三甲医院缓和医疗会诊服务实践存在的问题分析

宁晓红，张 雨，沙 蕊，杜铁宽，李 杰，戴晓艳，刘 薇，刘 茜，赵小萱，邹海欧

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院老年医学科，北京 100730 2中国医学科学院 北京协和医学院 护理学院，北京 100144 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 3国际医疗部 4急诊医学科 5病案室，北京 100730

缓和医疗可提高患者及家属的满意度[1]，避免过度医疗[2]。目前缓和医疗的提供除了依靠主诊医生，在一些医院院内会诊是主要的实施途径[3]。但有研究表明，现有的缓和医疗会诊未得到普遍的认可和开展，缓和医疗在多数疾病中的治疗作用未得到充分利用[4]。成功的院内缓和医疗会诊需要缓和医疗提供者与临床诊疗团队以及患者和家属的有效合作[5]。其中，三方的沟通交流、各方对缓和医疗的了解和尊重以及缓和医疗发展的环境等因素都可能影响会诊实践的质量[6]。本研究从临床医护人员的角度调查并分析当前三甲医院院内可能影响缓和医疗会诊实施的原因，并针对会诊存在的困难和障碍提出意见和建议，为院内缓和医疗会诊服务的进一步开展提供参考。

对象和方法

对象选取2020年3月至5月在北京协和医院请求过缓和医疗会诊服务的17名医护人员为访谈对象。受访者纳入标准：(1)请求过院内缓和医疗会诊；(2)有良好的沟通交流能力；(3)自愿参加本研究。受访者一般资料详见表1，为保护受访者隐私，其署名以S1～S17表示。

表1 访谈对象一般资料Table 1 Demographic information of interviewees

资料收集由于新型冠状病毒肺炎疫情，本研究采用语音通话形式对受访者进行一对一访谈，每次访谈时间20～50 min。根据研究目的，在检索文献与结合临床实践的基础上初步拟定访谈提纲，经与课题组成员讨论修改后，最终形成完整的访谈问题清单，具体包括：(1)您在工作过程中遇到了哪些让您记忆深刻的缓和医疗案例？(2)您认为缓和医疗会诊难以广泛开展的原因有哪些呢？就您自身而言，在参与会诊过程中遇到了哪些实际的困难呢？(3)您认为临床医护人员较少请求缓和医疗会诊的原因有哪些？会诊结束后医护人员能否高效配合缓和医疗团队工作？(4)患者或家属对缓和医疗会诊持什么态度呢？他们的态度对缓和医疗会诊的开展有何影响？您认为他们产生此种态度的原因有哪些？(5)您认为缓和医疗会诊团队自身有什么不足？您对目前存在的这些不足有什么改进的意见和建议吗？

资料分析访谈结束当天即转录资料，所有访谈资料直接以受访者编号建立文件名，将受访者陈述的所有内容全部输入Word文档，反复阅读书面文字资料，回忆访谈时的情形，由两人逐字逐句分析其含义并进行分类整理、编码。资料分析采用Colaizzi七步分析法：(1)仔细阅读所有访谈资料；(2)摘录有重要意义的陈述；(3)归纳和提炼反复出现的陈述，并进行编码；(4)将编码后的观点汇总，形成主题群；(5)写出无遗漏、详尽的叙述；(6)辨别出相似的观点；(7)返回受访者处求证。访谈资料的整理和分析过程中不断进行反思并采用他人核查法，对原始资料、编译及解释进行再确认。

伦理问题与质量控制本研究通过北京协和医院伦理委员会批准，伦理审查编号为S-K1365。访谈前与课题小组充分讨论，制订详细实施方案；访谈纲要通过文献回顾和专家指导拟定，并经过预访谈后进行修改，所有访谈由1名访谈者完成，并采用相同访谈纲要，以确保资料收集过程中的一致性；访谈结束后整理的文字稿回访受访者，核对是否与其意愿相符，提高研究结果的可信度。

结 果

通过对17名请求过缓和医疗会诊的医护人员就自身请求和参加会诊的感受和体验进行访谈，归纳出院内缓和医疗实践过程中遇到的障碍和困难。

患者及家属对缓和医疗了解不够深入受访者提到患者及家属对缓和医疗概念及其具体服务内容不了解是缓和医疗开展的障碍之一。患者及家属对缓和医疗认知不足，致使其对缓和医疗产生疑虑和抗拒的心理，加之中国传统文化下公众对死亡话题的拒绝，也导致了临床医生极少有机会请求缓和医疗会诊。代表性访谈：(1)S17：“患者家属对缓和医疗没有特别多的反馈，这可能也是概念的问题，患者或家属并不专业或并不了解(缓和医疗)。”(2)S12：“家属一直挺不理解(缓和医疗)的，因为门诊医生可能提到过吗啡可能会导致呼吸暂停，所以他们比较排斥。”(3)S17：“有时候跟家属讲病人快不行了，他不相信，觉得还能救，就不想接受缓和医疗，不想谈下去。”(4)S13：“不是所有家属都希望把实话(病情)告诉患者，有时候还是会隐瞒一部分(死亡)，因为家里人希望让病人不要失去信心。”

