中央孔型有晶状体眼后房型人工晶状体植入术后近视患者早期视力恢复的影响因素分析△

汪宇涵 杨 珂 李晓霞 辛 晨 张熙芳 乔利亚

近视已经成为全球公共卫生问题，预计到2050年全球近视患者将达到47.58亿，占世界人口的49.8%，而高度近视患者将高达10亿[1]。目前，高度近视矫治的主要方法包括框架眼镜、角膜接触镜及屈光手术。有晶状体眼后房型人工晶状体植入术(ICL)作为眼内屈光手术方法之一，可以在保留角膜完整性和自身晶状体调节功能的基础上，有效微创地矫正近视，使患者获得良好的术后视觉质量。

研究显示，ICL植入术后中长期视力恢复较好，术后4～10年裸眼视力(UCVA)(logMAR)0～0.02[2-5]。针对ICL植入术后早期视力恢复的研究显示，术后1周至1个月患者UCVA(logMAR)可达0及以下[6-8]。然而李红惠等[9]和张智科等[10]研究发现，术后早期并非所有患者的UCVA(logMAR)均可达到0，术后1周UCVA(logMAR)>0的患者占9.8%，术后1～3个月占5.9%，均未分析术后早期视力不佳的原因。本研究旨在通过分析ICL术后1周UCVA较术前最佳矫正视力(BCVA)差的患者相关眼部生物学参数，以期寻找ICL术后早期视力恢复较差患者的眼部特征，探讨其影响因素，提高患者的手术满意度和手术预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性病例对照研究。共纳入2016年5月至2022年1月在首都医科大学附属北京同仁医院行ICL V4c植入术，且术后1周UCVA<术前BCVA，术后1周UCVA(logMAR)≥0的近视患者86例(86眼)，去除术前球镜度数≤-18.0 D及术后预留近视度数的患者22例，最终纳入64例(64眼)为视力恢复较差组，年龄18～45(27.33±7.23)岁，男18例(18眼)，女46例(46眼)。对年龄、性别和术前屈光度进行匹配，纳入同期由同一名手术医生操作在我院行ICL植入术，且术后1周UCVA≥术前BCVA的近视患者160例(160眼)为视力恢复较好组，年龄18～42(27.58±5.48)岁，男46例(46眼)，女114例(114眼)。本研究通过首都医科大学附属北京同仁医院伦理委员会批准，遵守《赫尔辛基宣言》，所有患者均签署知情同意书。

纳入标准：年龄18～45岁；屈光度数稳定2年以上，每年等效球镜度数(SE)变化≤0.50 D；停戴角膜接触镜至少2周；晶状体透明；前房深度(ACD)≥2.80 mm；有手术矫治愿望、能耐受手术并对手术矫正的结果表示理解；术后随访时间≥1年。散光患者的手术设计：初诊显然验光检查柱镜度数-6.0～-0.5 D的患者需进行散光矫正。当柱镜度数≥-1.0 D时，将球镜度数、柱镜度数转换为SE并再次行显然验光检查，若BCVA低于初诊显然验光BCVA，植入Toric ICL(TICL)；若BCVA等于初诊BCVA，则根据SE度数植入非散光型ICL。柱镜度数<-1.0 D的患者行TICL植入术。排除标准：角膜病变、高眼压、青光眼、眼部炎症及视网膜脉络膜等眼部疾病；眼部其他手术史；中央角膜内皮细胞密度(ECD)<2000个·mm-2；全身炎症疾病、精神疾病、哺乳期或妊娠期者。

1.2 方法术前对两组患者进行详细的眼科检查。首先检查两组患者UCVA、BCVA并转换为“UCVA(logMAR)、BCVA(logMAR)”，在本研究方法和结果中统一以UCVA、BCVA表述。采用标准主觉验光流程测量并转换为负镜表达的球镜度数、柱镜度数、SE。随后进行裂隙灯显微镜检查记录瞳孔直径及眼底评估、非接触式眼压、ECD的测量。Pentacam眼前节分析诊断系统(德国Oculus公司)测量白到白距离(WTW)、眼轴长度(AL)、角膜前表面中央扁平子午线曲率(K1)、角膜前表面陡峭子午线曲率(K2)、平均K值、中央平均曲率半径、3 mm区平面中心半径、3 mm区陡中心半径。应用Lenstar LS 900生物测量仪(美国Haag-Streit公司)测量晶状体厚度(LT)、ACD、瞳孔直径、中央角膜厚度(CCT)等。以上检查均由同一名经验丰富的临床技师进行。两组患者在术前选取ICL，并记录ICL直径、ICL柱镜度数、ICL球镜度数和晶状体计算单中的预期晶状体残留度数。

