脐灸疗法联合补中益气汤治疗脾气亏虚型变应性鼻炎42例临床观察

夏雪园1 孙麦青2

1.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450002；2.河南省中医院/河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州 450002

变应性鼻炎(allergic rhinitis, AR)，以鼻痒、阵发性喷嚏、清涕和鼻塞作为典型症状。现西医治疗AR以鼻用糖皮质激素、口服抗组胺药、抗白三烯药等药物为主，多为对症治疗。患者对于药物治疗后易反复发作的症状控制不满意，愿意积极寻求替代疗法[1-2]。舌下免疫治疗费用较高、治疗时间长，且国内目前仅有粉尘螨滴剂一种舌下过敏原疫苗可供临床使用，无法全面覆盖变应原类型[3]，因而难以被多数患者接受。流行病学研究表明AR患病率逐年升高[4]，严重影响人们的生活质量。对此，中医吸取现代医学的诊疗技术与方法，内外结合治疗，从调理体质入手，综合治疗。《医学心悟·卷五》载：“鼻准属脾土。”脾气亏虚不仅容易导致邪滞鼻窍，且影响体质，致使机体易过敏。而现代人们的饮食习惯、生活工作习惯以及环境对人体的脾脏造成了极大的影响，甚至造成负担。脾气亏虚，营卫气血生化之源不足，清阳无法滋养清窍，抗邪无力，则出现各种典型症状。补中益气汤健脾益气、升阳通窍，临床可调节以及增强机体的免疫力。脐灸疗法属于中医外治法的范畴，脐灸疗法可增强机体的免疫能力，有益气健脾、扶正祛邪的功效。本研究通过研究脐灸疗法联合补中益气汤治疗脾气亏虚型AR，探讨外治与内治结合对脾气亏虚型AR的疗效及对炎性因子IL-17、IL-10、TGF-β1的影响，为中医药治疗AR提供新的依据与思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年9月至2020年8月河南省中医院耳鼻喉科就诊的AR病例。拟纳入80例患者，以15%的脱落与剔除病例计算，纳入92例脾气亏虚型AR患者。最终统计分析的病例数共84例。以随机数字表分为对照组和观察组，每组各42例。对照组男性20例，女性22例；年龄19～58岁，平均(35.33±10.42)岁；病程1～20年，平均(5.95±4.60)年。观察组男性18例，女性24例；年龄21～53岁，平均(37.02±8.55)岁；病程1～15年，平均(5.45±4.12)年。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年，天津)》[3]，以下简称《指南》。①症状：喷嚏、清涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在1h以上，可伴有眼痒、流泪和眼红等眼部症状。②体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。③变应原检测：至少一种变应原SPT和/或血清特异性IgE阳性。应根据患者典型的过敏病史、临床表现以及一致的变应原检测结果而作出AR的诊断。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医耳鼻咽喉科学·鼻鼽》[5]制定：①可有个人或家族过敏性疾病史；②突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、清涕为主要症状，部分患者有鼻塞、嗅觉减退、眼睛发痒、哮喘等症状；③鼻粘膜苍白、淡白、淡紫或红色，双下鼻甲水肿，鼻腔内可见透明水样分泌物。

中医辨证参照国家技术监督局颁布的《中医临床诊疗术语·证候部分》[6]制定，具体表现为：脾气亏虚、鼻窍失充所致鼻塞、鼻内痒感、清涕，喷嚏，自汗恶风，鼻甲肿胀、色淡白；或伴咽喉部痒感、咳嗽、白粘痰，或眼干痒、流泪；或伴有食少、腹胀、大便溏、神疲、肢体倦怠，或大便稀溏黏滞，舌胖大而有齿痕，头晕乏力，气短懒言或舌淡苔白或白腻，脉沉细或弱。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 ①符合AR的中、西医诊断标准；②符合脾气亏虚型中医辨证标准；③受试者为年龄18～60岁；④患者均知情同意且签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 ①合并其他严重疾病；②1个月内使用其他治疗方式或药物治疗AR；③妊娠期或哺乳期女性患者；④治疗期间参与其他药物临床试验；⑤脐灸期间禁忌症：月经期、饥饿状态、实热证、阴虚发热、脐部皮肤破损者。

