四种超声检查方法对卵圆孔未闭诊断价值的比较

左思阳

近年来，对卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)的研究发现，PFO伴发右向左分流(right-to-left shunt，RLS)所致的矛盾性栓塞与不明原因脑卒中、减压病及偏头痛等疾病关系密切[1-3]，而随着PFO封堵手术的增多，临床对PFO的检出也提出了更高要求。目前常用经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)、经胸超声心动图联合右心声学造影(contrast transthoracic echocardiography，c-TTE)、经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)，经食管超声心动图联合右心声学造影(contrast transesophageal echocardiography，c-TEE)等四种超声检查方法对PFO进行诊断，其中TEE方法既往被认为是诊断的“金标准”[4,5]，但在实际工作中，我们发现TEE检查方法也存在一些假阴性。本研究对这四种方法进行对比分析，旨在为临床诊断治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选取我院2020-12至2021-11临床疑似PFO和经颅多普勒超声声学造影(contrast transcranial dopple，c-TCD)阳性患者87例，其中男63例，女24例，平均(49.54±15.27)岁。纳入标准：(1)年龄20～83岁；(2)意识清楚，能够配合食管超声检查；(3)病历资料完整，图像采集、存储清晰，可以脱机分析。排除标准：(1)不能配合完成检查；(2)图像显示不清晰，不能明确做出诊断；(3)明确的房间隔缺损、肺动静脉瘘及已提示心血管系统有异常通路，连接异常或阻塞性病变。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情并签署知情同意书。

1.2 方法 本研究使用飞利浦公司EPIQ7C彩色多普勒超声诊断仪，配备S5-1成人探头、X7-2t食管探头，探头频率S5-1：2～4 MHz，X7-2t：4～7 MHz；右心声学造影剂使用5%的碳酸氢钠4 ml+维生素B66 ml混合。对同一患者先行TTE，后行c-TTE，再行TEE，最后行c-TEE，4项检查在同一时间段内由同一医师团队依次进行。

1.2.1 TTE 患者取仰卧位和左侧卧位，选择大动脉短轴、心尖四腔心及剑下双心房切面，重点观察卵圆窝处双层组织回声，判断有无斜行缝隙，运用彩色血流，观察有无分流，并指导患者进行Valsalva动作(Valsalva maneuver，VM)，提高检出率。

1.2.2 c-TTE 在患者右手肘部静脉位置建立留置针，指导患者练习VM并掌握要点。患者取左侧卧位，快速推注造影剂，心尖四腔心切面观察静息状态下及 VM后左心腔有无微气泡信号，储存图像并逐帧回放，记录气泡最多的一帧，读取气泡数量进行右向左分流评定分级。

1.2.3 TEE 患者检查前空腹6～8 h，保持清醒状态，签知情同意书，口含咬口器在检查助手指导下练习VM；口含达克罗宁局麻胶浆麻醉满意后，取左侧卧位，食管探头伸入患者食管中段水平，45°～90°多角度对房间隔进行扫查，明确隧道长度、原发隔活动度、有无房间隔膨出瘤、欧氏瓣长度、分流角度、孔径大小、继发隔厚度，观察静息状态下及 VM后卵圆孔处彩色分流等情况。图像、数据进行实时记录存储，以便后期回顾分析。

1.2.4 c-TEE 取食管中段 45°～90°切面，显示出房间隔原发隔与继发隔间明确的缝隙，余操作方法同 c-TTE，重点观察卵圆孔处有无过隔微泡。

1.3 评价指标

1.3.1 PFO诊断标准 二维及彩色多普勒检出房间隔卵圆窝处原发隔和继发隔两层组织存在，无明显缺失，可见斜行裂隙，彩色血流显示斜行分流；右心声学造影检查显示在右心腔显影后3～5个心动周期内，微气泡信号通过未闭卵圆孔分流至左心腔。

1.3.2 VM完成度评价 嘱患者深吸气鼓腹、屏气持续时间大于10 s，而后迅速呼气，以患者屏气后腹部隆起，图像中房间隔发生向左房侧偏移为有效。

1.3.3 造影剂密度评价 造影剂推注后，右心腔内造影剂显影应细小均匀且充满，如造影剂微气泡数量过少，显影稀疏，或滞留时间过短，可揉捏患者右上臂，适当提升造影剂显影密度；如需重复注射造影剂，2次相隔5 min以上。

1.3.4 左心腔内微泡数量评价 0级，无气泡；Ⅰ级，1～10个气泡；Ⅱ级，11～30个气泡；Ⅲ级，>30个气泡。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计数资料用%表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PFO检出率 四组间检出率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，进一步两两组间比较，c-TEE组高于c-TTE组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)；c-TTE与TEE两组间阳性检出率差异无统计学意义(P=0.165)。其中c-TEE方法检出合并房间隔膨出瘤34例，合并长下腔静脉瓣和Chiari网41例，长隧道型PFO(隧道长度≥8 mm)27例。

表1 四种超声检查方法PFO 阳性检出率比较 [n=87；(n;%)]

2.2 c-TTE和c-TEE RLS分流统计 VM后，c-TEE组PFO的检出率高于c-TTE组，差异具有统计学意义(P<0.05，表2)。c-TTE方法PFO-RLS评价：Ⅰ级分流5例，Ⅱ级分流19例，Ⅲ级分流23例。c-TEE方法PFO-RLS评价：Ⅰ级分流17例，Ⅱ级分流28例，Ⅲ级分流26例。

表2 c-TTE和c-TEE卵圆孔未闭右向左分流检出率比较 [n=87；(n；%)]

