线上线下联合教学在呼吸内科住院医师规范化培训中的应用

马 冉，叶 枫

（广州医科大学附属第一医院 呼吸与危重症医学科，广东 广州 510120）

前言

随着社会的进步和医疗事业的发展，常态化疫情防控下，呼吸病学专业人才的需求逐渐增大，如何培养出具有专业专科医学基础、扎实临床技能、科研创新能力的呼吸内科医生，已成为高水平呼吸专科教育工作者重点关注的问题。传统的住培教学多以临床带教的形式进行，老师讲授为主，学员被动学习。这种形式对学员建立临床思维、培养临床技能的作用比较有限。PBL（Problem-Based Learning）教学是基于问题的教学模式，CBL（Case-Based Learning）教学是以案例为中心的教学模式，这两种教学模式均以学生为主导，与传统教学法（Lecture-Based Learning,LBL）以讲授为主的模式相比，PBL和CBL在提高教学效果、激发学生的学习主动性和创新性等方面表现出令人瞩目的优势。Paper review-seminar通过进一步查找文献并开展小组分析阅读，不仅可以使学生扎实基础理论，还可以对学术前沿动态有所了解和更新。学员进行知识汇总，最后以seminar的形式提升。该方法适合规培阶段具有一定临床思维能力和文献阅读能力的学员。近年来我院呼吸内科规培教育中部分带教老师已经倾向于注重问题导向或案例导向的教学，引入CBL+PBL，使教学模式规范化、系统化，促进了住培学员的学习自主性，但该模式仍需要进一步完善。

自2020年以来，线上线下混合教学方法逐渐兴起。它是将线上的数字化学习与线下的临床带教相结合的一种教学模式，可以充分发挥网络学习和传统教学的优势，是顺应疫情时代住培教学的新模式。实践研究证明，线上线下教学已在眼科、全科、内科体格检查等临床教学中显示出有效性。本研究尝试将线上线下结合的PBL+CBL+paper review-seminar教学方法应用在内科住院医师呼吸内科培训当中，发挥国家呼吸中心的专业优势，以期灵活、高效地实现教学目标。

一、资料与方法

（一）研究对象

研究对象为2020年7月—2021年7月在我院呼吸内科住院规范化培训学员50人，随机分为实验组和对照组，实验组年龄为24.4±0.19岁，对照组年龄为24.5±0.2岁，其差异无统计学意义（t=0.288，P=0.774）。实验组入科前轮科成绩为92.6±0.7，对照组为92.3±0.9，其差异无统计学意义（t=0.211,P=0.834）。两组住院医师具有可比性。所有信息收集均在被调查学生知情同意后完成。

（二）教学实施

实验组采用混合教学方法，即线下PBL+CBL联合线上paper review-seminar进行培训，具体方法如下。

线下PBL-CBL：学员分别进入呼吸内科亚专科组，包括感染组、胸膜疾病组、间质病组、肺血管组、慢阻肺组、哮喘组。由各专科带教教师将经典案例加工整理，重点围绕临床思路和诊治方案提出一系列引导性问题，例如对于该疾病的诊断依据、鉴别诊断及病情严重程度评估等；将案例和问题发给各小组学员，让小组内学员先自行熟悉案例并查阅教科书和文献；小组内讨论，给出问题答案，形成书面结论，并制作多媒体课件，用于线上讨论。

线上paper review-seminar：利用课余时间以腾讯会议的形式，带教老师结合PBL+CBL案例制定seminar主题，小组代表展现本组讨论课件，由学员轮流进行相关paper review。学员针对临床诊治中遇到的问题及阅读文献后存在的疑问进行交流，总结小组意见，最后提交带教老师集中解读和点评。此过程引导学员归纳总结该病例及相关疾病知识和最新指南，对学员在文献理解、临床诊治中存在的问题进行指正，以此形式培养学生的临床思维和解决实际问题的能力。

对照组以传统的教学方式进行教学，如集体小讲课、教学查房、经典病例或疑难危重病例讨论等。

（三）教学评估

1.出科考核：包括理论、病历、技能操作三部分。理论考试包括呼吸内科基础理论和临床相关知识，以案例分析题为主；技能操作为胸腔穿刺术等呼吸内科相关基本技能操作。出科病历为两份完整住院病历。三项内容考试分数分别占50%、20%、30%。

2.教师对学员进行360评估：内容包括病例分析总结能力、临床判断能力、实施治疗能力、临床操作能力、独立思考能力、分析解决问题能力、学习积极性、沟通表达能力和指导低年级学员的教学能力评估。

3.学员对教师进行360评估：内容包括培养临床思维和临床路径、时间投入、教学热情、临床教学能力、临床工作能力、医患交流技巧。

（四）统计学方法

所有数据均采用SPSS22.0软件统计分析，应用卡方检验和t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

二、结果

（一）出科考核成绩比较

两组学员出科考核成绩：实验组理论基础得分91±0.78分、操作得分92.6±0.82分，病历书写得分92.2±0.77分，对照组以上项目得分分别为87±3.84分、91.2±1分、86.9±0.71分。两组相比，实验组在理论基础（t值3.492，P＜0.05）和病历书写（t值5.070，P＜0.001）项目得分显著高于对照组，两组差异具有统计学意义。

