儿童血管瘤样纤维组织细胞瘤临床病理特征及诊治分析

楼毅 齐广伟 马阳阳

血管瘤样纤维组织细胞瘤（angiomatoid fibrous histiocytoma,AFH）是一种组织起源尚不十分明确的较罕见的中间型间叶源性肿瘤，好发于四肢浅表部位或深部软组织，肿块常位于有正常淋巴结的部位，临床常表现为皮下或真皮深层缓慢生长的无痛性肿块，可被误诊为血肿或血管源性肿瘤，其影像学表现也缺乏特异性。因此，本研究收集7例儿童AFH，探讨其临床特征、病理特征、免疫表型、分子遗传学特征、诊断、鉴别诊断、治疗及预后，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 收集2012年8月至2022年8月复旦大学附属儿科医院收治的7例AFH患儿的临床资料，诊断均由2位高年资病理医师作出并再次复核，观察其临床特征、病理特征、免疫表型、分子遗传学特征、诊断、鉴别诊断、治疗及预后。

1.2 方法

1.2.1 病理组织学检测 采用HE染色。切除的肿块经10%中性甲醛固定，常规脱水透明、石蜡包埋、4 μm厚切片、常规HE染色，光镜下观察病理组织学形态。

1.2.2 免疫表型检测 采用免疫组化En Vision二步法，使用罗氏全自动免疫组化检测仪，严格按照试剂盒说明书操作，以PBS代替一抗作为阴性对照，并设立阳性对照，检测抗体为Ki-67（克隆号：MIB1）、上皮细胞膜抗原（epithelial membrane antigen,EMA）（克隆号：UMAB57）、簇分化抗原（cluster of differentiation,CD）34（克隆号：QBEnd 10）、CD68（克隆号：KP-1）、CD99（克隆号：EP8）、结蛋白（Desmin，克隆号：EP15）、β-连环蛋白（β-catenin，克隆号：EP35）、平足蛋白（podoplanin,PDPN）（克隆号：D2-40）、肌浆蛋白（Myogenin，克隆号：F5D）、波形蛋白（Vimentin，克隆号：EP21）、α-平滑肌肌动蛋白（α-smooth muscle actin,α-SMA）（克隆号：UMAB237）、S-100（克隆号：15E2E2+4C4.9）、角蛋白（cytokeratin，CK）（克隆号：AE1/AE3）等均购自北京中杉金桥生物技术有限公司；棕黄色染色为阳性。

1.2.3 尤文氏肉瘤断点区域1（Ewing Sarcoma breakpoint region 1,EWSR1）基因断裂检测 采用荧光原位杂交（fluorescent in situ hybridization,FISH）法。探针购自杭州安必平医药科技有限公司，FISH结果由2位病理学专家判读。阳性结果判定：每例患儿计数100个以上的肿瘤细胞核，＞20%的细胞核内出现红绿信号分离距离＞2个信号直径时判读为阳性。

2 结果

2.1 一般情况 7例患儿中，男女比例为3∶4；发病年龄1～10岁，中位年龄7岁；肿瘤最大径1.2～5.0 cm，中位最大径1.5 cm；肿瘤均位于躯干或四肢，见表1。

表1 7例AFH患儿一般情况、治疗及预后情况

2.2 影像学结果 2例肿块位于深部软组织，5例肿块位于皮下浅表部位；所有患儿均显示为边界清楚的圆形或类圆形肿块；MRI示病灶T1WI为等低信号，T2WI为高信号（图1），抑脂后仍呈高信号，增强后病灶实性区明显强化，例4肿块内可见液-液平面。

图1 MRI示例5右前臂见类圆形肿块

2.3 巨检特征 肿块境界清楚，包膜完整，切面灰白灰褐，质地稍韧，1例（例4）局部可见囊实性区，囊内可见血性液体。

2.4 组织学特征 肿瘤周边可见纤维性假包膜，包膜内见慢性炎症细胞浸润带，主要为淋巴细胞和浆细胞，炎症细胞常形成套样结构，可与外层的纤维性假包膜相融合（图2a，见插页）；短梭形、卵圆形肿瘤细胞呈结节状或不规则片状分布，可见合体样生长方式（图2b，见插页），核分裂象易见（图2c，见插页）；肿瘤内含有多灶性的出血性囊腔，无内皮细胞内衬，为假血管性腔隙（图2d，见插页）。