3 讨 论

胎儿时期，血液由压力高的右侧心房经卵圆孔单向分流到压力低的左侧心房，所以卵圆孔是心内血液循环的重要通道，出生后，随着左右两个心房压力的变化，卵圆孔瓣覆盖卵圆孔，并相互融合，房水平分流消失。若2岁以后该通道仍未充分闭合，称为PFO[6]。成年人PFO的发生率约为25%，长期存在的PFO会造成房水平的分流，分流方向取决于左右心房间的压力差。PFO-RLS可致矛盾性栓塞形成，部分患者会出现不明原因脑卒中、偏头痛及减压病等[7]，所以及时准确诊断PFO可以为临床进一步治疗提供帮助。

目前，临床上主要依赖超声心动图来诊断PFO，常使用TTE、c-TTE、TEE以及c-TEE技术，这四项技术方法各有优缺点。TTE方法方便快捷，无禁忌证，无创伤，可重复性高，但当患者伴有过度肥胖、肺气肿、胸廓畸形等病变时，图像显示不清晰，极易漏诊。c-TTE技术操作简单，价格低廉，安全性好，可以不受血流方向与声束夹角的影响，利用肉眼对微泡的敏感性，辅以标准VM，提高了PFO-RLS的检出率，但该方法的缺点也是受限于二维声窗条件，且观察切面较为单一，无法清晰显示PFO解剖结构，呼吸动度及肺气干扰均会影响图像质量，尤其是VM后图像移动较大，对于一些少量分流微泡不易捕捉，容易漏诊，造成假阴性。TEE方法能够避开肺部气体，胸壁等因素影响，进入食管近距离观察心脏，清晰显示卵圆孔未闭结构形态[8,9]，进一步明确隧道长度、分流角度、孔径大小、继发隔厚度等细微结构，被认为是诊断 PFO 的“金标准”[4,5]，但该检查方法属于半侵入性检查，操作复杂且有一定禁忌证，部分患者难以接受，检查中也可能存在分流角度显示不佳，双房压差不够，以及受杂乱血流影响而观察不到分流导致不能确诊的情况[10,11]。c-TEE方法是在TEE基础上，克服声束和夹角影响，清晰显示卵圆孔处细微结构，利用肉眼对微泡的高敏感性，捕捉到通过卵圆孔进入左房的微气泡，提高了PFO的检出率，并且可以通过左房内微泡来源方向和数量鉴别是否存在肺动静脉瘘及其他疾病，其缺点和TEE检查一样都属于半侵入性检查，有一定风险和禁忌，患者配合度低，另外，不标准的VM可能无法真正提升右房压力，存在低估右向左分流等级的可能。

在PFO检出率方面比较，既往报道均认为TTE方法检出率不高[12,13]。而TEE、c-TTE及c-TEE检出率高低的比较报道不一，齐红艳等[13]报道TEE及c-TTE均高于TTE，且PFO越小优势越明显。另有研究认为，c-TTE对PFO-RLS的检出率明显高于TEE[14,15]，c-TEE的灵敏度和准确度都低于c-TTE[16-18]。还有研究显示，TEE联合c-TTE能够显著提高PFO的检出率[11,13,19-21]。本研究发现，四种方法中TTE方法检出率最低(26.4%)，这与文献[12,13]报道一致。TEE方法(64.4%)和c-TTE(54.0%)检出率略低，虽然两者方法不同，但差异无统计学意义，这也说明这两种方法在PFO检出率方面差别不大，临床上可依据患者病情不同做出相应选择。c-TEE方法检出率最高(81.6%)，研究中就有24例c-TTE和15例TEE未检出PFO，而c-TEE有阳性发现得以确诊的病例。分析发现，c-TEE方法其实就是结合了c-TTE和TEE的优点，既能近距离清晰显示卵圆孔处的细微结构，又能敏锐捕捉到每一个过隔的微泡，进一步提高了PFO的检出率。

需要说明的是，在本研究中，为了使患者VM标准一致，在c-TTE检查时我们未使用外接吹气测压装置，而是选择与c-TEE方法一样，通过让患者深吸气鼓腹屏气，提升右房压力。在c-TEE检查中我们通过观察房间隔偏移情况，判断VM的有效性，由于图像局部放大，显示清晰，即使极少的分流微泡，也几乎不会漏过，这也是本研究中VM后c-TEE组检出率高于c-TTE组的原因。而如果我们使用外接吹气测压装置，在保证患者能够完成标准的VM条件下，即吹气压力达到40 mmHg，持续时间长于10 s，可以确定c-TTE方法在右向左分流半定量分级的准确性上应该最高。c-TEE和TEE另一方面的优势是能够精确测定静息状态下和VM后PFO的大小，排查一些高危特征，如是否是长隧道型PFO，是否合并活动度较大的房间隔膨出瘤，有无长下腔静脉瓣和Chiari网等，发现更多有价值信息，为下一步封堵手术提供更佳指导意见，这是TTE和c-TTE方法检查时很难做到的。本研究的不足是c-TEE检查时VM不够标准，导致右房压力提高不够，不利于微气泡右向左分流，造成分流半定量分级的低估，因此如何真正有效提高c-TEE检查时VM完成度并进行量化，还有待进一步研究和完善。此外，本研究样本量偏少，会对统计分析结果产生影响，有待后续进一步大样本深入研究。

综上所述，在PFO的日常检查工作中，不可能要求每一位患者都进行这四种检查，而应该针对患者的不同病情及科室现有医疗技术条件选择相适应的检查方法。但若要详细了解PFO的结构形态、排查高危因素及在PFO-RLS分级评定方面得到更多有价值信息，c-TEE方法较其他三种方法更具优势。