儿童气管支气管内异物延迟诊断临床相关因素分析

郑宇 戴红臣 李桂涛 毛国顺 陈夏莹 朱影

气管支气管异物是儿童常见的急重症之一，婴幼儿因其自身好动、危险意识不足等原因，容易发生气管支气管异物，据报道有40%的病例被延误诊断超过24h以上，其中15%可出现严重的并发症[1]，延误诊治可导致不可逆的损伤，早诊断和及时有效的治疗是减少并发症、降低死亡率的关键[2]。现收集2020年1月—2021年6月就诊于阜阳市人民医院的89例儿童气管支气管异物确诊病例，根据异物确诊时间是否在24h内分为早期诊断组及延迟诊断组，回顾性分析两组患儿临床资料，总结儿童气管支气管异物延迟诊断的原因，以助临床医生早期识别，避免漏诊误诊延迟诊断。

资料与方法

一、临床资料

收集2020年01月—2021年06月就诊于阜阳市人民医院，根据临床病史、典型症状、体格检查和影像学检查，经电子支气管镜检查，确诊为气管支气管异物患儿89例。诊断标准符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组发布的中国儿童气管支气管异物的专家共识[3]：①病史：关键的异物吸入史；突发咳嗽、慢性咳嗽反复治疗病史以及单侧肺炎或肺脓肿反复治疗不愈。②体格检查：肺部听诊有异常呼吸音，如喘鸣音、拍击音、一侧呼吸音减弱或消失等。③辅助检查：胸部透视、胸部X线片、CT扫描见异物影等。根据患儿气管支气管异物确诊时间是否在24h内分为早期诊断组(n=46)和延迟诊断组(n=43)。收集患儿的临床资料①一般情况：性别、年龄、发病季节。②临床特征：儿童居住区域、有无明确异物吸入病史、首诊医院的诊治条件、首诊是否完善相关影像学检查以及确诊前是否被误诊为喘息性支气管炎、肺炎等疾病反复就诊次数。③支气管镜下表现：支气管镜下所见异物类型、异物位置。

二、电子支气管镜治疗

所有患儿均在临床诊断气管支气管异物24h内行电子支气管镜检查。各项具体操作严格按照《中国儿科可弯曲支气管镜术指南(2018年版)》[4]执行。征得患儿家长同意并签署手术知情同意书，并符合阜阳市人民医院伦理委员会的要求(伦理号：2018(167))，采用局部麻醉给药方式，选用合适的PENTAX电子支气管镜，根据相应的附件取出异物，取出异物后再行支气管镜探查气道内有无异物残留、气道损伤、出血等。

三、统计学方法

结 果

一、一般资料

89例儿童气管支气管异物，延迟诊断组和早期诊断组年龄分别为1.4(1.0，2.0)岁和1.6(1.1，2.2)岁，男性占比为33(76.7%)和32(69.5%)，秋冬季发病占比为26例(60.5%)和 25例(54.3%)，两组在发病季节、年龄和性别差异无统计学意义，(P<0.05)(见表1)。

表1 延迟诊断组与早期诊断组患儿一般资料对比差异[n(%)]

二、临床特征

延迟诊断组和早期诊断组相关临床因素比较：延迟诊断与居住农村、未能提供确切的异物吸入史、首诊时未完善影像学检查，尤其是气管CT三维重建检查、首诊于县级或以下的基层医院以及因误诊为肺炎、喘息性支气管炎等而反复就诊(次数≥2次)有关(P<0.05)(见表2)。

表2 延迟诊断组与早期诊断组临床特征比较[n(%)]

三、支气管镜下表现

延迟诊断组和早期诊断组在支气管镜表现比较：延迟诊断组与支气管镜取出异物为植物性异物和滞留部位为分支气管有关(P<0.05)(见表3)。

表3 延迟诊断组与早期诊断组支气管镜下表现比较[n(%)]

四、多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析结果显示就诊次数≥2次、异物滞留左右支气管为儿童气管支气管异物延迟诊断的高危因素，首诊医院为三甲医院是延迟诊断的阻碍因素(P<0.05)(见表4)。

表4 气管支气管异物延迟诊断因素多因素Logistic回归分析

讨 论

气管支气管异物多发生在婴幼儿，尤其是3岁以下儿童，男童多于女童，农村多于城市，根据国内外文献研究发现[5-6]，婴幼儿因其吞咽功能不协调，缺乏完整的喉保护反射机制，进食时如果嬉笑、哭闹或者跌倒，就很容易将食物误入气道，且男童调皮好动、喜闹的特点更易吸入。而农村发生率高的原因：一方面在农村秋冬季为农忙季节，随处可见瓜子、花生等农作物，患儿接触机会多；另一方面大多数农村人口相对于城市而言，缺乏相关医学知识，对儿童看护防范意识较差，尤其农忙季节。气管支气管异物由于延误诊治，易出现严重的并发症[7-10]，如①局部并发症：异物周围支气管内膜充血肿胀、肉芽组织增生、黏膜糜烂、肺出血、肺不张、纵隔气肿、气道痉挛；②全身并发症：肺炎、缺氧性脑病、窒息、呼吸衰竭等。长期延迟诊治可使纤维支气管镜手术失败率上升，持续性肺不张、持续性支气管扩张、反复感染可导致肺组织不可逆损伤，导致开胸手术治疗[11]。