手术均采用无黏弹剂法ICL植入术。手术前，植入散光型ICL患者需在裂隙灯显微镜下行角膜旁散光轴位标记。充分散瞳，在表面麻醉下，颞侧角巩膜缘做一个长3.0 mm的主切口，主切口两侧对称位置做两个侧切口。前房放置灌注，用推注器将ICL水平植入前房，使用调位钩将脚襻植入虹膜下睫状沟，确保ICL的位置居中。TICL在植入后按STAAR公司提供的散光调整标识图做相应旋转。取出前房灌注，水密切口。术毕敷料遮盖术眼。所有手术均由同一术者完成。手术过程顺利、手术时间稳定，均未出现术中并发症。术后3 d内所有患者均局部应用氯替泼诺混悬滴眼液，2周内所有患者均局部应用氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液、重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液。

术后1周对两组患者行眼科检查，包括UCVA、BCVA、球镜度数、柱镜度数、SE、眼压，行裂隙灯显微镜检查并用OCT眼前节成像及生物测量仪(德国Zeiss公司)测量两组患者的拱高。对术后1个月参与随访的视力恢复较差组患者行UCVA、BCVA、球镜度数、柱镜度数、SE、眼压检查。

2 结果

2.1 两组患者基本情况两组患者年龄、性别、术前SE差异均无统计学意义(χ2=27.920、0.010、84.209，P=0.263、0.925、0.412)。两组患者有高度近视家族史者51例，其中视力恢复较差组12例，视力恢复较好组39例，差异无统计学意义(χ2=3.234,P=0.119)。

2.2 两组患者术前基线指标比较两组患者术前K1、K2、平均K值、中央平均曲率半径、3 mm区平面中心半径、3 mm区陡中心半径差异均有统计学意义(均为P<0.05)。两组患者球镜度数、柱镜度数、SE、ICL直径、ICL球镜度数、ICL柱镜度数、预期晶状体残留度数、K1轴向、K2轴向、瞳孔直径、WTW、ACD、AL、LT、ECD、CCT差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表1)。

2.3 两组患者术后1周指标比较术后1周时，两组患者球镜度数、UCVA、BCVA差异均有统计学意义(均为P<0.05)，两组患者眼压、柱镜度数、SE、拱高差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表1)。

表1 两组患者术前、术后1周基本情况

术后1周时裂隙灯显微镜检查可见，两组患者的角膜透明、切口愈合良好，未见明显前房炎症反应，无术后并发症。

2.4 两组患者术后1周各指标相关性分析视力恢复较差组、视力恢复较好组患者术后1周UCVA分别与术前BCVA呈中等、强正相关(r=0.414、0.747，P=0.001、P<0.001)，并分别与术后1周BCVA呈中等、强正相关(r=0.414、0.772,P=0.001、P<0.001)。在眼部生物学参数方面，视力恢复较好组患者术后1周UCVA与AL呈弱正相关(r=0.215,P=0.006)，与术后1周球镜度数呈中等负相关(r=-0.484，P<0.001)。

2.5 两组患者术后1周各指标多因素回归分析多因素Logistic回归模型基于单因素分析结果，将散光轴位、K1、K2、平均K值、中央平均曲率半径、3 mm区平面中心半径、3 mm 区陡中心半径、术后球镜度数纳入最终计算。结果显示，K2、较高的术后球镜度数是影响术后早期视力恢复的危险因素(OR=0.693,95%CI:0.56～0.86,P=0.001；OR=4.131, 95%CI:1.64～10.38,P=0.003)，其他指标均非术后1周视力恢复的影响因素(均为P>0.05)。

2.6 视力恢复较差组患者术后1个月指标分析术后1个月时，视力恢复较差组患者共37例进行随访，发现25例(67.6%)患者UCVA≥术前BCVA，12例(32.4%)患者UCVA<术前BCVA，两两比较结果显示，两组患者术后1个月UCVA(1.02±0.09、0.74±0.12)差异有统计学意义(t=7.717,P<0.001)，但术后1个月的球镜度数[(-0.13±0.24)D、(-0.08±0.25)D]差异无统计学意义(t=-0.548，P=0.587)。

