重型颅脑损伤后阵发性交感神经亢进的治疗及危险因素分析

李 博

(湖南省南华大学附属第二医院 重症医学科，湖南 衡阳 421001)

阵发性交感神经亢进(Paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH)是一种自主神经系统紊乱综合征，患者临床症状主要包括周期性发作的心率和血压升高、体温过高、出汗、强迫姿势等[1]。在多种颅脑性疾病患者中均可继发PSH，其中以颅脑损伤患者最为常见。相关调查研究显示，对于重度颅脑损伤的患者，其中PSH发生率可高达15%～33%，而PSH的发生严重影响重度颅脑损伤患者的临床预后，导致患者治疗后死亡率和致残率明显增高[2，3]。而目前对于PSH的发生机制及其治疗效果，仍无统一的认识。本研究探讨分析重型颅脑损伤后PSH的治疗及危险因素，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年3月-2021年3月本院收治的重症颅脑损伤患者128例作为研究对象，根据患者是否并发PSH将其分为PSH组36例、非PSH组92例。研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 PSH诊断标准

临床上对于重症颅脑损伤后PSH诊断满足以下七点中的五点即可[4]：(1)患者呼吸频率>24次/min；(2)患者心率>120次/min；(3)患者血压升高，收缩压>160 mmHg；(4)体温>38.5℃；(5)多汗；(6)出现大脑僵直。

1.3 纳入标准与排除标准

纳入标准：(1)患者入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS，Glasgow Coma Scale)3～8分；(2)年龄≥18岁；(3)临床及预后资料完整；(4)患者家属自愿签署知情同意。

排除标准：(1)合并精神疾病史；(2)β受体阻断剂服用史；(3)既往有头部外伤史；(4)合并脊髓损伤；(5)药物滥用或酒精滥用史；(6)入院后7d内死亡患者。

1.4 PSH患者的临床治疗

对于合并PSH的患者，均接受各项血常规、颅脑CT、脑电图、动脉血气等常规检查。对于有手术指征的患者，需及时进行开颅手术治疗；对于暂时不能采取手术治疗的患者应积极采取保守治疗，与此同时，给予患者以下对症治疗措施：(1)镇静镇痛：微量泵入咪达唑仑2.5～10.0 mg/h+芬太尼25～200 μg/h；(2)控制体温：发热患者给予对乙酰氨基酚退热，若患者体温持续超过39.5 ℃，给予单次剂量10～15 mg/kg甲强龙静脉注射；(3)控制脑水肿：给予艾司洛尔3～12 mg/kg/h+右美托咪定0.2～0.7 μg/kg/h静脉微量泵入；(4)维持血容积：必要时可给予患者输血、白蛋白等治疗，保持Hb≥110 g/L、白蛋白≥40 g/L；(5)利尿：给予患者呋塞米1～3 mg/h微量泵入；(6)改善脑功能：给予前列地尔5～10 μg/24h静脉输注；(7)保持电解质平衡：保持血钾3.5～4.5 mmol/L，血钠130～150 mmol/L；(8)早期场内营养支持；(9)控制血糖范围在6.0～8.5 mmol/L，必要时可使用胰岛素；(10)若患者出现脑干压迫症状或脑疝时可考虑使用甘露醇；(11)机械通气：维持患者二氧化碳分压35～45 mmHg，氧分压≥90 mmHg；(12)必要时可给予患者高压氧治疗。

1.5 临床资料收集

收集2组患者临床资料，包括患者性别、年龄、BMI、高血压、糖尿病、冠心病，患者入院后记录患者血压、GCS评分、急诊开颅手术情况、颅内出血量、颅内感染、脑积水、弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，CAI)。

1.6 预后

患者伤后6个月，采用格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale，GOS)对患者预后进行评价，分为5个等级，1分死亡，2分植物生存，3分重度残疾(需照料日常生活)，4分轻度残疾(可在保护下工作)，5分恢复良好(可正常生活)。

1.7 统计学分析

采用统计学软件SPSS 26.0进行数据处理分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用检验；2组等级资料比较采用秩和检验；对可能影响重度颅脑损伤PSH发生的患者进行单因素及多因素Logistic回归分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 PSH发生相关危险因素单因素分析

对可能影响重症颅脑损伤患者的各因素进行单因素分析，结果显示，2组年龄、血压、GCS评分、颅内出血量、脑积水以及CAI比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 PSH发生相关危险因素多因素分析