导致气管支气管异物延迟诊断原因，结合临床特征归结如下：①异物吸入史不详：一方面年龄较小的儿童缺乏主诉是否有异物呛入，或者年龄较大的儿童惧怕家长责备故意隐瞒异物吸入史，另一方面家长疏于看护未能及时发现，从而不能准确地向首诊医生提供相关病史[12]，本院近1年半时间收治气管支气管异物延迟诊断患儿43例，其中18例经反复追问均不能提供异物吸入病史，因此首诊时未提供异物吸入史是影响延迟诊断的重要因素；②临床症状、体征不典型：根据异物滞留呼吸道内的时间长短和位置的不同，儿童气管支气管异物可表现不同的临床症状和体征[13-14]，一旦错过异物吸入期，就会进入无症状期、症状再发期和并发症期，就会出现反复咳嗽、喘息、发热，影响因素多，临床差异性大，导致症状、体征不典型，缺乏特异性，易被延误诊断；③首诊影像学检查选择：阜阳市为农村型城市，农村留守儿童较多，首诊医院多数为基层医院，由于医疗条件限制，大多数基层医院只能提供X线或胸部CT医疗服务，首诊医院所提供的医疗服务局限性，造成了误诊率的增加。本文资料显示：早期诊断组的46例患儿中38例完善了气管CT三维重建检查而明确诊断，而延迟诊断组的43例患儿，首诊时均未行气管CT三维重建而延误诊治。在条件允许的情况下，尤其是反复咳嗽肺炎迁延不愈，国内外文献均强调了早期行气管CT三维重建的必要性及优越性，其对于气管支气管异物的总准确率明显高于X线及普通胸部CT[15-18]。④首诊医院为县级以下基层医院：因儿童体格检查不配合，与接诊医生专业能力(如听诊能力、鉴别能力)也有一定关系，影响肺部体格检查的准确性，首诊医生的鉴别诊断的意识不足，仅仅按照反复喘息、肺炎等进行治疗[19]。本研究发现延迟诊断的43例患儿，高达34例(占79%)首诊于县级及以下基层医院。因此反复就诊于县级以下的基层医院、反复肺炎咳嗽≥2次、慢性咳嗽等久治不愈的患儿，为延迟诊断的高危预测因素[20-21]，Logistic多因素回归分析发现就诊次数≥2次为儿童气管支气管异物延迟诊断的高危因素，首诊医院为三甲医院，是延迟诊断的阻碍因素。

导致气管支气管异物延迟诊断原因，结合支气管镜下表现归结如下：①异物性质的差异性：根据异物性质可将异物分为植物性和非植物性(主要为金属性异物、化工性异物)。大部分金属性气管支气管异物患儿为年长儿童，能提供异物吸入史，且由于金属异物的不透X光特性，胸部X片即可确诊，故而大多数金属类异物早期被确诊。据统计约80%的患儿气管支气管异物为植物性，因其导致气管支气管异物的隐匿性及可透过X线不被显影的特性[22]，仅能通过间接征象如：一侧阻塞性肺气肿、肺不张及纵隔摆动等提示气管支气管异物的可能性，在没有明确的异物吸入史的情况下，植物性异物很难被早期诊断[23]。本研究显示89例患儿其中植物性异物占68例(76.4%)，与文献相符[24]，其中38例被延误诊断，因此异物性质为植物性易被延迟诊断；②异物滞留部位的差异：异物滞留部位与异物大小、患儿年龄、气管隆突位置、体位等多重因素有关[25]。就本文资料而言，异物滞留在分支气管(68例)明显多于气管(21例)，右侧分支气管占比略高于左侧，与国内文献报道一致[26]。延迟诊断组较早期诊断组异物滞留在分支气管占比更高，异物滞留部位越深往往预示着异物体积更小或与支气管相适性更强，导致影像学筛查难度增加，体格检查阳性体征不明显，故异物滞留分支气管更易被延迟诊断，并且经Logistic多因素回归分析发现为延迟诊断的高危因素。

综上所述，儿童气管支气管异物临床症状不典型，易出现延迟诊断现象，因此对于3岁以内的婴幼儿，农村居住，无明显原因的反复咳嗽、喘息、肺炎的患儿病情迁延不愈，并且反复就诊的，应尽早完善影像学检查尤其是气管CT三维重建检查,早期明确诊断，并及时行电子支气管镜或硬式支气管镜检查治疗取出异物，避免漏诊误诊导致延迟诊断。同时提高儿科临床医生及基层医生对该病的认知，扩大宣传儿童气管支气管异物的预防，强调预防大于治疗，从而降低支气管异物的发生，并且避免延迟诊断。