胆道留置导丝取石法在胆管大结石治疗中的应用

陈超伍，刘军，陈炜炜，邓登豪，王璐，柴海娜，孙超，吴莹莹，陈功，王维钊，陈娟

[扬州大学临床医学院附属医院（苏北人民医院） 1.内镜中心；2.消化内科，江苏 扬州 225001]

内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是胆道疾病诊治的金标准，也是治疗胆管结石的首选方法[1-5]，但胆管大结石，尤其是坚硬结石[6-10]，取石较为困难。对于超大结石（大于1.5 cm）可常规碎石后取出，但对于直径在1.2～1.5 cm 的大结石，因碎石可能增加费用和操作难度，常使用相应直径的球囊扩张后取出结石，如结石较硬，会因结石大小测量误差、乳头外黏膜切开范围不足等导致结石取出困难，甚至发生乳头部位的结石嵌顿，致使手术时间延长以及术后并发症增加。近年来，笔者尝试应用胆道导丝留置法联合网篮或取石气囊进行此类结石的取石，效果显著。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月－2019年12月本院完成ERCP 的胆管结石患者1 451 例，按纳入标准共入组308例，均常规使用1.2或1.5 cm柱状气囊扩张，扩张后单用网篮取石的为网篮组，扩张后单用取石气囊取石的为气囊组，取石气囊联合网篮取石的为联合组，予以胆道导丝留置法联合网篮或气囊取石的为导丝组。网篮组152 例，男75 例，女77 例，年龄45～86岁，平均67.7 岁；气囊组42 例，男23 例，女19 例，年龄32～87 岁，平均66.8 岁；联合组38 例，男21例，女17 例，年龄41～78 岁，平均65.5 岁；导丝组76例，男41例，女35例，年龄21～80岁，平均66.3岁。4 组患者年龄和性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 4组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data of four groups

纳入标准：胆管结石直径在1.2～1.5 cm；年龄18～90 岁；能够耐受无痛麻醉手术。排除标准：乳头位于憩室间；有严重心、脑和肺等脏器功能不全者；术前合并急性胰腺炎；胆管末端严重狭窄；既往有胃和胆道手术史；合并胆胰和壶腹部肿瘤。

1.2 器械

Olympus TJF-260 或JF-240 电子十二指肠镜，Olympus切开刀、黄斑马导丝和Cook网篮，南京微创医疗公司的柱状气囊、取石气囊、鼻胆管和胆管塑料支架。

1.3 方法

1.3.1 术前准备常规ERCP 术前准备，术前肌肉注射山莨菪碱10 mg，患者取俯卧位，使用丙泊酚静脉麻醉。

1.3.2 操作步骤常规使用十二指肠镜进镜至十二指肠降部，在导丝引导下插管，插管成功后，根据造影显示的结石大小和部位（图1），观察乳头形态和是否合并憩室，再决定切开大小（图2和3）。根据结石大小和胆管直径选择相应的柱状气囊（图4），如果结石为1.2 cm，予以1.2 cm 柱状气囊扩张，大于1.2 cm 小于1.5 cm 的结石予以1.5 cm 柱状气囊扩张乳头口，大于1.5 cm的结石予以碎石后取石或置入胆管支架；对于直径为1.2～1.5 cm 的结石，扩张后使用网篮或气囊取石，如果取石困难或结石嵌顿在乳头，再考虑使用另一种器械取石，对于无法取出的结石，采用碎石网篮碎石后取出，碎石不成功或者不愿意碎石的，放置8.5F或10F胆道支架。导丝组患者在胆道留置导丝后使用网篮或气囊取石（图5），不成功者采用碎石网篮碎石后取出，碎石仍不成功或不愿意碎石的予以塑料支架置入。取石成功后，根据取石的情况，使用鼻胆管引流或胆道支架置入。

图1 术前磁共振胰胆管成像结果Fig.1 Preoperative MRCP results

图2 乳头插管前Fig.2 Duodenal papilla before intubation

图3 切开刀行乳头小切开Fig.3 Small incision of duodenal papilla with cutting knife

图4 相应直径的柱状气囊扩张Fig.4 Expansion with cylindrical balloon

图5 导丝留置下联合网篮取石Fig.5 Stone extraction with basket combined guide wire

1.3.3 术后处理术后常规予以预防感染、抑酸和抑制胰腺外分泌药物等治疗。

1.4 统计学方法

选用SPSS 21.0 软件分析数据，计数资料以例或百分率（%）表示，行χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较应用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者手术相关情况比较