对上述单因素分析具有统计学意义的各因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示，CAI、颅内出血量、脑积水以及GCS评分进入回归模型(P<0.05)，为影响重症颅脑损伤患者PSH发生的重要因素，见表2。

表1 PSH发生相关危险因素单因素分析

表2 PSH发生相关危险因素多因素回归分析

2.3 2组患者治疗住院时间、颅内感染发生率及机械通气时间比较

PSH组患者ICU入住时间、总体住院时间以及机械通气时间均显著长于非PSH组(P<0.05)，且PSH组患者颅内感染发生率显著高于非PSH组(P<0.05)，见表3。

2.4 2组患者预后GOS评分比较

PSH组患者预后GOS评分1分3例(8.33%)、2分4例(11.11%)、3分10例(27.78%)、4分12例(33.33%)、5分7例(19.44%)，非PSH组患者1分1例(1.07%)、2分5例(5.43%)、3分11例(11.96%)、4分53例(57.61%)、5分22例(23.91%)，2组预后GOS评分比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 2组患者治疗住院时间、颅内感染发生率及机械通气时间比较

表4 2组患者预后GOS评分比较 [n(%)]

3 讨论

PSH又被称为植物神经风暴、有肌张力障碍的自主神经功能紊乱以及自主神经功能异常等，主要发生于颅脑损伤患者，其中创伤性脑损伤所引发的PSH最为常见[5]。PSH主要为交感神经系统出现的阵发性过度兴奋和运动系统异常，而目前对于PSH的发生机制尚未完全阐明，仍停留在假说阶段，主要包括癫痫学说以及分离学说，但是临床上PSH患者发生癫痫的概率并不高，且采取抗癫痫药物治疗对患者病情无改善作用，因此癫痫学说已被淘汰。而由于重症颅脑损伤发生PSH后患者临床预后较差，因此寻找PSH发生的危险因素及其有效的治疗方式，对于患者的早期预防、治疗以及预后改善，具有着重要的作用[6-9]。本研究探讨分析重型颅脑损伤后PSH的治疗及危险因素。

本研究结果显示，PSH组患者ICU入住时间、总体住院时间以及机械通气时间均显著长于非PSH组，且PSH组患者颅内感染发生率显著高于非PSH组；且2组预后GOS评分比较差异具有统计学意义，非PSH组患者预后GOS评分显著优于PSH组。与学者相关研究报道结果相似[10，11]，提示重症颅脑损伤患者PSH的发生，导致患者住院时间、机械通气时间延长，同时也严重影响重症颅脑损伤患者临床预后。本次研究128例重症颅脑损伤患者中，发生PSH患者36例，PSH发生率为28.13%，与学者报道的15%～33%基本一致[12]，且发生率偏高，可能考虑本次患者主要针对重症颅脑损伤患者。分析重症颅脑损伤患者发生PSH的风险因素，经单因素及多因素分析结果显示，CAI、颅内出血量、脑积水以及GCS评分进入回归模型，为重症颅脑损伤患者发生PSH的独立危险因素。其中CAI指的是头部由于收到外伤后而引起的弥漫分布于脑蛋白、以轴索损伤为主要改变的一种原发性脑实质损伤[13]。而CAI的发生、颅内出血量较高、脑积水以及GCS评分低这些因素可能都是重症颅脑损伤患者病情损伤严重的标志，因此对于出现上诉征象的重症颅脑损伤患者，需密切观察PSH的发生，对于出现PSH的患者，应采取积极的治疗。目前对于PSH的临床治疗，尚无有效的治疗方式，仍以对症治疗为主，我院在结合患者病情的情况下，采取开颅手术治疗或保守治疗，在此基础上，采取镇静镇痛、控制脑水肿、维持血容积、改善微循环、早期肠内营养、维持电解质稳定以及控制血糖等综合性治疗方式，患者预后虽然不如非PSH组，但患者治疗后预后良好(GOS评分4～5分)19例，预后良好率52.78%，超过半数患者预后良好。

综上所述，重症颅脑损伤患者PSH发生率较高，CAI、颅内出血量大、脑积水以及GCS评分低是重症颅脑损伤患者发生PSH的重要因素，临床需加强对PSH患者的积极治疗，以改善患者临床预后。