图2 AFH组织学检查所见（a：肿瘤周边可见纤维性假包膜，包膜内可见炎症细胞浸润带，HE染色，×40；b：肿瘤细胞呈合体样生长方式，HE染色，×200；c：肿瘤细胞核分裂像易见，HE染色，×200；d：肿瘤内见假血管性腔隙，HE染色，×200）

2.5 免疫表型 肿瘤细胞弥漫表达Vimentin（7/7），局灶表达EMA（5/7）（图3a，见插页）、CD99（4/7）、Desmin（4/7）（图3b，见插页）、CD68（3/7），Ki-67指数 5%～15%，肿瘤内微血管表达CD34、假血管性腔隙不表达CD34，β-catenin、PDPN、Myogenin、α-SMA、S-100、CK等也不表达。

图3 AFH免疫表型检查所见（a：肿瘤细胞局灶表达EMA；En Vision法，×100；b：肿瘤细胞局灶表达Desmin；En Vision法，×100）

2.6 FISH检测结果 例3、例5患儿观察到EWSR1基因的断裂（图4，见插页），其余患儿未做FISH检测。

图4 EWSR1原位杂交，红色信号和绿色信号分离

2.7 治疗及随访 所有患儿的肿瘤均手术完整切除，随访时间为17～112个月，中位随访时间71个月。2例患儿失访，所有随访患儿均未复发或转移，见表1。

3 讨论

AFH是一种生物学行为呈低度恶性或中间性的软组织肿瘤，Enzinger在1979年以“血管瘤样恶性纤维组织细胞瘤（angiomatoid malignant fibrous histiocytoma,AMFH）”来描述此肿瘤[1]。目前由于其镜下形态尚温和、预后尚好，已不再定为恶性，并且其瘤细胞分化方向尚不完全明确，WHO将其归类在分化方向未定的中间型肿瘤内。AFH可以发生在各个年龄段，但通常以青少年或儿童多见，中位年龄为21岁[2-3]。虽然多数文献报道AFH女性发病稍多，但也有文献报道男性多见[3]，本研究报道男女发病比3∶4，女性稍多。AFH主要好发于四肢，其次好发于身体躯干与头颈部，病变多发生在肘窝、腋窝、腹股沟等存在正常淋巴结的部位；少数病例还可以发病于颅内、肺、腹膜后、乳腺及气管等罕见部位或器官[4-7]；本研究报道4例发生于四肢，1例发生于躯干，1例发生于腋窝，1例发生于腹股沟，均为AFH好发部位。

AFH临床表现多为孤立性缓慢生长的无痛性肿块，临床上易误诊为腱鞘囊肿、血肿或淋巴结等良性病变。少数患儿可有发烧、盗汗、食欲不振、体重减轻、贫血等症状[8]。超声检查和MRI检查是评估软组织占位最常见的影像学检查方法。AFH超声检查往往表现为实性或囊实性的低回声团。由于AFH可有瘤内出血、囊变及含铁血黄素沉积，MRI表现也是多样化的，多数患儿为T1WI呈低信号、T2WI呈高信号的实性或囊实性占位，增强后可见明显的强化。部分患儿可以见瘤内液-液平面，这提示肿块囊内血液有分层现象，高信号显示单纯的血清成分，低信号显示含铁血黄素的沉积[9]。尽管这种影像学特征对诊断AFH有一定的作用，但这些特征在诸如血肿、外伤、脉管畸形、血管瘤及滑膜肉瘤等软组织病变中都可以出现，因此，其影像学检查不具有特异性。

AFH具有独特的组织学特征：（1）多结节的生长模式，肿瘤性实质由结节状或不规则片状分布的短梭形及卵圆形组织细胞样细胞组成，可见独特的合体样生长模式；（2）具有较厚的纤维假包膜，可有含铁血黄素沉积；（3）肿瘤周边可见慢性炎症细胞浸润带，主要为淋巴细胞和浆细胞，炎症细胞常形成套样结构，可与外层的纤维性假包膜相融合；（4）肿瘤内含有多灶性的出血性囊腔，无内皮细胞内衬，为假血管性腔隙。此外，AFH还有一些少见的组织学特征，如出现明显的硬化、多形性瘤细胞、神经束膜瘤样生长模式、间质内多量嗜酸性粒细胞浸润及富于黏液性基质[10-11]。