本组308例均成功取石或置入胆道塑料支架。其中，网篮组取石成功率94.7%（144/152），碎石率8.6%（13/152），术中结石嵌顿率6.6%（10/152），胆道支架置入率5.3%（8/152）；气囊组取石成功率88.1%（37/42），碎石率11.9%（5/42），术中结石嵌顿率14.3%（6/42），胆道支架置入率11.9%（5/42）；联合组取石成功率92.1%（35/38），碎石率13.2%（5/38），术中结石嵌顿率28.9%（11/38），胆道支架置入率10.5%（4/38）；导丝组取石成功率97.4%（74/76），碎石率3.9%（3/76），术中结石嵌顿率2.6%（2/76），胆道支架置入率2.6%（2/76）。导丝组取石成功率较其他组高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；导丝组结石嵌顿率明显低于其他组，差异有统计学意义（P＜0.05）。导丝组手术时间明显短于其他组，差异有统计学意义（P＜0.05）。导丝组住院时间较其他组短，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 4组患者手术相关情况比较Table 2 Comparison of surgical related information of four groups

2.2 4组患者术后并发症发生率比较

导丝组ERCP 术后并发症总发生率为10.5%（8/76），低于其他组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。其中，术后胰腺炎和高淀粉酶血症发生率低于其他组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。4 组患者术后胆管炎比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。网篮组和联合组各有1例术后迟发性出血，经内镜止血后好转，4 组患者均未发生穿孔或死亡等严重并发症。见表3。

表3 4组患者术后并发症发生率比较 例（%）Table 3 Comparison of postoperative complications of four groups n（%）

3 讨论

随着ERCP技术的发展，其逐渐成为胆管结石首选的治疗方法，即便是大于1.2 cm的结石，也能够通过柱状气囊扩张或碎石网篮碎石后取出，对于大于1.5 cm的结石，常规使用碎石网篮碎石后取石。对于1.2～1.5 cm 的大结石，由于碎石网篮可操作性较差，且费用高，常使用柱状气囊扩张后直接取石，但遇到结石坚硬或胆管结石测量不准确、乳头口憩室[11]时，操作中会使得乳头处黏膜切开不到位，导致结石嵌顿，延长手术时间，增加术后并发症。笔者针对此类结石，使用胆道导丝辅助法结合网篮和气囊取石，得到了较好的效果。

本研究中，导丝组取石成功率略高于其他组，操作时间明显短于其他组，住院时间略少于其他组。说明：针对此类结石，联合导丝进行取石能够明显缩短手术进程，还可能减少住院时间。考虑原因有：①当结石被拉至乳头口时，虽然前期已经使用柱状气囊扩张了乳头，但常因切开不充分和结石测量不准确等，使乳头处黏膜或肌肉环形卡住结石的四周，造成结石嵌顿，导致结石取出困难，而胆道导丝的存在，能够让乳头的一侧黏膜或肌肉无法卡住结石，使靠近导丝侧的结石先滑出乳头口，进而撬动整个结石，从而更容易取出结石；②患者结石较大，常常无法一次性取出，反复取出后可能致使乳头水肿明显，导致取石网篮进入胆管困难，如合并结石乳头口嵌顿，器械进入则更为困难，会延长操作时间，而导丝可提示胆道的方向，沿着导丝上缘能够快速地进入胆道，可快速、反复地取石，明显缩短了手术时间。

术后胰腺炎[12-14]或高淀粉酶血症[15]在胆管大结石术后较为常见。本研究中，4组术后胰腺炎和高淀粉酶血症的发生率比较无明显差异，但导丝组发生率较其他组低一些，考虑原因为：导丝联合网篮或气囊取石的乳头口嵌顿概率小，网篮等器械进出胆道更为容易，从而缩短了手术时间，胰管开口水肿程度较低。4组之间术后迟发性出血和胆管炎无明显差异，未发生ERCP术后穿孔及死亡病例。说明：常规留置导丝联合网篮或气囊取石组安全性较高。

综上所述，应用胆道导丝留置法联合网篮或气囊取石，能提高1.2～1.5 cm 大结石的一次性取石成功率，降低结石乳头嵌顿发生率，缩短ERCP 操作时间，是一种安全、有效的操作方法，值得临床推广应用。