创面冲洗-负压封闭引流技术在治疗四肢骨折术后伤口愈合不良中的应用效果

梁增章

( 广东廉江市人民医院创伤外科，广东 廉江 524400 )

四肢骨折在骨科疾病中较为常见，常由交通事故、机械物理、过度运动等造成[1]。骨折术后，开放性的创面愈合不良及创面感染成为骨折治疗过程中的难题。常见的治疗方法主要采用换药治疗，或放置引流条或引流管对创面进行引流。但这种传统治疗方法不仅周期长，容易引起感染，表现为软组织坏死、循环不佳等，严重时形成难治性创面，诱发骨髓炎、骨感染，延迟四肢功能恢复，甚至导致患者残疾或死亡[1-2]。另外，传统的持续冲洗方法是彻底的清创加换药，清除创面的分泌物，保持伤口引流通畅，清创时要彻底清除感染的组织，待感染得到有效控制，新生的肉芽出现后再考虑皮瓣转移修复创面。但对于骨折所致较大创面，常常伴有感染时间长，渗出多、感染风险大的特点，使用传统持续冲洗治疗需要较长时间伤口 才能达到临床治愈，并且伤口多处换药可能增加全身或局部的感染风险，增加住院的天数，增加了患者的经济负担[3]。近年来，一种治疗伤口愈合不良的新技术为创面冲洗-负压封闭引流技术(VSD)被广泛应用到各种复杂创面的治疗中，且临床效果显著。这是一种新型的引流技术，该技术用医用泡沫包裹多侧孔引流管，将医用泡沫置于创面，并用半通透性的薄膜密闭创面，进行负压引流。在通过大量的临床和动物实验对VAC技术进行研究，为其提供了实验和临床依据。负压封闭引流技术(VSD)的出现，是一场外科引流的革新，该技术在国内已广泛应用于临床，取得了十分满意的治疗效果。VSD技术即临床应用带有引流管的水化聚乙烯醇泡沫材料覆盖或填充到各种皮肤或深部组织创面，半透膜粘贴密封，然后接通负压源和冲洗接管，形成的一套完整闭路循环治疗系统[2-3]。该系统可以对全创面进行封闭、覆盖、冲洗、创面加药加氧、吸引、引流等治疗。本研究旨在探究该技术在四肢骨折术后伤口愈合不良患者中的应用效果，为临床提供参考意见。报告如下。

临床资料

1 一般资料：从2020年1月-2020年12月我院骨科收治的骨折术后伤口愈合不良患者50例，根据治疗方案不同，分为对照组和观察组，每组各25名患者，男女比例接近1：1。2组年龄均为19-55岁，平均年龄接近35.5岁。P>0.05，无统计学差异。(1)纳入标准：参与研究的患者及其家属均签署知情同意书，且自愿参加，获得院伦理委员会批准；经诊断，所有患者均存在骨折后伤口愈合不良，伴有不同程度的血象上升、体温升高等症状，X光线片显示为软组织肿胀阴影，骨折端有吸收、移位等；且对照组的患者可以采用常规治疗。(2)排除标准：参与研究的患者不得患有血管闭塞、精神病、恶性肿瘤、糖尿病、肝肾功能异常以及<19或>55岁的患者。

2 材料及方法：(1)材料。①VSD敷料采用山东创康生物科技有限公司生产的1次性负压引流护创材料。主要包括：带有引流管和冲洗管的水化聚乙烯醇泡沫，该泡沫敷料是一种高分子合成材料，有很好的吸附性和良好的生物相容性，对皮肤组织无刺激，材料内放置有多根多侧孔引流管和冲洗管；采用单向透明粘贴膜，其主要材料为聚氨酯和丙烯酸等，能防止病原菌入侵，有透气性、防水性。②床旁中心负压源及持续负压吸引装置。③普通输液器。所有患者均先对创面进行清创，清除水肿肉芽、坏死及瘢痕组织。(2)方法：术前准备负压封闭引流所需要的材料，包括：可以覆盖创面作用的医用泡沫敷料、与医用泡沫相连的多侧孔硬质硅胶引流管、起封闭作用的 生物半通透性薄膜以及能产生125-400mmHg持续负压并连接引流瓶的负压源。根据创面的大小选择适宜大小与形状的VSD 敷料，敷料应超出创面边缘3cm，完全包裹引流管端口及其侧孔。对引流位置的皮肤清洗处理后，在 VSD 敷料外覆盖生物半透膜，连接负压装置，进行负压吸引，压力为-125--80mmHg。吸引过程中，应注意保持负压封闭引流装置通畅。每天更换1次负压引流瓶，记录引流液的特征及容量，大约1周后视情况拆除VSD 敷料。在此期间，若创面循环不良，应更换敷料后再进行负压吸引，改善肉芽组织生长情况至创面鲜红。若创面愈合良好，未出现炎症现象，肉芽组织生长良好，可以采用相应移植术封闭创面。

