ICF康复组合的身体功能成份在骨科患者功能评定中的Rasch分析研究

王文轩，徐桂荣，何杏辉，李 琨，王颖敏*

1 中山大学护理学院，广东广州 510089；2 深圳龙城医院，广东深圳 518172；3 中山大学孙逸仙纪念医院，广东广州510120

《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）由世界卫生组织（World Health Organization，WHO）于2001 年5 月发布至今已经过去20 余年［1］。作为全世界通用的描述健康及健康相关状况的理论框架和分类体系，ICF 广泛应用于临床各学科功能评定与临床干预当中［1-2］。随着ICF 的不断发展，ICF 研究中心于2016 年推出了ICF 康复组合（ICF Rehabilitation Set，ICF-RS）［3］。相较类目复杂、评定标准模糊、临床操作不便的ICF［4］，ICF-RS 类目数量更少，应用于临床操作中更为方便，旨在成为描述患者不同阶段关键功能的最小ICF 类目集合［5-6］。然而，针对ICF-RS 的实际应用与评定效果，还需要不断开展临床研究进行验证［4］。

骨科疾病是日常生活中的常见疾病，患者在康复治疗期间会出现疼痛、身体活动受限、失眠等身体功能问题，影响患者的康复治疗进程［7-9］。准确且方便的身体功能评定可以帮助医护人员明确骨科患者的生理、心理相关功能情况，从而给予更适合的康复治疗与护理。ICF-RS包含“身体功能”与“活动和参与”2 个成份，共由30 个ICF 类目组成。其中，“身体功能”成份包含9 个类目，涵盖了痛觉、关节活动能力、睡眠功能等方面的功能情况［10-11］。对于骨科患者来说，身体功能是非常重要的结局评价指标，因此，ICF-RS“身体功能”成份在骨科患者中的应用是非常有价值的。目前，ICF-RS的评定已经有了团体评定标准［12］，ICF-RS既往已经有多中心研究的数据采集，但其包含骨科患者病例数较少，不足以代表骨科患者群体特征［5，13］。

ICF-RS“身体功能”成分评定量化标准作为等级评定工具，研究者更关注于每一个类目的区分能力，希望其能够全面真实地反映骨科患者的身体功能情况，即不受患者个人、社会环境等因素影响。Rasch 分析是一个比较合适的针对ICF 量表的结果性评价方法［6］，相较于其他理论分析方法，Rasch 分析具有对等级资料分析更加合理，适用于不同疾病患者以及可以针对量表单个类目进行质量评价的优点［14］。因此，本研究应用ICF-RS“身体功能”成份对骨科住院患者进行评估，并采用Rasch 分析检验ICF-RS“身体功能”成份评定量化标准的内部结构效度以及内在一致性信度，以验证其作为骨科患者的功能评定工具的可行性。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 纳入标准 ①年龄≥18 岁；②第一诊断为骨科疾病，经临床医生确诊；③神志清楚，简易智力测试量表（abbreviated mental test，AMT）评分≥6 分，能进行日常言语沟通；④处于术后或非手术治疗期间；⑤对本研究知情同意，自愿接受调查。

1.1.2 排除标准 ①病情危重、生命体征尚不平稳；②存在精神障碍、认知或语言障碍，无法配合调查。

1.2 一般资料

采用方便抽样方法，选择2018 年7 月—2019 年11 月在深圳龙城医院骨科住院患者119 例。WRIGHT［15］认为进行Rasch 分析获取足够信息量的下限为100 个受试者样本量，本研究病例数满足分析要求，过程中未出现脱落、剔除情况。本研究获得中山大学及相关医院伦理委员会批准（审批号：2021ZSLYEC-163）。

2 方 法

2.1 评定工具

2.1.1 一般资料调查表 包括人口学资料和疾病相关资料，如患者年龄、性别、婚姻、疾病诊断、骨折创伤部位、病程等。

2.1.2 ICF-RS“身体功能”成份评定量化标准 包含9个类目，每个类目采用ICF 5级限定值（0～4级）进行评定，见表1［16-17］。按患者功能障碍的严重程度分别代表无功能障碍（0 级）、轻度功能障碍（1 级）、中度功能障碍（2 级）、重度功能障碍（3 级）、完全功能障碍（4 级）。限定值“8”代表未特指，表示缺少足够的信息内容来判定问题的严重程度。限定值“9”代表不适用，即选择的类目不适合而无法对患者的身体功能障碍进行评估［16-17］。

表1 ICF-RS“身体功能”成份类目Table 1 Categories of the component Body Function of the ICF-RS

