医疗改革与医院高质量发展的关系探究

何栩如，孙喜琢，罗俊霞，宫芳芳

(深圳市罗湖医院集团，广东省深圳市 518000)

2015年，国务院印发《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)中明确提出打破传统公立医院逐利机制，建立现代医院管理制度，加快政府职能转变，推进管办分离，建立高效的政府办医体制。2016年，《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》指出医疗卫生服务体系要实现由“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变。结合政策导向，深圳市罗湖区作为公立医院改革先行试点，通过整合区域内医疗资源建立城市紧密型医联体，在辖区内探索“管办分离”的公立医院管理制度，积极建设以人民健康为中心的高质量医疗卫生服务体系，以实现让居民“少生病、少住院、少负担、看好病”的改革目标。

1 公立医院进行“管办分离”医疗改革的必要性

根据研究显示，与医疗资源匮乏相比，低质量的医疗服务对患者生命安全带来更严重的危害。2016年，在中低收入国家中约有500万人由于低质量医疗服务死亡，而由于资源匮乏致死的人数大约为300万[1]。“以健康为中心”的医疗改革对医疗服务的深度和广度提出了新的要求，需要从医疗卫生服务供给侧进行结构性改革，为人民提供更优质高效的医疗服务[2]。医疗高质量发展的建设工作对医疗资源的布局、质量管理及专科建设有着极高的要求，但在“管办不分”的传统医院管理模式下，一是由于产权不明，医院管理者的自主权和控制权并未得到落实，需在开展任何行动前向政府请示，医院行动迟缓，医疗服务体系运作效率低下，难以实现优化资源布局[3]；二是政府既管又办，医疗服务供给主体单一，导致医疗卫生体系中监管力度缺位、医疗市场竞争力不足、公立医院对政府过度依赖等，严重制约了医院服务质量和效率的提升，甚至会出现公立医院逐利的现象[4]。

基于新公共管理理论，政府出资举办公立医院，只能说明公立医院资产归国家所有，并不代表公立医院的经营权只能交付在政府手中，公共产品和服务的供给和产生是可以分离的，即主张将“掌舵”与“划桨”的职能进行区分[5]，实现管理主体多元化。再结合市场经济的基本原理，公共商品生产者应具有自主经营、自主管理的权利和自我发展、自我约束的能力，而公立医院作为公共医疗服务的生产者，应该落实其自主经营权[3]。

因此，公立医院改革要积极探索“管办分离”的实现形式，推动政府职能转变。政府负责对公立医院从宏观层面进行监管，对区域内整体公共卫生事业的发展方向进行中长期规划，营造竞争与互助并存的公共卫生体系，建立高质高效的医疗服务平台。各医院院长则在整体规划方向下实行代理权，对公立医院进行精细化管理。

2 “罗湖模式”实践内容：抓住医改机遇，获得先发优势

2015年6月，为推动“以健康为中心”的医疗卫生服务体系建设，深圳市罗湖区印发了《深圳市罗湖区公立医院综合改革实施方案》，并于同年8月以罗湖区作为试点，整合区属医疗资源，成立紧密型、一体化、统一法定代表人的城市紧密型医疗联合体，即深圳市罗湖医院集团。集团将公立医院改革各级指导性文件与罗湖区医疗资源现状相耦合，通过建立现代医院管理制度，重构顶层设计，优化区域医疗资源布局，推动罗湖区建设基于全民健康的高质量医疗卫生服务体系。

2.1 建立现代医院管理制度，加大运营自主权

为进一步加大医院运营自主权，在实行“管办分离”的过程中，政府与公立医院的关系由传统的“管理与被管理”转变为“委托与代理”关系。基于委托代理理论，委托人和代理人由于双方信息不对称，容易在监管工作上出现一系列问题[6]。因此，在“管办分离”信息不对称的情况下，需要建立有效的监管制度，明确各方的监管职能，平衡委托人和代理人之间的利益冲突，在维护公立医院公益性的同时提高代理人的工作效率[7]。为解决此“短板”，在改革开展初期，辖区内各级部门便积极构建医院集团法人治理结构，在区级层面组建医院集团理事会，实行理事会领导下的院长负责制。现代公立医院法人治理结构可以平衡所有者、经营者以及利益相关者的利益关系，重构公立医院的所有权、决策权、执行权和监督权，将权力适度分离、相互制衡，形成一个高效运转、成本低廉的管理体制与运行机制[8]，并确保公立医院在自主运营的同时以增强公益性和核心竞争力为发展目标[9]。

