医保定点医院质量付费评价指标体系构建研究——从医保治理角度出发

朱旭林 杨 松 彭美华 康翌捷 周小林 许斯略

①成都中医药大学管理学院 ②眉山市医疗保障局 ③上海金仕达卫宁软件科技有限公司

目的：基于质量付费思路和医保治理角度，构建医保定点医院评价指标体系，为破除惟等级付费弊端、保障诊疗服务质量及加强医保综合治理提供参考。方法：通过文献法、访谈法和德尔菲法确定指标内涵，运用层次分析法确定指标权重。结果：两轮咨询的问卷回收率为100%，权威系数均为0.87，Kendall协调系数分别为0.234（P<0.05）和0.305（P<0.05）。第二轮咨询中，所有指标的重要性整体评分都在4.0以上，变异系数均小于0.25，最终筛选出6个一级指标和42个二级指标，构成评价指标体系。结论：本研究构建的指标体系较为全面、准确和可靠，理论上具有可行性，为完善医保综合治理提供了新路径、新方法。思考与建议：政府主管部门应共享数据，评价结果应与医保付费挂钩，指标体系应扩大评价范围。

从1989年，原卫生部颁布《综合医院分级管理标准(试行草案)》，到2020年卫健委颁布《国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准的通知》（国卫医发〔2020〕26号），我国医院等级评审已发展30余年。目前，医保视角的能力建设与发展水平并未纳入评审当中。2010年至2020年，我国各级医院数量成倍增加，卫生资源投入力度大，粗放式发展特征显著。部分医院实际能力未达到相应等级标准，等级虚高，按等级付费存在不合理，对医保基金和患者造成负担[1]。随着DRG改革的进行，部分医院为过度谋利而忽视质量，存在对医疗服务质量下降的隐忧。同时，为响应“信用中国”政策，各地区医保局陆续建立医保诚信体系，但存在识别度低，不精准，评价结果无法应用等问题。为完善医保治理体系，提高治理能力，破除惟等级付费弊端，保障医疗服务质量以及推动诚信体系的应用，本研究尝试从质量付费和医保治理角度对医院服务能力、行为、质量、医保管理等方面进行综合评价，建立评价指标体系，便于医保根据评价结果对医院进行分级，形成医保视角的分级管理方法，进而与付费挂钩，对医院进行引导，探索医保综合治理新方法、新路径[2]。

1 研究思路与方法

1.1 评价指标初选

本研究通过梳理国内外文献及定点医院监管相关政策文件，结合对医保和医院工作人员的访谈结果，邀请医保局、科研院所、三甲医院、数据科技公司的专家和学者，就指标含义、指标依据、计算方法与可得性展开14场讨论[3]。根据样本地区实际情况，从综合治理角度，初步构建了医保定点医院质量付费评价指标体系框架。

1.2 评价指标体系精选

本研究邀请参加咨询的专家在定点医院管理方面有丰富的理论知识或实践经验。根据德尔菲法的专家人数要求，结合课题实际，邀请10名专家进行咨询，其中男性6人，女性4人，学历以本科为主，职称以高级为主，专业主要分布于医疗保障、卫生管理、临床医学等领域，工作年限大部分在10年以上，参与指标初选的专家不作为函询专家。通过电子邮件进行了三轮专家咨询。第一轮咨询问卷包含评价指标咨询表和专家情况调查表两部分：指标咨询表将指标的重要程度按Likert评分法赋以5-1的分值进行评分，并设建议栏，供专家提出删除和修改建议；专家情况调查表包括专家的基本信息、判断依据和熟悉程度量表[4]。第二轮问卷增加第一轮咨询结果反馈，并再次对调整后的指标进行重要程度评分。第三轮问卷对前两轮确定的各级指标进行权重确定[5]。本研究采用界值法对指标进行筛选，筛选标准为：均值>4.0，变异系数<0.25，任一标准不满足则直接删除。

1.3 统计学处理

运用SPSS22.0计算各指标重要性均值、标准差、变异系数以及专家积极系数、权威系数、协调系数等；基于层次分析法，运用yaahp10.5软件计算指标权重。

2 结果

2.1 积极系数、权威系数和协调系数

两轮发放和回收有效问卷均为10份，第一轮有7位专家提出建议，第二轮有4位提出建议。结果显示，两轮专家的权威系数均为0.87，协调系数W分别为0.234和0.305，2值分别为96.756和243.641，对各级指标进行统计学检验，P值均＜0.05，表明专家的评定意见统一，见表1。