1.4 方法 对照组：糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻，默沙东公司生产，进口药物注册证号:H20130182，每侧鼻孔2揿(每揿50 μg)，一日1次(总量200 μg)，症状被控制后，剂量可减至每侧鼻孔1揿(总量100 μg)。观察组：①首先制作药饼，将中药材(干姜、白术、肉桂、黄芪、党参、艾草等)加工成粉，加蜂蜜、温水调制成厚度为3 cm、直径为5 cm左右的圆形药饼。②病人选取仰卧位，暴露肚脐，进行酒精消毒，将药粉填满脐部；并将带孔的艾柱器置在脐部上方，将艾柱器的孔心与患者的脐中心对准，在艾柱器内平铺中药粉；然后，将制作好的药饼放置于艾柱器内，将艾柱放置于药饼上，从艾柱上端开始点燃，待燃尽后换另一柱，治疗时间控制在30 min。③口服补中益气汤加减(党参、黄芪、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术、甘草、焦三仙各适量)，每日1剂(400 mL)，每次200 mL，2次/d，早晚饭后30 min温服。两组均以7 d为1个疗程，治疗28 d(4个疗程)后观察疗效。

1.5 观察指标 ①中医证候积分[7]：鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕、畏寒肢冷、气短、面色苍白、倦怠乏力，按照无、轻、中、重分别计为0、1、2、3分。②鼻结膜炎生活质量调查问卷(RQLQ)[8]：总分100分，分数越高，生活质量越低。③观察两组治疗前后的临床主要症状(鼻塞、鼻痒、喷嚏、清涕)及体征(前鼻镜检查)按照无、轻、中、重分别计为0、1、2、3分，积分为各项证候分值之和，症状及体征标准参照《指南》[3]。④IL-17、IL-10、TGF-β1的水平。

两组均于治疗前后对以上指标进行评分，并观察治疗期间的不良反应。

1.6 疗效判定 参照《关于变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案》(2004兰州)[9]：根据治疗前后症状与体征计分的总和，计算其症状及体征减少的百分率(N)，即(尼莫地平法)N=[(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分]×100%。显效为临床症状与体征明显减轻或消失，N≥66%；有效为临床症状与体征均见好转，26%

2 结果

两组完成试验84例，共脱落3例，剔除5例。其中对照组1例因妊娠自动终止试验；1例因身体其他疾病原因自动终止试验；观察组1例因调动工作不能完成试验而脱落。3例因未严格按照实验方案进行而剔除；2例因依从性较差而剔除。

2.1 两组治疗前后各临床评价指标比较分析 治疗前两组的各临床症状(鼻塞、鼻痒、喷嚏、清涕)、体征、中医证候积分、RQLQ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组各临床症状均较治疗前改善(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后各临床评价指标比较

2.2 两组治疗前后血清IL-10、IL-17、TGF-β1的比较 治疗前，两组的IL-10、IL-17、TGF-β1差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组的IL-10均较治疗前下降(P<0.05)；IL-17、TGF-β1均较治疗前升高(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后血清IL-17、IL-10、TGF-β1的比较

2.3 两组临床疗效比较 对照组总有效率为80.95%，观察组总有效率为95.24%，其差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

2.4 远期疗效评价 治疗后3个月内随访，观察组复发率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表3 两组临床疗效比较

