预防性护理改善血液系统肿瘤患者 PICC 置管术后静脉血栓形成的效果

钟亮，陶娟，车恒英，吴俊，余正芝

(皖南医学院弋矶山医院 血管通路护理门诊，安徽 芜湖，241000)

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)是一种从外周静脉穿刺的中心静脉导管，导管尖端通常位于上腔静脉。其具有较多的优势，如脱出率低、防止化疗药外渗、不用缝针固定、可长时间留置等，既使患者免受多次静脉穿刺之痛，又防止因化疗药的外渗等出现组织坏死或者化学性静脉炎[1]，所以，在临床中的运用比较多见。尤其是对于需长时间化疗的肿瘤患者而言，都会将PICC作为第一选择。但是，置管时间过长，会引发血栓形成、导管阻塞等诸多并发症，而其中危害最大的就是静脉血栓。预防性护理干预或许可以使PICC术后出现血栓的概率有所降低[2]，然而却没有较多的研究结论予以证实[3]。本研究在血液系统肿瘤患者PICC术后应用预防性护理取得了一定的效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2020年6月至2021年6月在弋矶山医院行PICC术的96例血液肿瘤患者，入选标准：经临床检查确诊为血液系统恶性肿瘤；无PICC置管禁忌证。排除标准：血小板>400×109/L；存在血液高凝风险；血栓既往史；长时间卧床、行动不便、血流速度减缓者。剔除标准：随访期间死亡；中途自行要求将PICC管拔掉；失访者。按照随机数字表法将其分成对照组和试验组，对照组46例，其中女性、男性分别为28例、18例，年龄为12～75(40.87±17.24)岁，诊断为急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)、多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)、急性髓系白血病(acute myelogenous leukemia,AML)的分别有14例、6例、26例。试验组50例，其中女性、男性分别为28例、22例，年龄为16～62(40.24±13.83)岁，病种为ALL、MM、AML的分别有20例、10例、20例。对比两组的一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经皖南医学院弋矶山医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者的化疗都运用的是PICC方式，均选用直径为4F的导管，具体的操作由具有相应专业资质的护士来完成。对照组接受常规的护理，而试验组则基于此同时接受预防性护理。两组患者均接受3个月的随访，每一次化疗都要监测静脉血栓，并借助多普勒血管彩超进行有效地监测。

1.2.1 常规护理

(1)健康宣教。在开始PICC前要与患者进行面对面的互动，对其开展早期的健康宣教，把置管的具体操作方式、预后成效以及不良反应等告知患者。因置管后患者的上肢活动会受限，所以护士要教会其在床上进行活动以及变换体位的方法。鼓励与运用相同医治手段的病友进行互动，使患者增强战胜疾病的自信以及提升护理依从性。(2)置管时护理。穿刺操作最好1次完成，用轻柔的动作对导管进行推送，尽量减少血管内膜的损伤。置管后的观察借助X线来完成，确保导管位于上腔静脉。(3)穿刺之后的护理。置管后当日尽量减少穿刺侧肢体的运动量，这样既能避免导管脱出，还能减少血管内膜所受到的刺激，同时也减少了穿刺点出血的情况。但是，长时间保持姿势不变，加上导管固定时，长时间在患者皮肤上紧紧地压上导管和输液接头，会使该部位的皮肤缺氧缺血，造成血液循环不畅，从而引发压力性创伤[4]。因此，护理工作者既要准确固定导管，又要对患者活动进行有效指导，如进行手指关节屈伸等。

1.2.2 预防性护理

(1)置管时护理。以常规穿刺置管为基础，在置管前要以25 U/mL肝素稀释液冲洗导管外部，从而确保血液不会在导管外凝固。在导管放进标准位置之后，可以再冲洗其内腔，所用冲洗液同上，但用量应以10 mL为宜。研究表明，生理盐水和肝素在安全性、有效性的Meta分析中，肝素在减小堵管率以及防止静脉血栓产生方面的效果相对更优[5]。(2)穿刺后护理。完成穿刺之后，放海绵垫于患者手臂下，使其前臂上抬，更好地回流血液，以防局部血栓形成。冬季在置管后4 h以温水袋对穿刺点上方周围的皮肤进行热敷，温度以30 ℃为宜，热敷的位置与穿刺点之间的距离要>2 cm，15～30 min/次。夏季要注意尽量降低肢体温度，可用15 ℃左右的凉水擦洗肢体，但温度不能太低，以防肌肉受到刺激后对血管进行压迫，从而造成血栓。为患者挑选合适的衣服，衣袖要松紧适宜，特别是朝上卷起的时候不可压迫血管[6]。另外，要告诉患者穿刺之后不能对穿刺肢体进行大幅度的转动，以防导管位置发生移动或是伤及血管内壁。休息的时候要保持健侧卧位，以防穿刺侧肢体受压，一旦发现患者姿势不正确应马上予以纠正。让患者做一些有助于局部血液循环的活动，如握拳等。(3)饮食护理。置管后让患者知道在饮食方面要以低脂、清淡为主，多吃新鲜蔬果、多喝绿茶、多吃木耳等，日饮水量>2 500 mL，减小血液黏稠度[7]。(4)穿刺局部护理。准备3支喜疗妥，在置管后3～4 d，每日在穿刺点上方顺着血管走向进行涂抹，以0.2 cm的厚度为宜，24 h换药1次，需持续72 h。此外，还可以在喜疗妥纱布外加热敷，2～3次/d，10～15 min/次，从而使喜疗妥以更快的速度透皮吸收。

