日间手术开展成效分析及探索

杨颖,邓玮

(广东省深圳市龙华区人民医院,广东省深圳市 518109)

日间手术是选择有合适的适应证的患者，其术前各项检查在门诊完成，并进行手术时间预约，病人入院、手术、手术后观察在一个工作日内完成，患者恢复时间较短，在医生评估符合出院要求后可办理出院的一种新医疗模式[1]。中国日间手术合作联盟(China Ambulatory Surgery Association,CASA) 指出日间手术的定义为“病人在一日(24小时)内入、出院完成的手术或操作”。

日间手术这一概念最早由James Nicoll医生于1909 年提出，20世纪80年代逐渐在欧美国家迅速发展。美国医院日间手术的开展比例早在2003年就高达83.5%[2]。而在我国20世纪90 年代香港地区率先开展，随后华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院、中南大学湘雅医院、四川大学华西医院、上海交通大学医学院附属仁济医院等陆续开展，虽然国内日间手术发展迅猛，但日间手术在我国却仍尚未普及[3]。

实施日间手术可提高三级医院医疗服务效率，有效降低病人的住院天数，减低患者医疗费用，减轻患者的经济和家庭负担[4]，改善患者住院就医感受的有效方式之一，但日间手术在我国仍属新兴医疗模式，近几年来，许多医院陆续开展了对日间手术模式的探索，取得了一定成效，积累了大量经验。笔者通过分析国内日间手术发展现状，结合本医院发展实际，梳理流程、总结经验，促进国内日间手术不断发展进步。

1 资料与方法

针对某三甲医院从2019年7月开始开展日间手术以来，至2021年12月的数据进行收集整理，分别对日间手术科室、病种、手术分级、经济管理效益等情况进行综合分析。

2 结果

2.1 手术数量

该医院日间手术自开展以来，例数逐年递增，统计表明2021年1—12月共开展1 187例，而2020年同期仅为297例，同比增长299.66%，2019年至2021年期间，日间手术覆盖的科室由最初的5个增长至12个，覆盖日间手术国考目录中除了儿科、皮肤科、心血管内科外的所有科室，日间手术国考目录专业覆盖率从40%增长至80%，日间手术术式也从6个增加至20个，增加的日间术式主要以二、三级手术为主(见图1)。

图1 2020—2021年各科室日间手术开展例数情况

2.2 日间手术的费用比较

根据该医院2020年1月至2021年12月住院费用数据统计，行日间手术患者在住院时间、住院费用方面有显著下降，其中下降幅度最大的病种分别为：分泌性中耳炎、鼻内肿物、先天性耳前瘘管、取除骨折内固定装置、乳腺良性肿瘤，前五位住院费用下降比例平均为63.68%(见表1)，大大降低了患者的住院压力，同时患者在院时间缩短也减轻了患病家庭在陪护方面的费用和压力，在患者满意度和床位周转上取得了显著成效。

表1 2020年1月至2021年12月日间手术重点开展病种及术式情况

2.3 数据提升原因分析

2.3.1 制度支持。在国家及省市政策支持下，该医院在预开设日间手术之初进行了全面的调研，对可开展科室进行了系统摸底工作，发现医院存在住院病人较多，床位使用率常处于90%以上，且居高不下等问题，故迫切需要发展日间手术。对于患者身体一般条件较好、年龄分布主要为中青年、手术创伤较小、术后恢复快的病种调整为日间手术的模式，既可以减少患者时间及经济负担，同时也可以缓解医院的床位压力，带来较好的社会效益。

故在上级政策的指导下，结合医院实际制定了《深圳市××人民医院日间手术实施方案》，采用分散管理的模式，手术医生为各开展科室的专科医生，在手术室设置固定的日间手术间，由专人管理，全院各职能科室统筹协调，为日间手术的顺利开展铺路搭桥。