2.2 评定过程

对骨科患者采取ICF-RS“身体功能”成份进行评定之前，所有评定者接受统一专业培训，培训内容包括收集资料的标准化流程和ICF-RS“身体功能”成份具体评定方法［16-17］。共对一家医院2 个科室中9 名评定者进行培训。参与评定者需要满足：①注册护士；②有5年以上临床护理工作经验。

收集资料时由评定者按照纳入、排除标准筛选研究对象，评估前使用统一指导语言向患者介绍和解释调查目的。获得患者的知情同意后，由评定者向患者提问并解释ICF-RS“身体功能”成份类目。本研究采用问卷调查及查阅患者病史资料相结合的方式完成资料收集，最后由评定者完成调查问卷的填写。

2.3 统计学方法

采用RUMM 2030 统计软件对所收集的患者数据进行Rasch模型拟合度检验，包含指标有：①整体拟合度（overall goodness of fit）；②各类目拟合度（goodness of fit of various items）；③个人分离指数（person separation index，PSI）；④项目功能差异（differential item functioning，DIF）；⑤个人-项目阈值分布图（person-item threshold distribution map）。

整体拟合度通过项目-特质相互作用（itemtrait interaction）、项目拟合残差（item fit residual）和个人拟合残差（person fit residual）来进行表示。项目-特质相互作用使用χ2检验，非显著值表明Rasch模型拟合良好。项目拟合残差和个人拟合残差使用Z分布（Z-score）进行检验，其均值范围应在±2.5内，标准差应＜1.5［18］。

各类目拟合度通过单个类目拟合度、拟合残差进行判断，拟合度采用χ2检验，非显著值表明Rasch模型拟合良好。拟合残差采用Z分布进行检验，范围应在±2.5 之内，对于多重Rasch 分析检测，采用Bonferroni 方法调整显著性水平［19］。Bonferroni 方法产生的显著性水平为设定显著性水平/K，K 表示同时进行的检测次数［20］。

个人分离指数反映Rasch 分析的内在一致性，通过PSI 可以了解ICF-RS“身体功能”成份区分患者身体功能情况的能力［16］。PSI 统计值的范围为0～1，针对群体使用＞0.7表示足够的可靠性［21-22］。

项目功能差异反映ICF-RS“身体功能”成份是否存在项目偏差，受患者个人年龄、性别等相关因素影响，存在项目功能差异会减少Rasch 模型拟合度［22-23］。本研究拟检验ICF-RS“身体功能”成份评定是否受骨科患者年龄、性别、病程、婚姻情况等个人因素的影响。

除此之外，在个人-项目阈值分布图中，患者能力和类目难度可以在相同的校准尺度上进行定位和比较，分布图的上面板显示了Rasch 分析比例尺上的患者能力分布，下面板显示了类目难度分布。类目难度和个人能力之间的差异越小，表明评定的目标越明确［23］。

3 结果

3.1 第1轮Rasch分析

对ICF-RS 中的“身体功能”9 个类目进行Rasch分析，发现Rasch 模型整体拟合度中的项目-特质相互作用呈现出显著性水平（χ2＝39.01，P＝0.002 8，Bonferroni 校正后显著性水平为0.05/9＝0.005 6），提示拟合度较差。项目拟合残差和个人拟合残差分别为（0.36±1.34）和（-0.24±0.62），个人分离指数为0.55。见表2。

表2 Rasch分析结果汇总（）Table 2 Summary of results of the Rasch analysis（）

表2 Rasch分析结果汇总（）Table 2 Summary of results of the Rasch analysis（）

注：1）拟合度的分析采用χ2检验，采用Bonferroni方法校正后的显著性水平，第1轮P＝0.005 6，第2轮P＝0.006 3。Note:1)The analysis of goodness of fit was tested through Chi-square test with a Bonferroni-adjusted P values,the first round P=0.005 6,the second round P=0.006 3.