表4 两组治疗后3个月内随访综合疗效比较

2.5 安全性评价 在试验过程中，两组均未发现明显不良反应。

3 讨论

AR发病机制复杂,研究[10]表明，Treg/Th17细胞失衡与AR的发生发展密切相关。辅助性T细胞17(Th17)募集炎性细胞，诱导细胞浸润和组织炎性损伤，从而加重病情，而调节性T细胞(Treg)在维持机体的免疫稳态中起着重要作用[11]。IL-17作为Th17细胞主要分泌的炎性细胞因子，通过促进中性粒细胞和巨噬细胞等在炎症部位聚集，增加粘液分泌而导致炎症发生，它在诱导促炎细胞因子的表达及引起局部炎性细胞的浸润方面发挥了重要作用[12]。IL-10和TGF-β1作为Treg分泌的发挥免疫抑制作用的细胞因子，能够抑制促炎细胞因子产生[13-14]，从而抑制Th17介导的炎症反应。糠酸莫米松鼻喷雾剂作为一线用药的鼻用糖皮质激素，主要通过减轻嗜酸性粒细胞和肥大细胞对鼻黏膜上皮的浸润，减少炎性介质和细胞因子的生成和释放，抑制细胞因子的效应，以发挥抗炎作用[15]。本研究结果显示治疗后患者血清中IL-17水平显著降低；IL-10、TGF-β1水平显著升高，提示治疗后紊乱的Treg/Th17再度平衡，通过减少促炎细胞因子的聚集，抑制机体异常炎症反应，进而改善鼻部症状；且本研究结果显示观察组变化程度显著优于对照组，说明脐灸疗法联合中药治疗可通过调节血清中炎性因子IL-17、IL-10、TGF-β1水平，恢复Treg/Th17细胞平衡，改善机体免疫功能。

AR在中医称为“鼻鼽”，本病发病与肺、脾、肾三脏有关，多为本虚标实之证。《杂病源流犀浊·卷二十三》载“鼻为肺窍，外象又属土”，脾气亏虚为AR的主要病机之一。本研究在补中益气汤的基础上进行加减，使方药更加贴合患者症状。脾气健，气血充沛，清阳升发，则鼻窍得以濡养。全方共奏健脾益气，升阳通窍之功[16-17]。现代药理学研究[18-19]发现补中益气汤中黄芪中的黄芪多糖、柴胡中的皂苷以及苍耳子中的苍术甙均可通过调节炎性因子的释放而减轻机体炎症反应。“脐为五脏六腑之体，元气归藏之根”，脐朝百脉，调阴阳，补气血，温脾肾。研究[20]表明，脐疗可增强机体免疫能力，临床对于免疫功能失调疾病，可从脐入手治疗。脐疗药物通过脐部较薄的皮肤渗透,激发经络之气,联络全身脉络。据解剖学，脐部有丰富的动静脉网，渗透性极佳。脐部对于药物刺激或温度变化的敏感度较高，有利于信息的传递[21]。本研究中脐灸疗法借助艾火的热力，透入肌肤，激发经络之气，疏通经络，调和气血，以升提阳气，使机体的失衡状态趋于平衡。

本研究结果显示：观察组临床疗效总有效率为95.24%，对照组总有效率为80.95%。王亚琴等[22]在观察三伏贴联合鼻敏方防治AR疗效上，治疗组各临床症状评分明显优于观察组，且两者结合不仅近期疗效好,远期预防复发的疗效更加显著。肖洁等[23]在观察苍耳子散合麻黄汤加减熏蒸治疗AR寒证的有效性中，治疗组临床疗效总有效率为97.2%，对照组为80.6%。本研究与王亚琴、肖洁等学者的研究结果比较接近。本研究中观察组的各临床症状积分改善水平明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示脐灸疗法联合补中益气汤能够改善患者的体质以及提高患者生活质量。本研究以中医整体观为指导，从内治与外治结合入手，在药物治疗的基础上配合脐灸，有助于宣通鼻窍，驱邪外出，促进患者康复；且副作用小，安全程度比较理想，有效规避了西药治疗中患者所出现的不良反应，值得临床推广应用，可作为临床治疗AR的替代和辅助治疗。

本研究证实脐灸疗法联合补中益气汤治疗AR的临床疗效及能够改善患者机体免疫功能，但仍有改进之处：研究例数偏少，对实验结果可能造成一定的偏差，故在将来可通过扩大研究例数进一步观察；治疗周期偏短，未进一步对远期复发控制效果进行研究，因此后期应延长研究周期并进行大样本的长期随访以寻求更加具有参考意义的结果。