日间手术的有序开展是全体医护人员共同努力的结果，为适应日间手术的开展，充分调动广大医生积极性，医院利用绩效杠杆，给予日间手术开展科室绩效奖励。并根据开展情况适时调整日间手术绩效方案，最初以手术术式和费用为基础计算绩效，随着日间手术开展日渐成熟，经过多次协调讨论，目前变更为以手术难易程度作为绩效奖励的基础。

2.3.2 流程管理。医院根据实际情况，对日间手术患者就诊流程进行详细的梳理，并列入实施方案中。从门诊就诊、手术预约、手术过程、出院随访全流程服务，使病人有流畅的就诊体验(见图2)。具体实施流程：(1)患者门诊就诊后，医生根据患者病情进行分析评估，开具术前检查，确定患者的疾病及诊疗方法，结合日间手术的病种及术式、麻醉医生评估结果，明确患者可纳入日间手术后，在入院申请单中勾选日间手术，并进行住院床位预约；(2)患者至住院部进行床位预约，住院部护士进行入院前宣教及缴纳住院押金，明确告知患者已纳入日间手术，介绍日间手术注意事项，患者可回家等待床位预约通知，住院护士于患者入院前一天下午进行电话确认是否入院手术，确认后填写手术申请单，标注日间手术，预约日间手术室第二天进行手术；(3)患者当日上午进入入院科室办理入院，医生进行术前评估，术前谈话并告知手术注意事项，按照手术预约时间送至手术室进行手术，术后医生评估患者病情，恢复良好，符合出院标准，办理出院，如有需要转诊至就近社康，并由住院部医护人员跟进随访情况。

图2 日间手术实施流程

2.3.3 数据分析。从数据分析中可看到，从2019年开展起至2021年12月止，日间手术台次逐年增加，且增幅较大，主要与政策支持有关，该医院制定了日间手术绩效奖励，并通过多次研究，并根据实际开展情况进行实时调整，有效激励了各科室开展日间手术的积极性。日间手术开展科室中尤其以泌尿外科和消化内科两个科室增长最为突出。究其原因主要有以下几个方面：(1)两个科室日间手术病种病人量最大，泌尿外科病种主要为取出输尿管支架，消化内科病种主要为消化道息肉，由于区域病种特点，两类病种患者人数众多。(2)两类疾病患病人群大部分集中在青壮年，身体综合素质较好，不属于老年多发病范畴。(3)两类疾病恢复较快，创伤较小，早期出院风险较小。

3 讨论

3.1 术式病种较为单一

相对于择期手术，日间手术所需付出的精力以及承担的风险均较大，故医院将绩效分配适度倾斜，调动医务人员积极性，积极开展日间手术。同时也由于日间手术风险较大，科室往往选择手术难度较低的术种开展，不能有效提高医院的医疗水平，故手术绩效分配方案应随着实际工作的开展情况进行不断调整，与时俱进，在保证质量的前提下，对于手术难度和术式的增加有更高的要求，以保证日间手术有序开展，并不断提升医疗水平。

3.2 日间手术降低了患者疾病负担

从数据分析结果可得出，引入日间手术后，医院的手术患者住院天数明显缩短，床位费、护理费降低，各日间手术病种的住院费用均有不同程度的降低，对于身体状况一般情况较好、手术创伤小、术后生活自理能力恢复快的患者，无疑带来了福音，同时住院天数少，患者在住院期间所需的陪护成本降低，同时也减轻了住院患者的家庭负担，使得患者可以早日回归家庭生活。

3.3 面临的挑战

3.3.1 手术病历精简不够。日间手术多采用24小时出入院病历模板，大多数医院随着患者数量的增多，为提高日间手术的效率精简合并了部分住院病历内容，目前正在探索合理有效的病历精简模式，结合试点医院的成功经验，着手进行病历内容的精简，保留病历的关键要素的前提下，制定符合病历书写规范的日间诊疗病历书写规范。

