目标导向液体治疗对腹部手术患者预后的影响

马 涛，王 维，郑静静，初 阳，李冠华

围手术期液体治疗是目前麻醉实践中最有争议的话题之一[1]。术中过多的出血和体液丢失可导致低血压现象，非心脏手术患者术中平均动脉压低于65 mmHg或者低于基线血压20%可以增加心肌和肾脏缺血等不良事件的发生[2]。术中过多的液体输入可能导致全身和肺部水肿、吻合口漏和术后低氧[3]。术中目标导向液体治疗是利用先进的血流动力学监测手段来指导围手术期液体输注，从而优化组织氧供。维持有效的心输出量(cardiac output，CO)及心脏前负荷相关变量指标可以减少器官和组织中的氧债，降低术后器官衰竭甚至死亡的发生率[4,5]。但目标导向液体治疗对患者预后的影响尚有争议[6-9]。本研究通过收集5年来我中心腹部手术患者的临床资料，回顾性分析目标导向液体治疗对成年患者腹部手术预后的影响，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 查询2016-01至2021-09在我院肝胆科、普外科、肛肠科、妇科、泌尿科行全身麻醉下腹部手术患者。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)术中行有创动脉置管进行常规动脉血压监测或FloTrac/Vigileo system系统监测；(3)多次手术患者纳入第一次手术数据。排除标准：(1)主动脉瓣功能不全、房性颤动患者；(2)资料不全。术中使用FloTrac/Vigileo system系统监测指导液体输注的为目标导向液体治疗组，其余为常规液体输注组。

1.2 评价指标 记录患者一般情况，包括男女比例、年龄、体重指数(BMI)、吸烟史、酗酒史、既往史、药物使用史、术前检查(肝脏功能、肾脏功能、凝血功能)、美国麻醉医师协会(ASA)分级情况、手术类型，以及手术时长和麻醉时长。主要统计分析患者术后结局，包括ICU治疗时间、住院时间、术后30 d内死亡例数、术后恶心呕吐例数。次要统计分析患者术中情况，包括术中低血压例数、术中心动过速例数、术中输液量、术中输血量。其中，低血压定义为平均动脉压低于65 mmHg或者低于基线血压20%。本研究中统计的心动过速例数为心率持续升高并超过100次/min的例数。

2 结 果

2.1 一般资料 共纳入患者1055例，其中常规液体输注组342例，目标导向液体治疗组713例。目标导向液体治疗组与常规液体输注组一般情况(性别、年龄、BMI)、既往史(吸烟史、酗酒史、精神类疾病及精神类药物服用史、高血压病史、冠心病史、糖尿病史、贫血史)、术前系统功能(肝功能、肾功能、凝血)无统计学差异(P>0.05，表1)。

2.2 观察指标 两组ASA分级、手术类型、麻醉时长及手术时长等数据进行比较，结果均无统计学差异(表1)。与常规液体输注组比较，目标导向液体治疗组在术中出血量、术中血流动力学变化指标，包括低血压例数和心动过速例数无统计学差异；两组术中输血量无统计学差异，而目标导向液体治疗组术中输液量[(1497.35±730.73)ml]明显少于常规液体输注组[(1611.26±828.40)ml]，两组差异有统计学意义(P<0.05，表2)。在ICU治疗天数、住院天数、术后30 d内死亡例数、术后恶心呕吐例数无统计学差异。

表1 1055例腹部手术患者基本情况 (n；%)

表2 1055例腹部手术患者围手术期相关情况 (n；%)

3 讨 论

本研究通过1055例腹部手术病历资料分析发现，SVV监测下的目标导向液体治疗可以减少腹部手术术中的输液量，但并未明显缩短ICU治疗时间、住院时间，未降低术后30 d内的病死率和术后恶心呕吐(post-operative nausea and vomiting，PONV)的发生率。目标导向液体治疗对次要观察指标如低血压例数、心动过速例数及出血量和输血量无影响(表2)，提示目标导向液体治疗并未在腹部手术中提供更加稳定的血流动力学并减少用血量。

基于动脉波形分析技术获得的SVV是评估液体反应性和患者体液状况的最可靠指标之一[10]。应用初期的随机对照研究证明了SVV指导的液体输注可以降低术后病死率、缩短住院时间[11,12]。而最新的随机对照研究显示FloTrac/Vigileo进行血流动力学监测SVV用于指导液体输注并未改善成年患者腹部手术的预后情况，包括术后30 d内的病死率、住院时间，该结果与本研究结果一致[9]。影响腹部手术预后因素较多，包括患者营养状况、器官功能、疾病对系统功能的影响、手术技术及围手术期管理等，因此目标导向液体治疗对腹部手术预后的影响尚需对以上因素进行综合分析[13]。此外，液体输注较多可导致胃肠道水肿并抑制胃肠道蠕动，胃肠功能恢复延迟与PONV有着密切关系[14]。目标导向液体治疗组液体总入量明显少于常规输注组，但两组术后恶心呕吐的发生率无统计学差异。影响术后恶心呕吐的因素较多，如手术部位、手术时长、阿片类药物的使用等[15]。本研究对象多为腹部手术患者，手术部位、手术时间、阿片类药物使用、术后胃管留置等PONV高风险因素较多。因此，仅通过减少液体输入量尚不能完全降低术后PONV的发生率，本结果与多中心大样本研究结果一致[16]。

此外，目标导向液体治疗理论上能为患者提供更加稳定的血流动力学并减少输血，但荟萃研究发现目标导向液体治疗减少输血量仅在脊柱外科手术中有所报道，在腹部手术和心脏外科手术中尚有争议[17]。Gupta等[18]通过随机对照研究发现目标导向液体治疗可减少晶体和胶体的输入，而未减少浓缩红细胞的输入量，该结果与本研究一致。目标导向液体治疗在腹部手术中的应用可能受到如下因素的影响：(1)监测设备本身的因素。尽管FloTrac/Vigileo系统会根据性别、年龄、BMI进行个体化逻辑运算，但是血流动力学的自身变化有明显的个体差异，目前的逻辑运算方法尚不能满足所有情况，这种情况在肝移植等出入量较大的手术中较常见[19]。本研究结果也证实SVV指导的目标导向液体治疗并未提供更加稳定的血流动力学。(2)手术方式影响。研究纳入的腹部手术病情复杂，且多为肿瘤手术，创伤大，出血多，液体出入量大。单纯靠SVV指导液体输注无法维持血流动力学稳定，常需配合血管活性药物使用。(3)研究证实左心功能下降可影响SVV的准确性[20]。术中左心功能通常不常规评估，其可能为影响SVV在腹部手术应用中准确性的原因。(4)麻醉医师对设备应用依从性的差异[21]。即使在腹部手术中使用SVV监测进行液体输注，麻醉医师在一些特定的情况下往往遵循既往的临床经验进行液体输注，例如，肝脏切除时减少液体输注以便降低中心静脉压或胃肠道手术患者入室后习惯性快速补液。

本研究具有以下局限性：(1)未排除加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)对预后的影响；(2)未对肠道功能进行评估：(3)未排除术后不同镇痛泵配置对研究结果的影响；(4)未整理65岁以上老年患者资料，并进行亚组分析。

总之，FloTrac/Vigileo系统监测血流动力学变化所获得的SVV用于指导液体输注的目标导向液体治疗并未改善腹部手术患者的手术预后。对于腹部手术患者，FloTrac/Vigileo系统监测尚需要进一步优化系统参数。