表1 专家协调系数

2.2 各指标的重要性均值、标准差、变异系数

第一轮咨询各指标的重要性均值为 3.10～4.80，标准差为0.40～1.20，变异系数为0.08～0.26；第二轮咨询各指标的重要性均值为4.1～5.0，标准差为0.00～1.25，变异系数为0.00～0.23，专家意见趋于一致。

2.3 指标体系的确立

通过第三轮咨询进行权重确定，形成了包括医疗服务能力、行为、质量、医保管理质量、员工和患者满意度6个一级指标，42个二级指标的样本地区医保定点医院质量付费评价指标体系，见表2。

表2 样本地区医保定点医院质量付费评价指标体系

（1）信度检验。应用克伦巴赫α系数评价指标的内部一致性。通常认为，α系数在0.8以上时一致性极好，0.6到0.8之间一致性较好，低于0.6则需要对指标进行修正。由表3可知，各维度α系数均在0.6以上，可以认为评价指标体系内部一致性较好。

表3 指标体系6个评价维度的克朗巴赫α系数

（2）效度检验。内容效度指评价的项目是否与评价内容或主题相符，一般通过专家评议打分进行判断。通常认为专家权威系数（Cr）≥0.7 可认为专家咨询结果可靠，且 Cr 越大，权威程度越高。本研究两轮专家咨询的Cr值均为0.87，可见专家代表性较好，咨询结果可靠。

3 讨论

3.1 医疗服务能力指标的筛选与确定

医疗服务能力建设是卫生服务体系建设的永恒主题，是健康保障的根本基础，主要对人力资源、床位数、DRG组数等方面进行评价，考察医院的服务能力与基础条件。指标初选过程中，设置“医护比”、“床护比”对医院人力资源配置情况进行供给评价，该指标直接体现卫生服务的数量和质量；设置“三四级手术占比”，衡量医疗服务能力。咨询中，删除“每百医务人员科研经费”，专家认为医院等级差异较大，对低等级医院不公平；增加“出院病人年度CMI值”，该指标可反映医院收治疾病的疑难危重程度[7]，是DRG评价的经典指标；2位专家建议将“DRG组数”改为“DRG组数占分组组数比”，后者既能说明医院收治病种的广度，也能反映该医院在区域内的相对服务能力，比“DRG组数”更科学，故采纳。

3.2 医疗服务行为指标的筛选与确定

医疗服务行为合理性是服务效率的根本保障，决定着资源配置效率和人民健康水平，专家对该部分指标最为关注，其重要性在在权重上也有所体现，主要从诊疗时间与费用的合理性角度进行评价。指标初选过程中，设置“临床路径管理”考核医院规范诊疗的情况，DRG对临床路径有天然的要求。咨询中，1位专家建议增加“带量采购达成率”，考虑到处于执行初期，面窄量少，达成率不高，故不采纳；1位专家建议将住院时间和费用控制改为“次均住院费用”和“次均住院日”，课题组认为由于存在疾病难易程度和病种的差异，直接用次均住院日与住院费用有失公允，而时间和费用消耗指数是DRG评价的核心指标[8]，且课题组采用纵向（同一医院年份间比较）和横向（不同医院同年份比较）两层面比较，更具代表性与可比性，故不采纳；2位专家建议增加“入组率”，该指标可反映医院病案首页的质量，也是DRG评价的核心指标，故采纳；1位专家对三合理（合理使用药品、耗材、检验检查）提出质疑，认为医院等级和疾病复杂程度会降低该指标的科学性，但课题组对该指标非常重视，有研究表明超过60%的医疗事件与用药错误有关[9]，故拟选取不同医院相同病种，通过CMI值标化处理，以提高可比性。

3.3 医疗服务质量指标的筛选与确定

医疗服务质量是医院的核心竞争力，是国家绩效考评的核心内容，同时也是是医保管理的基本范畴，购买高质量服务是战略性购买的基本要义，主要从医院感染、低风险病组死亡人数、危重病人抢救等方面进行评价[10]，专家认可率较高。指标初选过程中，设置“31天非计划再住院率”考核年度内0-31天非预期再入院患者人数占同期出院人数的比例，来反映医疗机构医疗质量水平以及诊疗过程中存在的问题。咨询中，1位专家建议增加“住院期间非计划再次手术率”，该指标能反映诊疗过程中的术前、手术中及术后的管理质量，是住院医疗质量与安全监测方面的重点指标，故采纳。