3.3.2 无日间手术中心统一管理。国外在20世纪80年代后日间手术模式发展迅猛，其中欧美国家发展最快，目前已广泛应用[5]。据统计，国际日间手术模式较为常见的有诊所的手术室、医院内设置的日间手术中心以及独立的日间手术中心等。医院内设的日间手术中心又分为3种，包括统一安排手术排期的日间手术病房、拥有专门手术室的日间手术病房以及独立的日间手术中心。在国内日间手术主要有分散管理、集中管理以及两种结合的混合管理三种模式[6]。 截至2016年底，原国家卫生计生委统计全国设立日间手术中心的医疗机构约有396家，仅占择期手术的11%。我国日间手术以骨科、妇产、普外专业开展最多，占日间手术的60%以上[7]。开展之初，在手术排期上日间手术与普通手术患者统一安排，随着日间手术数量增多，业务拓展，统一安排手术间必然会导致日间手术患者手术排期问题，延长手术前等待时间，降低日间手术效率，且日间手术患者和普通住院患者共同管理可能存在日间手术管理系统化程度降低，故开设日间手术中心统一管理，是日间手术发展日渐成熟的必然趋势。

3.3.3 随访工作落实不足。应充分重视出院后随访，调研发现日间手术术后随访普遍为一周两次，随访次数仍较少，间隔时间过长，后续可成立专门的日间手术随访小组进行日间手术随访工作，保障医疗安全的同时，可有效提高患者的满意度。且由于日间手术住院时间较短，沟通及疏导不足，患者容易产生心理应激反应，而我国目前对于日间手术患者术前未介入心理疏导，故需进一步关注此类患者的心理问题。应在术前加强患者心理疏导，充分重视患者的术前延伸服务，同时术后应加强患者随访，及时解决患者存在的问题[8]。

4 结论

近年来，虽然日间手术在全世界蓬勃发展，但日间手术仍处在发展阶段，不同国家、不同地区的发展速度仍有显著差异，但在发展观念和方向上还是基本相同。日间手术患者由于住院时间短，对于各部门的管理要求更高，需要多部门密切配合，提高效率，而且需要根据实际工作不断调整[9-11]。

此次研究主要分析了某三甲医院的发展实际，对发展过程中的问题进行分析，并对管理方案不断调整、改进，协调和优化医疗资源，实现患者、医院、社会多方满意。该研究从日间手术的开展科室、病种、数量、住院费用等方面进行统计研究，旨在分析日间手术的开展成效及优于常规手术的方面，研究表明，由于制度支持、流程顺畅、激励有效，使得医院日间手术得到可持续的良性增长，针对目前社会“看病贵、看病难”的问题，不仅节约了医疗资源，加快病床周转，同时很大程度上解决了患者和家庭的经济负担，具有较大的社会价值。

同时针对日间手术开展工作中存在的问题应积极地改进落实，积极指定和完善日间诊疗病历规范，精简日间手术病历，减轻临床医生的工作负担，将医务人员的时间归还给患者。随着日间手术的种类和数量不断增长，迫切需要成立独立的日间手术中心，对日间手术患者从床位预约、入院、手术预约、进行手术、术后评估至出院随访全流程、系统化诊疗服务，规范落实日间手术的转诊、随访工作。

日间手术是一种新兴的手术模式，故其管理工作是一个系统性工程，需要医院全面完善其管理体系，医疗机构统筹合理、安排得当，随着日间手术逐渐走向正规化、系统化，能够使手术流程进一步优化，服务效率进一步提高，优质医疗资源得到充分利用，并有效降低患者经济负担，值得在医疗机构进行应用以及推广。

医院下一步日间手术建设规划和设想是拟于2023年建设日间手术诊疗中心，日间手术统一管理，中心内设置日间手术病房及手术室，固定医生及护士进行患者诊疗、术前准备、术后病情诊疗、书写病历、出院随访及科室日常工作，各专科医生至日间手术中心行手术治疗及手术记录书写及查房工作，以促进日间手术更加专业有序发展。