医护人员对缓和医疗的认知不够深刻受访者提到大部分医生缺乏对缓和医疗的深入了解，这会使他们难以认识甚至低估缓和医疗在疾病治疗中的真正作用，甚至有些医护人员对缓和医疗及临终关怀等名词的概念混淆不清。除此之外，医生本身缺乏与患者及家属探讨死亡的勇气，这也使得部分医生主观上认为患者及家属难以接受死亡和缓和医疗。并且很多受访者认为缓和医疗的开展缺乏法律保护，对法律层面的担忧也是对缓和医疗认识不深的体现。代表性访谈：(1)S7：“现在我觉得要学的东西很多，包括信仰和身体方面。我听说还有芳香疗法、音乐疗法，领域挺大，但我并不完全了解。”(2)S14：“我刚开始以为缓和医疗就等同于安乐死，很多大夫也都这么认为，但是我觉得这种误解就导致医生忽略缓和医疗真正的作用。”(3)S6：“病人可能会觉得我跟你抱怨不舒服，你是不是认为我脑子有问题？你干嘛请缓和医疗来会诊？所以病人心理上可能会有抗拒。”(4)S9：“病人觉得来医院就是要活，不是要你来跟我谈死亡，所以我认为病人的接受程度或者说文化的根源是一个很大的障碍。”(5)S2：“主要是现在缓和医疗没有真正立法，我觉得如果缓和医疗沟通不恰当是不是会有风险？”(6)S7：“有些上级大夫不理解，他觉得做这些东西万一有人告你怎么办？”

临床诊疗团队对会诊意见落实不够全面成功的会诊需要在临床诊疗团队与缓和医疗会诊团队的密切合作下完成。但在实际院内会诊的过程中，临床诊疗团队与缓和医疗会诊团队之间缺乏持续地、充分地沟通，临床诊疗团队对会诊的参与度较低。例如在会诊时，主管医生可能由于工作等原因不在会诊现场，如果后续沟通不足，会诊意见只留在纸面上，会诊效果也会大打折扣。受访者提出临床诊疗团队参与度低的原因也主要与会诊需要长期持续跟进，而医生和护士的临床工作量大，工作节奏快，很难有额外精力配合缓和医疗会诊的进行有关。代表性访谈：(1)S1：“在用药方面，建议(临床)大夫能够更好地跟宁大夫沟通。临床医生参与缓和医疗会诊很重要，单纯地看会诊记录，很难参与其中。”(2)S17：“这需要一个团队的协作，包括护理，但是咱们医院医护临床工作基本已经达到饱和，很难有充分的时间去做这件事(缓和医疗)。”(3)S6：“请求缓和医疗会诊之后，后续沟通、观察都是需要普通的医护人员去完成，如果按需去请求缓和医疗会诊，(原诊疗团队中落实会诊意见的)医护人员的力量是不够的。”

缓和医疗会诊团队提供服务的精力有限目前北京协和医院具有独立缓和医疗会诊能力的医生仅有3名，主要会诊医生1名。仅靠个人力量无法完成大量的会诊工作，从而难以及时并充分地提供足以改变患者、家属及临床诊疗团队生命末期体验的服务。另外，护理人员在会诊中也起到举足轻重的作用，但由于缺乏处方权等原因，无法分担会诊团队医生的压力。加之缓和医疗团队成员都是在工作之余去会诊，故提供会诊服务的时间和精力十分有限。此外，开展会诊的地点也尤为重要，由于门诊及病房的条件限制，会诊缺乏专门的地点进行，这也会使得会诊效果大打折扣。代表性访谈：(1)S3：“我觉得你们(会诊团队)已经做得很了不起了，但就是(缓和医疗团队)缺人。”(2)S12：“团队比较缺人，护理的老师也没有处方权，这就是麻烦的事情。”(3)S2：“但怕缓和医疗会诊团队的老师忙不过来。要是每个病人都谈1个小时，而且每天要收到很多这样会诊的话，就忙不过来。”(4)S14：“(会诊团队的)老师都不是专门做这个的，他们要空出自己工作的空余时间来做(缓和医疗)，有时候晚上6、7点过来(给病人会诊)。”(5)S7：“实在是没有一个专科科室，(缓和医疗)团队也比较忙。”

