米索前列醇联合Bakri止血球囊对产后出血患者RHO激酶的影响

张 静，张果果，苑春红

廊坊市人民医院产科，廊坊 065000

产后出血是产科中常见的一种并发症，产妇常因为失血过多在较短的时间内进入休克，是引起产妇死亡的主要原因。RHO激酶(ROCK)属于丝苏氨酸蛋白激酶，主要由RHO激酶Ⅰ(ROCKⅠ)、RHO激酶Ⅱ(ROCKⅡ)异构体组成，是蛋白激酶(RhoA)下游的靶向分子。活化的RhoA可以与ROCK结合，促进子宫平滑肌收缩[1]。研究指出，RhoA蛋白表达下降对ROCK水平有一定的抑制作用，会降低子宫平滑肌收缩功能，最终导致产后出血。磷脂转运蛋白(PLTP)参与血浆脂蛋白代谢过程[2]，研究证实，PLTP与多种慢性炎症疾病发病有关[3]，临床中关于产后出血主要采用手法按摩、缩宫素等治疗，止血效果不明显。Bakri球囊宫腔填塞术操作简单，止血效果显著，并且在患者体内滞留时间短[4]。米索前列醇口服能被快速吸收，其作为一种前列腺素E1衍生物，对血管平滑肌有一定的收缩作用，避免产后出现大出血[5]。本文旨在研究米索前列醇联合Bakri止血球囊对产后出血患者ROCK、PLTP水平的影响，为其临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取在我院就诊的产后出血患者84例，年龄为20～42岁，产次为0～3次，孕次为1～3次。按照抽签法随机分为对照组和研究组，各42例。对照组平均年龄为(29.45±8.90) 岁，平均产次为(1.45±1.35) 次，平均孕次为(1.90±0.85) 次；研究组平均年龄为(29.30±8.95) 岁，平均产次为(1.50±1.40) 次，平均孕次为(1.85±0.80) 次。2组患者平均年龄、产次、孕次以及出血原因比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：所有患者均符合《产后出血预防与处理指南》中关于产后出血的诊断标准[6]：胎儿分娩2 h内出血量>400 mL，24 h内阴道分娩出血量>500 mL；24 h内剖宫产出血量>1 000 mL；所有患者意识清醒；符合球囊放置指征患者。本研究患者及其家属均知情并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

排除标准：凝血功能异常患者；产道裂伤、子宫破裂患者；肝肾等器官损伤患者；多器官衰竭患者；精神异常患者；对促缩宫素药物止血效果不佳患者。

1.2 方法

1.2.1治疗方法 阴道分娩给予米索前列醇(上海新华联制药有限公司)，口服，剂量为400 μg，剖宫产给予米索前列醇肛塞剂(华润紫竹药业有限公司)，剂量为400 μg。对照组在上述给药基础上给予宫腔内纱条填塞：手术医生将一只手放在患者腹壁，对宫底进行固定下压，另一只手的食指、中指夹纱条一端至宫腔中，从宫底开始填塞，直至填满患者整个宫腔，尽可能填紧，减少空隙，切记不能用力过猛，待宫腔填满采用相同的手法对患者宫颈、阴道继续填塞。研究组在米索前列醇治疗基础上给予Bakri止血球囊止血：(1)阴道分娩患者先检查患者子宫腔容积大小，患者选择膀胱截石位，医生用手将球囊从患者阴道放入宫腔，保证其顺利进入子宫腔中，在开关阀处加入无菌液体，时刻观察患者的止血状况，最大容量<500 mL。(2)剖宫产患者从患者剖宫产切口将球囊放入其宫腔中，引流管穿过宫颈内口、阴道到达外阴，牵出引流管后，安装阀门先在球囊中加20～40 mL的生理盐水，之后缝合子宫切口，在此过程中尽量减少对球囊的刺激，在开关阀处加入无菌液体，时刻观察患者的止血状况，最大容量<500 mL。之后将球囊导管与引流管连接，避免球囊脱落；时刻观察患者的生命体征，给予常规抗生素抗感染治疗，Bakri球囊滞留时间为8～24 h，不能超过48 h；球囊取出过程中，分次放液，初次为50 mL，之后放液速率为50～100 mL·h-1，待液体完全排空，轻轻抽出Bakri球囊。

1.2.2检测ROCK、PLTP水平 抽取2组患者入院当天、治疗后6个月空腹静脉血5 mL，以3 000 r·min-1离心10 min，提取上层血清。将提前稀释好的血液标本100 μL 加入相应的微孔板反应孔中，第1孔只加样品稀释液作为零孔，混合均匀，在37 ℃下处理90 min，甩去孔内液体，吸干水分；将准备好的抗体每孔加入0.1 mL，在37 ℃下处理60 min，底物四甲基联苯胺(TMS)空白孔不加；甩去孔内液体，每孔中加满0.01 mol·L-1磷酸盐缓冲液(PBS)，浸泡1～2 min，甩去孔内液体，吸干水分；每孔中加入90 μL TMS，避光处理15～20 min；每孔中加入90 μL TMS终止液，即蓝色变为黄色。在波长450 nm处分析ROCKⅠ、ROCKⅡ和PLTP水平。采用全自动血凝分析仪检测凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和纤维蛋白原(FIB)水平。