3 讨论

自1993年面世以来，ICL植入术作为一种可逆的屈光手术，可以安全有效地矫正高度近视，患者可以获得较好的远期视力[5,11-13]，由于ICL位置接近眼球屈光系统的光学节点，可以提高物像放大率，消除球面像差并较少引入高阶相差，提高视网膜成像质量，增强视觉转导信号，患者可以获得更加接近真实的光学状态[14-15]。Cao等[16]的研究分析了63例行ICL植入术的患者，术后1周的UCVA(logMAR)为0.134±0.107，随时间延长其UCVA逐渐改善，术后6个月UCVA(logMAR)小于术前BCVA(logMAR)(P<0.001)。Choi等[17]对行ICL术后10年的近视患者视力进行研究分析，发现患者的UCVA及SE在术后6 个月至4 年趋于稳定。本研究结果显示，64例患者在ICL植入术后1周UCVA恢复不佳。术后早期，患者的视力恢复受很多因素影响，如术中及术后的前房炎症反应、黏弹剂残留对视觉质量的影响等[18-19]。本研究采用无黏弹剂法ICL植入术，且术中、术后未见前房炎症反应及相关并发症，因此暂不考虑上述影响因素。

由于近视易导致睫状肌退行性改变或功能减退，且近视患者在屈光手术前通常存在不同程度的欠矫及框架眼镜引起的像差，常伴有不同程度的双眼视功能异常，特别是调节和集合的不足[20-21]。尽管研究证实，ICL手术可以改善高度近视患者的视觉质量，双眼视功能、调节和集合均在术后1个月开始逐步恢复[22-23]，然而术后1周～1个月，由于睫状肌短暂功能障碍或术后早期调节的应激反应，术眼的调节功能存在短暂受损的现象[24-25]。综上我们推测，由于早期患者较易受眼表微环境及眼内环境变化的影响，且ICL成像效果与框架眼镜有所不同，因此，术后早期患者的屈光状态及调节尚需调整及适应，造成了早期UCVA和验光结果的不稳定。

角膜占全眼总屈光力的70%，其变化对全眼屈光力有很大影响。随年龄增大，顺规散光逐渐向逆规散光漂移，逆规散光以每5年增加0.15 D的速度增长[26]。除年龄对角膜胶原纤维的影响外，眼睑压迫、眼外肌牵拉等也可导致角膜散光[27-29]。本研究结果发现，K2是近视患者ICL术后早期视力恢复的危险因素，且视力恢复较差组患者K2值比视力恢复较好组大(t=3.41,P=0.001)。较大的逆规散光度一定程度上影响了近视患者ICL术后早期的视力恢复。已有研究证实，ICL植入术本身并不会增加角膜散光[13,30]。杜改萍等[31]研究发现，ICL植入术不引起术源性散光，不会改变角膜散光和角膜像差，并认为这可能与角膜主切口<3.0 mm且主、侧切口对称有关。本研究也采用了3.0 mm的主切口及相应对称的侧切口，且两组患者的术后柱镜度数无显著差异，因此，推断术源性散光对术后视力产生的影响较小，应更关注患者术前较大的逆规散光。ICL植入术中不仅需考虑ICL的精准计算，还需对手术切口进行设计，以减少逆规散光的影响。

本研究结果显示，术后1个月时，视力恢复较差组共37例患者进行随访，67.6%的患者UCVA达到术前BCVA或更好，而32.4%的患者视力未见好转。本研究结果表明，术后1周时视力恢复较好组患者比视力恢复较差组患者的球镜度数小，差异有统计学意义，进一步探究术后1个月的球镜度数变化结果发现，术后1个月参与随访的37例视力恢复较差组患者的球镜度数均较术后1周时减少，术后1个月UCVA≥BCVA的患者和UCVA

综上所述，本研究发现术前K2、术后球镜度数是ICL植入术后早期视力恢复的影响因素。因此，在ICL植入术中关注切口及散光相关的手术设计，可能在一定程度上减少散光对术后早期视力的影响。对患者进行术前的调节功能检查及必要的围手术期调节训练，可以帮助患者尽早适应术后早期的屈光状态变化。