集团理事会成立后，集团法人治理结构逐步完善。政府与集团理事会建立委托代理关系，政府作为出资人拥有公立医院所有权，委托集团理事会履行管理权和决策权对集团进行管理，并设立监事会，与集团理事会成员、集团管理层建立监督制衡关系，负责监管其管理规范性。集团理事会与集团管理层建立决策执行关系，集团理事会行使集团内医疗机构最高决策权，提名集团院长；由理事会任命的集团院长是集团唯一法定代表人，集团院长在理事会授权范围内负责集团各医疗机构的具体经营管理工作，拥有高度自主经营管理权。区卫生行政部门对集团进行第三方行业监管，以确保公立医院公益性，为辖区内医院提供高度自主运营权。

2.2 重构顶层设计，明确学科差异化发展思路，推动专科建设

专科建设是发展高质量医疗服务的基石[10]。在落实运营自主权后，集团可以根据地区疾病谱发展规律及时调整区域医疗资源布局，有针对性地加强地区常见病种学科建设。

集团充分发挥紧密型医联体的优势，对辖区内医疗学科发展进行统筹规划，制定差异化发展战略。根据各医疗机构的发展背景和目标，集团为各机构设定不同的重点学科和特色专科建设工作，并将区域内同类优势医疗资源向特定机构聚集，集中优势资源培育各机构的重点学科和特色专科，且由该机构为其他成员单位提供重点学科的工作支持。

在差异化发展战略的指导下，集团人民医院在2020年深圳市重点学科评审中获批3个重点专科：全科医学、泌尿外科、医学检验，获批学科数量位列深圳市区属医院第一，其中泌尿外科进入全国科技力排行百强，有能力开展泌尿外科各类复杂疑难机器人手术，手术总量位列深圳市第一，并获得深圳市首个达芬奇机器人手术培训合格专家证书；集团下区妇幼保健院在小儿脑瘫治疗康复技术上取得不菲成绩，并在2019年成为省康复医学会儿童发育与康复分会的主委单位，作为牵头单位积极筹建省儿童康复专科联盟和区妇幼健康联盟；集团下区中医院的老年病科获批2018年市级中医重点专科，康复科、针灸推拿科、骨伤科获批2018年市级中医特色专科。

2.3 合并同类项，整合医疗资源，提升医联体运作效率

融入“价值医疗”的理念，集团对区域内医疗资源进行了合并资源“同类项”，集团先后建立具有第三方服务功能的医学检验、放射影像、消毒供应等资源共享中心，各医院不再重复设置科室；对各医院人力资源、财务等管理资源进行合并，成立相对应的管理中心。

整合医疗资源有效带动各资源中心服务能力和工作效率，降低集团管理运营成本，实现“价值医疗”。就资源中心工作效率而言，以集团的医学检验中心为例，中心人均产出增长95%，服务总量增长177%，工作效率明显提高，并顺利获得ISO15189认证。在此次新冠肺炎疫情防控中，医学检验中心也有突出表现，不仅是深圳市首批开展核酸检测的实验室，还是广东省检测样本量最多的公立医院，截至2021年底累计检测量超2 000万人次。

2.4 “罗湖模式”建设情况

2015至2019年期间，集团整体运营情况在社会效益、经济效益和专业能力均有不同程度的提升(见表1、表2、表3)，国家和公众的意志得以表达。

表1 2015—2019年集团社会效益获得情况

表2 2015—2019年集团经济效益增长情况

表3 2014—2019年集团专业技术发展情况

3 集团管理运营成效推动医改可持续发展

基于王虎峰提出的“医改周期理论”，根据15个样本国家在过去110年间的医改工作总结得出：医改不是一蹴而就的事情，是具有周期性的持续性探索过程，平均周期为6.2年。应用在中国的医改周期相当于医改的“五年规划”，医改的方向及目标会随着医院发展和社会经济发展及时进行调整，不断深化医改工作，满足当代人民健康的需求[11]。

罗湖医改作为深圳市医改试点，集团的运营发展情况与国家医改的下一步工作计划休戚相关，只有在试点取得较好的效果，能够整体提升医改的质量和水平，才可以在下一轮医改工作中增加更多试点，循序渐进推动医改工作，将医改工作辐射到更多地区。集团管理运营模式是一项有力证据，证明现行医改指导意见有助于解决人民日益增长的健康需求与优质医疗资源不平衡的矛盾，推动社会逐渐向“全民健康”的目标迈进。

医改和医院发展是互相助益的关系，医改为医院实现高质量发展提供机会，而医院高质量发展为医改工作提供可持续保障，“罗湖模式”在一定程度上印证了二者间的关系。自2015年8月，确定了罗湖区的医改试点身份后，集团在国家及地区政府的支持与帮助下，结合罗湖区居民需求和发展条件，启动以行政区为单位的医疗机构集团化改革，在医改工作中展现出极高的主观能动性，开展了一系列医疗服务创新工作，逐步形成了具有代表性的“罗湖模式”。而“罗湖模式”的建立，推动深圳市其余行政区相继开展医疗机构集团化改革工作[14]，为医改工作的持续进行提供了一定保障。