（二）带教老师对两组学员培训效果的评价情况

由360评估结果得知，实验组在病例分析总结能力（4.8±0.08分）、临床判断能力（4.8±0.082分）、实施治疗能力（4.64±0.11分）、独立思考能力（4.68±0.5分）、分析解决问题能力（4.76±0.087分）、沟通表达能力（4.84±0.074 分）、学习积极性（4.84±0.094分）和指导低年级学员的教学能（4.76±0.087分）等方面均高于对照组（4±0.08分）、（3.88±0.066 分）、（3.9±0.07 分）、（3.8±0.1 分）、（3.72±0.091 分）、（3.92±0.08 分）、（3.8±0.082 分）、（3.84±0.075分），两组差异具有统计学意义（t值=6.928、8.745、5.773、6.373、8.222、8.398、8.327、8.008，P＜0.05）。在临床操作能力上，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

（三）两组学员对带教模式的评价情况

由360评估结果得知，实验组带教师资在培养临床思维和临床路径（4.76±0.087分）、时间投入（4.68±0.095分）、教学热情（4.72±0.092分）、临床教学能力（4.8±0.082分）等方面评分均高于对照组（3.88±0.07 分）、（3.96±0.04 分）、（3.8±0.082分）、（3.88±0.11 分），两组差异具有统计学意义（t值=8.033、6.971、7.495、6.909；P＜0.05）。

三、讨论

近年来，全国逐渐实施全方面住院医师规范化培训和考核，其主旨是培养合格的同质化的临床人才。规范化培训期学习是目前临床医生学习过程中的一个重要阶段，医学生将逐渐从学生变成医生。如何提高医学理论在临床实际工作中的应用能力，是规范化培训期教学的重点。目前，各地医院的培训处、科教部门都极其重视规培医师基本技能、基本理论及基本知识的教育；但重教有余、重学不足，灌输有余、启发不足，对规培医师创新意识和思维的开发不足。美国医学研究中心对住院医师所能胜任的核心能力考核，包括临床能力、医学知识、从临床实践中学习和自我提升的能力、人际沟通和交流技能、专业素质和利用体系内资源的能力。我国规培过程还需在实施过程中不断完善，尤其应当加强对规培医师创新性及自我学习能力的培养。

以线上线下混合模式开展PBL+CBL联合paper review+seminar教学法，旨在培养住培医师自我学习能力及创新能力。传统PBL+CBL教学法，从实际问题出发，以理论结合临床实践，提高学员自主学习和综合分析能力，在许多专业及科室已经获得良好效果；但该模式下学员掌握的知识不系统、不全面，该教学法存在局限性。Seminar研讨式教学方法起源于德国，是以学术交流的形式，学员和老师就某一问题共同进行讨论。学生课前对专题内容做充分准备，学生在小组会做主题报告，与教师共同就学术问题进行各个角度的讨论，从而加强对学术问题的深入认识。这种方式可有效提高学生深入学习的能力。Seminar教学法已广泛应用于医学本科教育，以及心血管内科、眼科、内分泌科、妇产科等专业住院医师规范化培训中。Paper review作为西方国家培养住院医师的一种教学方法，通过教授学员文献检索方法，引导学员就某一病例或临床问题开展文献检索并阅读、归纳、总结，不仅可以更新和拓展相关理论知识面，还可以对学术前沿动态有所了解，适合规培阶段具有一定临床思维能力和文献阅读能力的学员。在甲状腺外科规培教学中，联合paper review教学组学员的临床思维能力、学习兴趣、文献查询能力和沟通协调能力得到明显提升，出科总分和分项成绩明显高于传统教学组学员。本研究在seminar教学方式基础上，结合paper-review汇总整理，以线上方式开展教学，以学生为主体，使学生在发现问题、查阅文献、相互讨论、解决问题的过程中得到自我学习能力和创新能力的提升。

本研究将PBL+CBL联合paper review+seminar教学法运用于呼吸内科规范化培训教学过程中，以线上线下结合的模式，锻炼学员利用文献检索、小组讨论去解决临床问题的能力。与传统教学组相比，学员们对理论知识的掌握更加牢固，病历书写中体现的诊治思路更清晰，得分更高。而通过住培360评价的形式，比较带教师资对学员在病例分析总结能力、临床判断能力、实施治疗能力、独立思考能力、分析解决问题能力、沟通表达能力、学习积极性和指导低年级学员的教学能力评估各方面的评分，实验组均高于对照组。尤其对于临床能力的培养，使学员真正做到从呼吸科医生的角度去思考、分析病例，解决临床问题，锻炼了学员的沟通表达能力及带教能力，使学员的综合素质得到提升。同时，带教师资的积极性得到提升，实验组师资在培养临床思维和临床路径、时间投入、教学热情、临床教学能力等方面评分均高于对照组。教师是站在教学第一线的人。教学医院临床带教师资与中小学老师不同。作为临床带教师资，其主要职责不再是传授课本知识，而是在传授理论知识的同时，培养学员用所学知识解决实际问题的思想与方法。住培学员培训目的不是考试，而是为进入工作岗位、将来独当一面储备知识和能量。带教师资的教学理念、教学方法和带教积极性直接影响住培学员的学习效果。综合线上线下混合教学，多角度加强对住培医师能力的培养，对学员今后的发展意义重大。

本教学研究探讨了一套新的教学模式，利用规范化、系统化的教学方法，使规培医师在呼吸内科轮转期间，不仅完成内科规培计划中的教学任务，更进一步结合呼吸病学前沿及亚专科特色，通过CBL分析临床案例、PBL+paper review知识汇总整理，以及Seminar提升，锻炼自我发现问题、解决问题的能力，培养文献检索、阅读归纳能力，增强口头表达、沟通协调能力，整体提高规培医师学习和创新能力。混合教学模式的实施，不仅有助于培养学员扎实的医学理论基础、熟练的临床技能操作、良好的医患沟通能力，而且有助于培养学员自我学习、自我完善、自我超越的态度，更有助于带教师资因材施教、教学相长，全面提升住培的质量和效果。