超声乳化白内障吸除术前后不同测量中心患者角膜参数的差异和一致性△

刘明明 姜雅琴 夏 飞 高章健

在角膜屈光手术中，角膜中心测量不准确可能会增加患者高阶像差，降低视觉质量，甚至导致眩光、光晕或单眼复视等潜在风险[1-3]。在屈光性白内障手术中，人工晶状体的居中性也会影响患者术后的视觉质量。研究发现，功能性人工晶体状偏心和术后屈光不正等可能导致眩光、光晕等视觉不良症状的产生[4-5]。全面精准地测量患者角膜参数有助于人工晶状体度数的精确计算和功能性人工晶状体的选择。因此，术前以角膜顶点为中心和以瞳孔为中心的参数的选择对屈光性白内障手术后患者获得更好的视觉效果具有重要意义[6-8]。在角膜屈光手术中，以瞳孔为中心和以角膜顶点为中心的参数的选择一直存在争议[9-12]；人们对白内障手术前后角膜参数测量中心的研究也报道较少。本研究通过Pentacam测量手术前后以角膜顶点为中心和以瞳孔为中心2 mm、4 mm、6 mm圆环和区域模式下患者角膜前表面屈光力(ASF)、角膜真实净屈光力(TNP)和总角膜屈光力(TCRP)，比较超声乳化白内障患者手术前后不同测量中心角膜参数的差异和一致性，为白内障患者人工晶状体计算和优选提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料前瞻性研究。选取2020年10月至2021年5月在潍坊眼科医院行晶状体超声乳化术及Pentacam检查的白内障患者共148例(148眼)。常规进行视力、眼压、验光、裂隙灯、眼部超声及眼底检查。患者纳入标准：(1)诊断为年龄相关性白内障患者；(2)患者无沟通障碍，能理解并配合手术前后检查；(3)Pentacam检查质量为“OK”，有效数据超过95%。排除标准：(1)伴有全身性疾病，或伴有圆锥角膜、角膜带状变性、翼状胬肉、角膜白斑等角膜病史，有眼底病史及外伤史者；(2)有干眼等眼表疾病史，隐形眼镜配戴史，屈光手术史及固视欠佳者。本研究遵循《赫尔辛基宣言》所要求的伦理学原则，患者均知情并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法所有手术均由同一位手术医师完成，将患者用盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉后，消毒铺巾，使用2.2 mm角膜穿刺刀在1000至1100钟位做主切口，200钟位做辅助切口，注入黏弹剂,环形撕囊,水分离及水分层完成后,进行超声乳化吸出晶状体核及皮质,后囊抛光,将黏弹剂注入前房及囊袋,于囊袋内植入人工晶状体,对前房中残留黏弹剂进行注吸,水密切口恢复眼压,最后术眼敷料包盖。

1.2.2 测量方法所有检查均由同一位医师完成，选用德国Oculus公司生产的Pentacam三维眼前节分析系统进行眼前节生物参数测量。本研究根据Pentacam测量模式“以角膜顶点为中心”或“以瞳孔为中心”分为角膜顶点组和瞳孔中心组；扫描模式分别为圆环或区域模式；分析范围直径为2 mm、4 mm、6 mm。受检者于暗室中取坐位，将下颌置于下颌托上，前额紧贴前额条带，嘱患者睁大双眼正视仪器中的闪烁蓝光，适当瞬目保持角膜湿润，防止因泪膜不稳定影响检查结果。检查者按屏幕提示使用操纵杆进行瞄准，Pentacam三维眼前节分析系统在2 s内完成360°扫描，并拍摄25张图像，取成像质量显示“OK”的数值。获得患者术前及术后3个月ASF、TNP、TCRP检测结果，均重复测量3次，取平均值。

2 结果

2.1 术前及术后3个月两种测量模式下患者角膜参数的差异

2.1.1 术前两种测量模式下患者ASF、TNP、TCRP比较术前圆环模式下：角膜顶点组4 mm ASF、4 mm TNP、6 mm TNP、4 mm TCRP均较瞳孔中心组高，6 mm TCRP较瞳孔中心组低(均为P<0.05)；其余指标两组间差异均无统计学意义(均为P>0.05)。术前区域模式下：角膜顶点组4 mm ASF、2 mm TNP、4 mm TNP、6 mm TNP、4 mm TCRP均较瞳孔中心组高(均为P<0.05)；其余指标两组间差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表1)。

表1 术前两种测量模式下患者ASF、TNP、TCRP比较

2.1.2 术后3个月两种测量模式下患者ASF、TNP、TCRP比较术后3个月仅圆环模式下角膜顶点组2 mm ASF较瞳孔中心组高，差异有统计学意义(P<0.05)；其余指标两组间差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表2)。

表2 术后3个月两种测量模式下患者ASF、TNP、TCRP比较

2.2 术前及术后3个月两种测量模式下患者角膜参数的一致性分析术前及术后3个月两种测量模式下患者各指标KendellW值位于0.978～0.999间，各项结果一致性较好(均为P<0.05)(表3)。

表3 术前及术后3个月两种测量模式下患者角膜参数的一致性分析结果

3 讨论

功能性人工晶状体术后视觉质量受患者瞳孔大小、角膜曲率、光学倾角等参数的影响，为了避免患者术后产生不良视觉症状，术前及术后角膜参数的精准测量成为功能性人工晶状体选配的依据[7，13]。Kappa角与Alpha角的测量对于多焦点人工晶状体植入术患者适应证的选择有重要指导意义，常被作为重要的筛查及评估指标[14]。Dong等[15]认为瞳孔中心与眼的光轴关系更大；然而，另有研究者认为角膜顶点作为角膜屈光手术的光学中心是更好的选择[16-17]。

本研究结果显示，术前圆环模式下：角膜顶点组4 mm ASF、4 mm TNP、6 mm TNP、4 mm TCRP均较瞳孔中心组高，6 mm TCRP较瞳孔中心组低，这与Dong等[15]的研究结果相一致。术后3个月仅圆环模式下角膜顶点组2 mm ASF较瞳孔中心组高，差异有统计学意义(P<0.05)，提示超声乳化白内障吸除术对角膜形态的变化有一定影响，并且对于不同测量中心不同区域范围角膜形态变化影响不同。分析外周角膜时我们发现，无论是以角膜顶点还是以瞳孔为中心，TCRP值从中央角膜到外周角膜增加，这与Calossi[18]研究结果相一致，TCRP的分布反映了角膜的正球面像差。

Yang等[19]研究表明，瞳孔中心会随光线明暗、瞳孔直径大小以及药物影响而发生移位。本研究中比较了不同直径下以角膜顶点为中心和以瞳孔为中心区域范围的角膜参数，并做一致性分析。结果显示，手术前后角膜顶点组和瞳孔中心组2 mm、4 mm、6 mm范围内ASF、TNP、TCRP均有较好的一致性。虽然在超声乳化白内障吸除术前后角膜不同区域和不同中心范围内部分角膜参数有所变化，但总体比较以角膜顶点为中心和以瞳孔为中心测量的角膜参数一致性较好。

不同于其他仅针对于Alpha角和Kappa角的研究，本研究比较了手术前后全角膜不同中心不同区域的屈光度分布，并分析了手术对角膜不同区域屈光度的影响。微创超声乳化白内障吸除术会对角膜参数的变化产生一定影响，并且在不同区域中心存在一定差异。这在白内障术前手术规划和人工晶体度数计算和优选过程中具有一定的参考意义。