缓和医疗的开展难以创造所谓的经济效益目前院内缓和医疗会诊的开展在费用上与其他普通会诊并无差异，但与其他会诊相比其会耗费更多的时间和人力，这使得缓和医疗会诊的开展难以达到收支平衡。同时，受访者提到在现在的医疗环境下，过度医疗仍然存在，并且在很多医院被当作“创收”手段，而缓和医疗的出现则会阻碍“创收”。代表性访谈：(1)S2：“我感觉你们付出的跟得到的不成比例(付出太多)。”(2)S7：“目前按照普通会诊的价钱收费，但实际上(缓和医疗)会诊1次可能需要1个小时，需要好几个大夫和护士来照顾他(患者)，实际上回报远远跟不上付出。”(3)S6：“因为目前存在着很多无效和过度医疗的状况，甚至形成一个产业链，缓和医疗的出现和发展就会触及某些人的利益。”

讨 论

本研究发现在缓和医疗实践过程中出现的诸多困难和挑战会导致其临床推广应用受到阻碍，这与国外多个研究结果一致[7-8]。由于我国缓和医疗的发展尚处于初级阶段，缓和医疗未引起足够重视，也没有明确的研究去尝试解决这些问题。因此，我国的医护人员、医院管理者以及政策制定者应该重视发现并解决实践过程中出现的障碍和问题，以促进缓和医疗理念被广泛认知和其作用的充分发挥。

提高医护人员的缓和医疗认知水平全部受访者都提到提高医护人员的缓和医疗知识水平是促进末期照顾向专业化发展的关键。宁晓红等[9]在对高年资医生对缓和医疗的认知程度进行调查时发现，有78%的医生认为自身对缓和医疗认知不足，主要表现在与“临终关怀”等概念的混淆。对缓和医疗理解偏差且得不到纠正，会导致医护人员本身对此产生不认同和不信任，从而延误缓和医疗介入的最佳时机[10]。因此，要尽早将缓和医疗的内容纳入医学院校教育和继续教育中，在医疗专业环境中先形成一个“正确面对死亡”的学习氛围和变革的风气。随着对医护人员教育的开展，在对“死亡”以及“医疗在面对死亡时应该(可以)做什么”有了基本认知和共识的情况下，缓和医疗会诊的开展就有了很好地铺垫，也能够更好地发挥应有的作用。除此之外，会诊本身也是一种教育方式[11]，例如主管医生可以通过跟随会诊，在为会诊团队提供患者充分信息的同时，还可观摩整个沟通交流的方式和内容，为后续工作奠定基础。目前院内缓和医疗会诊团队主要通过微信群聊与临床医护人员交流学习，但存在覆盖范围小、交流形式单一等因素，可以考虑开发“会诊APP”，以实现全院医护人员对缓和医疗的灵活学习和交流[12]。

加深全社会对缓和医疗的了解程度约有50%的受访者强调了患者与家属参与的重要性，他们认为患者和家属作为主要利益相关者，对缓和医疗的认知和态度非常关键，故以患方为导向的干预是增加对缓和医疗会诊服务了解和使用的重要举措[13]。首先，通过多种途径，如电视、广播、微信、公益广告等对患者及其家属进行生命教育，让全社会开始认识到什么是死亡？可以如何面对走向死亡的全过程？其次，可通过与中国传统文化相结合的方式传播缓和医疗理念[14]，让全社会了解缓和医疗是什么？如何将缓和医疗的理念用到自己家人的离世过程中？Buckley等[15]调查发现，患者拒绝缓和医疗的原因主要在于他们认为接受缓和医疗意味着放弃抗肿瘤治疗。因此针对民众中普遍存在的误区，也可进行多种形式的讲解，逐步使大家认识到缓和医疗与其他治疗并不冲突，其目的是缓解患者痛苦，让患者有尊严、舒适地度过人生的最后一段时光，同时还可以减轻家属的多方面压力，提高患者和家属生活质量。

改进院内缓和医疗团队的会诊/照护模式约有1/3的受访者认为目前院内缓和医疗会诊难以高效地参与患者的治疗与护理中，会诊意见的及时落实无法保证，主要原因在于临床诊疗团队缺乏缓和医疗团队的实践指导。多项研究中也提到缓和医疗会诊质量不高的主要原因在于临床诊疗团队与缓和医疗团队缺乏长期的交流和合作，难以建立默契的合作关系[16-17]。因此，改善缓和医疗团队与医护人员的合作模式有助于提高现有的缓和医疗质量[18]，例如会诊团队应尝试采取接案制会诊模式，即在临床诊疗团队请求缓和医疗会诊之后，会诊团队首先评估终末期患者及其家属的身体、心理、社会及灵性方面的问题，之后指导并协助所在科室的医护人员实施各项缓和医疗措施，并在会诊后1周内主动进行随诊，评价缓和医疗措施实施的效果，并对仍然存在的问题再次进行指导和协助，这样既能保证缓和医疗团队服务的连续性，又能使得缓和医疗服务的效果更加显著。并且缓和医疗服务随诊可以根据需要一直持续到患者出院，或由会诊团队指导临床诊疗团队追踪患者的情况，并指导患者与社区取得联系，以实现患者的居家缓和医疗，尽量减少患者的后顾之忧。

