价格管理需要。

3.1 完善全国医疗服务项目技术规范，建立动态更新调整机制

(1)强化顶层设计，明确医疗技术或医疗活动转化为价格项目的立项条件和管理规则，规范管理医疗服务价格项目，引入创新性、经济性评价，构建内涵边界清晰、适应临床诊疗、便于评价监管的价格项目体系。(2)系统梳理全国已开展的医疗服务价格项目，借鉴有益经验，统一价格项目编码，逐步消除地区间差异。持续简化新增项目申报流程，加快受理进度，促进医疗技术创新发展和临床应用。对优化重大疾病诊疗方案或填补诊疗空白的重大创新项目，开辟绿色通道。(3)建立全国统一的新增医疗服务价格项目申报平台，避免、分解申报。建立价格项目动态更新调整机制，及时补充新项目，淘汰旧项目，满足临床需要[8]。

2021年，国家卫健委按照《关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见》(医保发〔2019〕79号)和《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》(发改价格〔2016〕1431号)的要求，正在组织开展“全国医疗服务项目技术规范”的制订工作，统一项目名称和服务内容，为医疗服务价格调整提供技术基础，推进医疗服务价格改革。

3.2 统一成本测算构成及口径

综合各省份成本构成、计算公式和填表说明，结合《医院财务制度》《政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表》《政府制定价格成本监审办法》《事业单位成本核算基本指引》《公立医院成本核算规范》《深化医疗服务价格改革试点方案》等政策文件，制定新增项目管理指导意见，明确测算原则、方法，提供新项目成本测算表，统一各省份成本测算构成和口径。

新增项目定价以成本为基础，充分考虑本地区经济发展水平和群众的承受能力，加强区域价格协调。医疗保障部门在制定项目价格时会以区域内不同级别医院社会平均成本作为定价依据，医院在申报新项目定价申请时要提供成本测算依据[9]。做好成本测算与学科发展、政府会计、卫财年报、成本监审、价格监测、政府定价和医保按DRG付费标准修订等工作的衔接，规范直接成本测算方法、间接成本分摊口径，指导医院成本测算，动态监测、核算和分析项目成本，为项目定调价提供成本信息，体现成本核算结果对项目转正定价、合理补偿的参考[10]。

3.3 将价格政策和成本管理方法融入新增项目管理，促进业财深度融合

案例医院建立新增医疗服务价格项目管理制度，理顺申报审核、成本测算和试行定价、运行情况监测、转正申报流程。建立价格和医务、护理、医保、信息、药事、设备等部门沟通协调、联检联查机制，把价格管理融入业务各环节。加强新增项目技术准入、立项审核、技术规范、试行期自主定价、监测、转正、常规开展等全生命周期管理[11]。(1)加强事前准入控制。把握项目申报的必要性、先进性、可行性。(2)科学合理测算新增项目成本。用成本当量法、标准成本法[12]、作业成本法[13]测算项目成本，客观反映技术劳务价值，控制物耗成本。(3)动态监测试行期内项目开展例数和实际运行成本。按项目建台账，对新增项目进行标识、建查询平台，按项目状态、批文、时间段、费用类别等维度统计，记录项目定价资料，跟踪执行情况。如发现无执行频次或异常，及时与科室沟通，如需调整，可于转正时向政府部门提出。(4)深入临床实际，强化业财融合。定期以实地走访调研、培训、业务交流等形式与临床科室开展价格方面的沟通，搜集、整理临床需求，解答相关疑问，协助填报申报材料，成本测算，促进新技术及时应用于临床，避免比照收费的违规风险。

3.4 优化申报流程，增强内部控制

案例医院探索建立了基于全生命周期视角的医疗服务价格项目管理体系，包括新增医疗服务价格项目立项申报、技术规范确认评审、立项评审、立项、自主定价、备案、试行、转正申请、转正评审、正式执行和监督[14]。在此基础上优化申报流程，加强内部控制。

科室申报并内部审核；物价管理部门从政策角度审核申报的必要性、可行性，防止新耗材、新设备购置和新技术应用因无收费目录而套用其他项目收费、有设备但不具备人员操作资质等违规收费风险[15]，指导、协助科室填报相关资料，组织成本测算，审核表1所列申报资料的正确性(项目编码、名称、内涵等，成本测算)、真实性(厂家资质、发票)、完整性(各类相关资料齐备)等；主管职能科室(医务处或护理部)审核，从技术准入角度审核申报的必要性、先进性。物价管理部门与科室沟通修改、复审并提交物价管理委员会审核。

表1 新增医疗服务价格项目院内审核相关资料

医院物价管理委员会对经物价管理部门及相关职能科室初审后的项目集中审议，申报科室陈述所申报项目的内容、临床优势、意义、外省市物价收费情况等，经物价管理委员会三分之二及以上成员同意申报的项目，在门户网集中公示无异议后向上级主管部门申报(见图2)。

图2 案例医院新增医疗服务价格项目内部审核流程

总之，学科建设和科技创新是引领公立医院高质量发展的引擎，配合新技术应用的新增医疗服务价格项目申报、试行定价、常规开展，是激活公立医院高质量发展的动力。新项目立项、成本测算和定价是技术性问题，值得引起学界重视，新项目管理是涉及临床科室、医务、价格、医院价格管理委员会以及国家和属地卫生健康委、医保局等多部门协作的复杂工作，掌握价格政策的价格管理部门则是其中的沟通桥梁和衔接纽带。价格部门要深入调研，了解操作规范，尊重专业性意见、建议，支持技术难度大、风险程度高、确有必要开展的新技术转化为新增项目，避免转换、细分项目或实为推进新耗材、设备情况。新品规的设备、耗材购置前，应与价格部门确认收费标准，避免出现购入后无收费标准而套用现有价格项目收费的尴尬。定期培训价格管理人员，熟悉价格、医改政策、成本核算，从患者负担水平、机构运行成本和医保承受能力等角度出发，科学、合理、准确测算医疗服务项目成本，科学体现投入物质、人才、技术要素价值，将内控风险点嵌入信息系统，监测项目运行，规范收费行为，促进科室提质、降本、增效，助力医院高质量发展，保障患者及时获得更有临床价值和成本效益的医疗服务。