AFH主要分子遗传学特征为具有t(2;22)(q33;q12)易位导致的EWSR1-环磷腺苷效应元件结合蛋白1（cAMP-response element binding protein 1,CREB1）基因融合，部分患儿有t(12;22)(q13;q12)易位导致的EWSR1-激活转录因子1（activating transcription factor 1,ATF1）基因融合及t(12;16)(q13;p11)易位导致的肉瘤融合（fused in sarcoma,FUS）-ATF1基因融合,但需要注意的是，EWSR1基因断裂重排可以出现在诸如软组织透明细胞肉瘤及肺原发性黏液性肉瘤等肿瘤中[12]。免疫组化特征为肿瘤细胞恒定表达间叶源性标志物Vimentin，瘤细胞还可表达EMA、CD99、Desmin及CD68等标志物，但这些标志物均无特异性。

儿童AFH需与其他好发于软组织的良、恶性肿瘤鉴别。（1）良性纤维组织细胞瘤（benign fibrous histiocy-toma,BFH），其好发于皮肤真皮内，组织学上主要由卵圆形或短梭形的瘤细胞呈交织状或编织状排列组成，瘤内常可见泡沫样组织细胞及含铁血黄素沉着，AFH需与BFH中硬化性血管瘤和动脉瘤样纤维组织细胞瘤亚型鉴别，此两个亚型均可见瘤内血管样腔隙，但BFH瘤细胞Desmin、EMA、CD99均阴性，且EWSR1及FUS基因断裂重排阴性，可以帮助鉴别诊断。（2）婴儿型/先天性纤维肉瘤（infantile/congenital fibrosarcoma,IFS/CFS），是好发于婴幼儿的中间性或低度恶性软组织肿瘤，由短梭形肿瘤细胞呈交织状或鱼骨样排列，或由原始的小圆形或卵圆形小细胞实性片状排列，部分患儿可见到肿瘤内血管瘤样排列结构，儿童AFH需与此亚型鉴别，IFS/CFS具有t(12;15)(p13;q25)导致的ETV6-3型神经营养性酪氨酸激酶受体（neurotrophic tyrosine receptor kinase3,NTRK3）基因融合有助于两者鉴别[13]。（3）滑膜肉瘤（synovial sarcoma,SS），同样好发于四肢，但主要发病于关节旁软组织，有文献报道AFH与SS有形态学重叠且均表达1型分裂蛋白转导素样增强子（transducin-like enhancer 1,TLE1）[14]，AFH需与梭形细胞型SS鉴别，关键是寻找SS的上皮样区域，同时其具有SS18（SYT）-SSX融合性基因，这有助于鉴别。（4）炎性肌纤维母细胞性肿瘤（inflammatory myofibroblastic tumor,IMT），其同样好发于青少年与儿童，形态上主要由纤维母细胞及肌纤维母细胞组成，呈束状或旋涡状排列，间质内可有大量的淋巴细胞、浆细胞等炎症细胞浸润，可有生发中心的形成，瘤内同样可见组织细胞样细胞。文献报道AFH与IMT同样可以表达间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）[15]，这可能会造成潜在的诊断陷阱，组织学不典型尤其是小活检标本时要注意两者鉴别，EWSR1基因断裂重排的检测有助于两者的鉴别。

AFH生物学行为偏惰性，其生长缓慢，切除后复发率较低（2%～12%），远处转移则更加罕见，治疗上以局部手术广泛切除为主，罕见的不能完全切除或远处转移的患儿可以辅以化疗或放疗。亦有文献报道使用托珠单抗治疗AFH相关副肿瘤综合征[16]，但托珠单抗与AFH肿瘤进展及预后的关系尚不明确，这需要进一步的研究探索。

总之，儿童AFH具有偏惰性的生物学行为，其具有独特的组织学生长模式，准确认识和诊断AFH具有重要的临床治疗和预后判断价值。临床医生需关注儿童肿瘤发病谱系特点，分析临床表现和影像学检查特征，综合判断形态学、免疫表型及FISH法进行EWSR1基因断裂检测，综合考虑来准确诊断AFH。