1.2.3 血栓先兆症状的监护

穿刺后对患者穿刺侧局部肌肉是否出现疼痛肿胀、肩周是否有明显的不适感、穿刺点周围皮肤是否出现紫绀等进行细致的观察[8]。倘若患者静脉通路在冲管的时候有阻力感，那么就要对静脉血液进行适度的回抽，同时对其静脉输液速度进行仔细观察，若速度比回抽之前快，可继续观察。反之，则要马上做血管超声检查，一旦确诊应立即告知医生，开展溶栓处理或是用肝素稀释液(25 U/mL)冲管。

1.2.4 防止穿刺部位感染

置管当天，告诉患者要用肥皂液和温水对双上肢皮肤进行清洗，范围要尽可能大。置管期间，根据PICC 专科置管护士的要求对无菌操作加以全面落实，完成对最大化无菌屏障的设立。

置管后第2天维护穿刺点，并对局部的情况进行细致观察，之后的每个星期都要维护1次穿刺点和导管。要在有相应资质的医院完成，若有非正常情况出现，要随时进行维护。带管阶段，要让置管部位无菌贴膜保持完整，而且紧密粘贴，使穿刺侧局部始终处于干燥和清洁的状态，在衣物的选择上，要以透气、宽松、吸汗为主[9]。

1.3 观察指标

肿瘤患者易于发生PICC相关静脉血栓，而且出现的时间也比较早[10]，所以，在置管之后要对是否有静脉血栓出现进行仔细观察，此次研究将置管后3个月作为观察的时间段。目前，对静脉血栓的诊断以静脉造影术的结果为金标准，此方式需要较高的经济支出、操作具有侵入性、易出现放射性损害等。相较而言，超声的优势就比较突出，不但安全性高、简单快速，而且不会造成创伤，费用比较低等，对上肢静脉血栓诊断的特异性、敏感性分别达到了93%和100%[11]，所以，在对静脉血栓进行诊断的时候优先选择彩色多普勒超声。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计数资料运用确切概率法或χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过护理干预之后，试验组无1例深静脉血栓发生；对照组出现8例深静脉血栓，发生率为17.39%；试验组深静脉血栓发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者深静脉血栓发生率比较

3 讨论

当前，PICC已成为肿瘤化疗患者和危重患者治疗最常用的一种静脉输液方式，这主要是由于其具有较高的安全性和可靠性[12]。近几年，临床中对于PICC技术的运用比较多见，但静脉血栓并发症给患者也带来了痛苦。

有研究指出，在导管相关的急性白血病合并严重血小板减少血栓抗凝治疗导管相关性血栓(CRT)中，约有11.7%的患者有PICC并发上肢深静脉血栓的情况出现[13]。本研究结果可以看出，对照组共有8例患者(都是急性白血病)出现了深静脉血栓，约占17.39%。PICC置管引起的静脉血栓，主要与血流速度减慢、血管内膜受损等因素有关。有很多的幼稚细胞存在于白血病患者外周血内，加之介入性治疗有一定的创伤性，会影响到血管内环境，特别是插管期间对内膜的损伤使得凝血因子得以释放，致使血小板聚集，从而易于出现血栓，加上手臂无法完全自主活动，最后，患者出现静脉血栓的概率大大增加了[14]。因此，要在完成对血管的完全评估之后才能进行置管，置管后还要做好对患者的健康宣教，从而避免出现静脉血栓。本研究发现，干预后，试验组患者无1例出现深静脉血栓，保留PICC的时间相对较长，按照周期顺利地开展化疗。通过预见性护理干预，明确了血液系统肿瘤患者PICC置管术后静脉血栓形成发生的主要原因，然后，制定针对性护理干预措施，包括置管时护理、穿刺后护理、饮食护理、穿刺局部护理、血栓先兆症状的监护以及防止穿刺部位感染，从而减少了PICC术后静脉血栓形成的发生。可见，预防性护理对导管安全保留起重要的作用[15]。所以，在临床中要对科学的预防性护理加以应用，在置管的时候严格无菌操作。此外，还要做好对患者的严密监护，以便及早发现血栓并予以处理。

综上所述，血液系统肿瘤患者PICC术后应用预防性护理，可显著降低静脉血栓发生率。不过本研究中样本量偏少，且为单中心研究，可能造成研究结果偏倚，今后可扩大样本量，开展多中心前瞻性研究，以充分验证预防性护理的确切效果。