3.4 医院医保管理质量指标的筛选与确定

随着全民医保的实现，医保补偿成为医院主要收入来源，医院医保管理效能事关医保政策、医保监管、经办与服务工作的有效落实与高效执行，成为医保和医院管理部门关心的重点。主要从医保监管角度对定点医院的协议执行、违规违约、智能审核等情况进行评价，并评定医院及医保医师诚信等级[11]。指标初选过程中，运用定点医院服务协议中的“医保监管”、“智能审核”两项指标得分，反馈医疗服务行为。咨询中，2位专家提及“医院医保信息系统规范建设与管理”是医保管理基础，故采纳；1位专家建议将“现场核查扣款额度”改为“现场核查违规总次数”，该指标重点关注违规频次，反馈医保管理的质量、能力与水平，且已有指标对违规金额进行评价，故采纳；2位专家建议增加“医保专职工作人员数/床位数”，医院医保管理主要依靠医保科，医保科人力资源配置是保障医保管理质量的基础条件，故采纳。

3.5 医患满意度指标的筛选与确定

根据弗里施定理：“没有员工的满意,就没有顾客的满意，”医务人员是医院的核心资产，满意的员工才能提供满意的服务，故将事业发展空间、医院文化认同、分配公平性等纳入评价[12]，专家认可率高。患者是否满意、体验如何，是医院服务终极追求，体现在医院环境、服务态度、费用水平、政策宣讲等方面，故指标初选过程中设置相应指标进行评价。根据界值法删除“对医生技术的评价”，专家认为，患者对医生的技术评价太主观，说服性较差；1位专家针对“对医保政策宣传的评价”，指出医院承担医保政策宣传不合理，课题组认为，医保医院理应对医保政策进行宣传，故仍保留；1位专家建议增加“住院期间是否在院外出购药”，支付方式改革使药耗由医院收入变为成本，医院可能存在费用转移行为，故采纳。

4 研究思考与政策建议

4.1 统一规范的标准是前提

研究发现，部分指标的评价内容需要进行准确的定性与规范，如临床路径管理，不同医院在治疗过程中会增加或减少某些诊疗项目，造成临床路径变异，影响诊疗质量与效率。此外，在手术分级管理方面，仍缺乏全国统一的分级目录，目录更新也不及时，医师授权与管理差距较大，缺乏信息上报制度等，这也会对评价产生影响，需要有关部门进行规范[13]。

4.2 信息系统优化是关键

在评价指标筛选和论证过程中，曾尝试开展实证研究，但由于数据质量差异大，部分医院数据存在质量差、可信度不高的问题。目前，医院信息系统多且杂，缺乏统一性。建议强化大数据战略引领，统一医院信息系统建设，规范数据采集流程，确保数据质量，应加快样本地区健康大数据中心建设，强化数据深度开发，发挥数据决策支持价值。

4.3 数据共享是共治基础

部分数据不能共享，譬如服务质量评价、绩效考核等数据归口卫健委，医保难以凭借单纯的经济数据探索价值付费。尤其在DRG付费背景下，对医疗服务质量的隐忧越发严重，DRG支付改革必须配套质量监管配套措施。建议在政府层面建设大数据中心，在确保数据和隐私安全的前提下，主管部门实现数据共享，尤其需要共享医疗服务质量的评价结果。

4.4 评价范围应扩至全市

研究发现，区县不是最优的评价范围，主要原因是区县内同类医疗机数量少，难以开展同行比较，如样本地区只有两所白癜风医院，其他医院很少收治此类病种，导致诸多指标无法落实。建议在范围内开展评价，或提供部分指标的市级层面数据及标杆指标值，以保障评价的客观性与准确性。

4.5 评价结果需强化应用

评价工作只有应用于实践才能产生改革效应，评价结果与相关利益挂钩，才能推动行为主体产生变革的内生动力。本研究产生的评价结果应与医保付费适量挂钩，纳入绩效考核体系，逐步加大评价结果对年度考核拨付的权重，引导医院根据医改目标持续改进。

5 研究不足与展望

本研究由于医院数据质量问题，尚无法开展实证研究，实属莫大遗憾。后续应适时开展基于真实世界数据的模拟评价，不断优化评价指标，最大化发挥研究价值，为医保事业高质量发展贡献绵薄之力。