对该成份9 个类目分别进行项目拟合度分析，发现“b134睡眠功能”等8个类目的项目拟合残差均在±2.5 以内，而类目“b130 能量和驱力功能”的项目拟合残差为3.642＞2.5，不拟合Rasch 模型，需要进行删除类目调整。见表3。

表3 第1轮Rasch分析“身体功能”成份类目拟合指标Table 3 The first-round Rasch analysis of goodness of fit of various items

3.2 第2轮Rasch分析

通过删除类目“b130 能量和驱力功能”处理后，再次进行Rasch 分析，总体拟合度较好（χ2＝25.60，P＝0.059 9，Bonferroni 校正后显著性水平0.05/8＝0.006 3），项目拟合残差和个人拟合残差分别为（0.40±0.90）和（-0.27±0.59），个人分离指数为0.58。见表2。

对剩余各类目进行拟合度分析，项目拟合残差均值均在±2.5 以内，差异无统计学意义，见表4。在年龄、性别、病程、婚姻情况方面没有发现项目功能差异，见表5。根据位置坐标显示，骨科患者在各类目的表现中，类目“b280痛觉”最差，类目“b640性功能”最好，见表4。个人-项目阈值分布图显示，类目坐标基本涵盖患者坐标，见图1。

图1 身体功能成份个人-项目阈值分布图Figure 1 Person-item threshold distribution map of body function components

表4 第2轮Rasch分析“身体功能”成份类目拟合指标Table 4 The second-round Rasch analysis of goodness of fit of various items

表5 第2轮Rasch分析“身体功能”成份类目项目功能差异Table 5 The second-round Rasch analysis of differential item functioning of various items

4 讨论

经过2 轮Rasch 分析并删除类目“b130 能量和驱力功能”后，ICF-RS 的“身体功能”成份剩余8 个类目，实现与Rasch 模型的良好拟合，并且在年龄、性别、病程、婚姻状况方面没有发现项目功能差异。

专家共识指出，ICF 报告的性能评价不仅需要注意集合整体表现，更应注意集合每一个类目表现［6］。本研究中，类目“b130 能量和驱力功能”由于拟合性较差而被删除，分析该类目拟合性较差的原因可能有以下2 个方面：①类目“b130 能量和驱力功能”问卷评定用语为“在过去两个星期里，您觉得您的精力充沛吗？”［16］该评定语内容更加偏向于询问患者的主观感觉，可能与患者的实际水平有差异。②Rasch模型假设患者选择的类目答案只取决于类目设定的功能水平等级和患者实际功能水平，不受其他相关因素影响［24-25］。然而，患者对于类目“b130 能量和驱力功能”的理解可能包含意识、气质、睡眠、心理运动、情绪等方面内容，这使得判定结果容易受类目定义外的患者心理及社会生活环境等因素的影响。CIEZA 等［26］发现不同研究中“b130 能量和驱力功能”类目存在各种各样的评定方式，其评定语也各不相同，这同样说明，该类目存在被多种定义和理解的可能，容易受患者其他因素影响。该类目体现了患者在为达成一般目标和满足特殊需求而具备的体能和主观能动性［16］，具有较大的临床意义。因此，虽然通过删除类目“b130 能量和驱力功能”提高了ICF-RS“身体功能”的整体拟合度，但在实际的临床评定中不能盲目删除该类目。这也提示我们还需要进一步地调整“b130 能量和驱力功能”类目的评定方式或评定用语，在评定过程中可以加强评定者对于该类目的理解和解释等，使其能够更为准确地评定骨科患者的身体功能情况。

个人-项目阈值分布图显示类目坐标基本涵盖患者坐标，说明这些类目在大多数患者身上表现出良好的分布，体现出ICF-RS“身体功能”成份能够满足骨科患者的身体功能水平需要，可以作为其功能评定工具。

Rasch 分析中各类目的坐标分布显示患者在“b280痛觉”类目表现最差，在“b640性功能”类目表现最好。分析其原因，针对骨折创伤等突发性外伤，疼痛是其突出临床表现之一，骨折患者的疼痛相较于其他一般性外伤，具有程度较重、持续时间较长的特点，往往伴随患者治疗护理的全过程，因此，骨科患者的疼痛功能表现也会更差［27］。“b640 性功能”相较于其他类目表现最好，一方面，可能是由于骨科疾病对患者性功能的影响局限于疼痛、活动受限以及心理影响等方面，相较于生殖器损伤、性态度变化等性功能直接影响因素影响较小［28-30］。另一方面，也可能与我国的传统文化理念有关，临床患者对“性”相关问题容易持回避态度以及表现出较高的自尊心，倾向于好的功能水平的判定［31］。此外，该类目的评定方式为患者自评，取决于患者主观感受，易受患者的心理、社会环境等因素影响，很难反映患者的真实性功能水平。

5 小 结

综上所述，通过Rasch 分析发现，ICF-RS 中“身体功能”成份的总体拟合度较好，可反映骨科住院患者的身体功能情况，作为骨科患者的功能评定工具。类目“b130 能量和驱力功能”拟合度不够理想，可能与患者对类目的理解存在偏差有关，在今后使用ICF-RS“身体功能”进行评定时，评定者需要对该类目多加解释。