1.2.3临床指标统计 统计2组患者术中、术后2 h、术后24 h出血量，产后感染率、子宫复旧率、子宫切除率、输血率及手术操作时间、恶露持续时间、月经恢复时间、住院时间。子宫复旧指产妇宫颈形态、大小均恢复到未怀孕时期。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者治疗前后ROCK、PLTP水平比较

治疗前2组ROCKⅠ、ROCKⅡ和PLTP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组ROCKⅠ和ROCKⅡ水平高于治疗前，PLTP水平低于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后2组ROCKⅠ和ROCKⅡ水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后ROCK、PLTP水平比较

2.2 2组患者凝血功能相关指标比较

治疗前2组PT、TT、APTT和FIB水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组PT、TT和APTT水平低于治疗前，FIB水平高于治疗前；与对照组治疗后相比，研究组治疗后PT、TT和APTT水平下降，FIB水平上升，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者凝血功能相关指标比较

2.3 2组患者术中、术后出血量比较

与对照组相比，研究组阴道分娩和剖宫产患者术中、术后2 h和术后24 h出血量均下降，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术中、术后出血量比较

2.4 2组患者产后感染、子宫复旧、子宫切除、输血状况比较

与对照组相比，研究组子宫复旧率较高，差异具有统计学意义(P<0.05)。2组产后感染率、子宫切除率和输血率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者产后感染、子宫复旧、子宫切除、输血状况比较 (n=42)

2.5 2组患者手术操作时间、恶露时间、月经恢复时间、住院时间比较

与对照组相比，研究组手术操作时间、恶露持续时间、月经恢复时间、住院时间均缩短，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者手术操作时间、恶露时间、月经恢复时间、住院时间比较

3 讨论

产后出血发病因素有很多，其中巨大儿、产程停滞、多胎妊娠均会造成产妇宫缩乏力，前置胎盘、凝血功能障碍相关作用和影响均会引起产妇产后出血[7]。有效地控制产妇产后出血，能减少产妇死亡。

临床一线治疗产后出血主要采用止血剂、宫缩剂等治疗，大部分产妇经过处理后均获得一定的疗效，但也有一部分产妇止血失败，只能采用二线止血方案(动脉栓塞、宫腔纱条填塞、Bakri球囊等)[8-10]。贾贝丽等[11]研究指出，宫缩乏力产后出血患者平滑肌组织中RhoA/Rho表达较低。也有研究认为，产后出血患者平滑肌细胞中RhoA水平降低，抑制体内肽类激素合成，减少内皮素水平，ROCKⅠ、ROCKⅡ水平也随之降低[12-13]。本文研究结果显示，米索前列醇联合Bakri止血球囊能改善患者ROCKⅠ、ROCKⅡ和PLTP水平，促进患者子宫平滑肌收缩。Bakri球囊是临床中治疗产后出血的装置，其形态设计完全按照产后宫腔完成，在子宫内产生一种大于系统动脉压的压力，Bakri球囊注水后会对产妇子宫中下端直接产生影响，减少子宫内的血流，起到压迫止血作用；同时对子宫进行刺激后会促进内源性前列腺素产生，促进宫缩[14-15]。

本文研究数据指出，米索前列醇联合Bakri止血球囊能改善产妇凝血功能，改善其血常规。本研究中，米索前列醇联合Bakri止血球囊均能减少自然分娩、剖宫产产妇产后出血量。米索前列醇止血机制主要是其能刺激活化机体凝血系统，减少产妇产后出血状况发生[16]。产妇产后容易出现凝血功能异常，增加产妇出血风险，产妇产后血常规异常是由于机体中凝血功能障碍引起，PT和APTT增加，FIB水平下降[17]。Bakri球囊具有双球囊结构，在其前端有开口，宫腔中的出血通过其前端开口进入到引流袋中，帮助医生根据引流管状况对患者进行止血[18]。本研究中，米索前列醇联合Bakri止血球囊能提高子宫复旧率，促进子宫恢复，无子宫切除患者，提示米索前列醇联合Bakri止血球囊对患者侵入性小，安全性较高。主要是因为Bakri球囊可以根据患者子宫轮廓进行变形，起到的压迫效果较好，不再需要对患者进行复杂填充，减少在宫内的操作，避免患者感染风险发生[19]。传统宫腔纱条填塞操作时间长，容易引起产妇感染，在填塞过程中易导致塞不紧，影响止血效果；如果宫腔纱条填塞过紧，会导致宫腔中的血液不能流出，会向产妇腹腔逆流，最终导致产妇出现失血性休克[20-21]。本研究显示，米索前列醇联合Bakri止血球囊能缩短患者的手术操作时间、恶露持续时间、月经恢复时间及住院时间，促进患者早日康复。

综上所述，米索前列醇联合Bakri止血球囊止血效果良好，能改善产后出血患者的ROCKⅠ、ROCKⅡ和PLTP水平，提高产妇凝血功能，减少术后出血量，促进产妇早日恢复，为其临床应用提供理论依据。