除了会诊，也可以考虑“院内缓和医疗试点病房”建设的思路。将重症或末期病患较集中、医护人员有缓和医疗理论和实践基础的病房设为缓和医疗试点病房，在缓和医疗团队持续支持和帮助下，让病房内有痛苦症状的患者得到来自临床诊疗团队和缓和医疗团队的持续关注和帮助，真正实现在临床工作中融入缓和医疗的内容。

加强院内缓和医疗团队的会诊能力储备大约70%的医护人员提到目前院内会诊团队能独立会诊的医生较少，是限制团队自身发展的原因之一，也难以满足患者日益增长的会诊需求。因此，为提高会诊团队整体的服务能力，医院应着重对医护人员通过微课、培训班等时间灵活的授课形式进行长期持续的缓和医疗专业培训，在此基础上建立对团队成员的定期考核机制，并在国家和医院的支持下对参加培训并能够独立会诊的医护人员进行资质认证，让取得资质认证的医护人员源源不断地加入到会诊行列中来。同时，为确保医院内各科室成员接受培训的有效性和连续性，根据医护人员需求和时间，开发高效、形式多样、可接受度高的继续教育课程是急需深入研究的内容。

院方政策制度建设推进缓和医疗的进一步落地缓和医疗会诊的发展离不开医院内相关制度的支持[19]，为其创造一个良好的发展环境是重中之重。虽然目前院方对缓和医疗持积极态度，认为缓和医疗是患者治疗中不可或缺的部分，但由于资源不足等原因，医院对缓和医疗的支持仍然难以满足院内缓和医疗发展的需求。因此要想缓和医疗会诊在院内得到发展，医院首先要提供足够的资源和政策支持以推进院内缓和医疗会诊的进一步落地。例如组建专业的缓和医疗团队，改变临床医护人员兼职从事缓和医疗的局面，并对会诊团队成员的选拔建立严格的准入标准，定期给会诊团队成员提供专业培训的机会，例如心理、沟通、灵性照顾、哀伤等专项技能培训等，以确保缓和医疗团队的能力不断提升；其次，在条件允许的情况下，医院为缓和医疗的开展提供场地及人员支持，以保证可同时为住院及门、急诊患者提供缓和医疗服务[20]；另外，由于缓和医疗需要投入比其他专科更多的人力和时间成本，故医院应根据院内缓和医疗的实际需求为其提供相应的配套政策，如特殊的绩效运营和考核机制，以保证其正常运转[21]。

健全缓和医疗相关的法律保障本研究中有1位受访者提到了缓和医疗法律相关问题，大多数医护人员认为国内缺乏缓和医疗相关法律，因而顾虑开展不当会引起更多的医患冲突。但其实缓和医疗的开展并未逾越任何法律条例，出现这种顾虑主要是源自医护人员对相关法律知识的认识不足，当然也确实在一些领域存在相关法条不健全的严峻现实。因此，在国家层面需要不断健全缓和医疗、生命与死亡相关的政策和法规，例如临床上争议较多的有创救治和撤除气管插管问题，应明晰患者是否有权自己决定“不接受插管等有创操作”以及是否可以选择在适当时机拔除插管等关键性问题。相关法律条文配套出台是保障缓和医疗实践的基础，否则会导致医护人员担心违法而不能充分地、积极地为患者减轻痛苦而努力：如临终患者因呼吸困难或者疼痛需要使用吗啡，停止患者本人不同意而家属坚决要求的呼吸机治疗等等。同时要对医护人员进行与生命和死亡相关的伦理、法律知识的普及，使大家认识到缓和医疗并不违法。在医护群体中，传播生前预嘱并强调其重要作用，鼓励医生尊重患者本人的意愿去实施沟通和临床决策，从而拓宽缓和医疗的发展之路[22]。

综上，三甲医院院内缓和医疗会诊在给医护人员、患者及其家属带来巨大受益的同时，也存在许多障碍和不足，主要包括医护人员、患者及家属对缓和医疗认知不足，缓和医疗会诊团队成长空间有待提升以及缺少明确法律法规支持等。未来需要加强缓和医疗的宣传教育力度，加强团队建设，推动相关法律条文的制订等。