3 观察指标：观察患者治疗后的创面恢复及并发症发生情况，比较2组患者治疗前后的瘢痕情况、创面疼痛程度，以及相应的生化指标，包括C反应蛋白、白细胞及血沉。创面恢复情况标准如下：创面恢复正常，结痂脱落视为愈合；创面范围缩小到20%，周围组织生长较好视为显效；创面缩小到50%，边缘出现少量渗液视为好转；创面无变化或恶化则视为无效。显效和愈合患者均视为治疗有效患者。瘢痕情况采用温哥华瘢痕量表(VSS)来评定，分数越高，瘢痕越重。创面疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)，分数越高，疼痛程度越高。

5 结果

5.1 2组临床疗效比较：四肢骨折术后，采用不同方法治疗6个月后，观察组的恢复情况明显优于对照组，P值<0.05,具有统计学差异。见表1。观察组经典病例图如图1。

表1 2组临床疗效比较(n，%)

图1 观察组病例图

5.2 2组愈合时间、VSS及VAS评分比较：采用创面冲洗-负压封闭引流技术进行治疗后，患者的创面愈合时间明显减少，且瘢痕严重程度以及创面疼痛程度明显降低。P值<0.05,具有统计学差异。见表2。

表2 2组愈合时间、VSS及VAS评分比较

5.3 2组治疗前后的血白细胞血沉、C反应蛋白比较：经研究，比起采用常规治疗的对照组，观察组的患者采用创面冲洗-负压封闭引流技术进行治疗后，其各项指数均明显下降，包括白细胞、血沉和C反应蛋白。P值<0.05,具有统计学差异。见表3、表4。

表3 2组治疗前后白细胞比较

表4 2组治疗前后血沉和C反应蛋白比较

5.4 2组并发症发生情况对比：经研究，观察组的患者出血和体温升高人数明显下降，P值<0.05,具有统计学差异。创面感染和溃疡人数轻微下降，P值>0.05,无统计学差异。见表5。

表5 2组并发症发生情况比较

讨 论

四肢创伤特别是开放性骨折，经常伴有皮肤软组织严重挫伤或大面积缺损，临床治疗非常棘手。传统常规的治疗方法是通过去除伤口中坏死组织和异物，通过后续的反复换药，并进行抗感染治疗，一般对于伤口清洁、较完整的创面恢复良好，后续若创面较大可再行植皮或皮瓣移植修复创面。但长时间反复换药患者往往承受较大的疼痛感，骨折创面伴有长时间的肿胀，新鲜肉芽生长缓慢，给患者带来极大的痛苦和经济负担，由于处理不当，容易诱发感染，使创面恶化。除了换药治疗外，也常采用负压引流技术，然而在治疗过程中，需要多次更换引流管，无法有效隔离创面，使感染率增加[3]。创面冲洗-负压封闭引流技术对创伤部位进行反复冲洗，然后采用VSD 材料进行之后的治疗。在多项研究中，证明该治疗方法对软组织损伤创面的骨创伤患者具有较好疗效，提升了引流效果，有利于损伤软组织恢复、创面愈合[4-5]。同时持续的负压状态可以显著降低患者患处的水肿，有利于改善血管通透性，有利于细胞增殖和新生血管的形成[6-7]。但改良后的技术必须保持创面局部密闭，如果出现负压不足，往往造成因漏气不能把创腔内渗液充分吸出，在一定程度上导致了骨折创面的腔隙出现不同程度的积液、肿胀，进而伴有细菌繁殖感染可能等，反而出现加重病情的风险。

负压封闭引流技术是将创面包裹在一个密封的负压环境中，而这种更有利于微环境的平衡和修复，从而促进伤口愈合，促进创面渗出液的外流，减少微生物的生长和感染风险，加快部分坏死组织的流出。为大面积的创面提供一个有利的微环境，改善血管通透性，减少血管性水肿，进而间接促进创面愈合[8]。为了进一步探讨创面冲洗-负压封闭引流技术的应用效果，我们在四肢骨折术后伤口愈合不良的患者中开展了该项研究，并术后观察患者治疗后的创面恢复及并发症发生情况，以及2组患者治疗前后的瘢痕情况、创面疼痛程度，相应的生化指标，包括C反应蛋白、白细胞及血沉。我们证实了采用该技术，患者的恢复情况更好，创面愈合时间、疼痛程度以及瘢痕严重程度均明显降低。此外，反应感染程度的白细胞、血沉和C反应蛋白指标均明显下降，各种并发症也相应减少,这与之前相关报道基本吻合[9-10]。与常规灌注冲洗相比，创面冲洗-负压封闭引流技术可以不受体位的约束，在引流过程中引流物是被泡沫材料遮挡，不能到达引流管管口处，所以管腔不会被轻易的堵塞，能够保证引流通畅。所以被吸引区包括引流通道在内成为一个“零积聚”的区域。而常规冲洗治疗存在引流不彻底、引流管易堵塞等不足。另外，负压封闭引流是在高负压下，所以即使有较大腔隙也会加速缩小，而常规灌注冲洗无负压状态，达不到持续引流的效果。最重要的是负压封闭引流技术管腔若没有堵塞、密封良好的情况下至少可以 保持有效引流5-7天，不存在多次换药的情况，进而减少了患者不必要的痛苦，在一定程度上减少了感染的风险，减少了住院天数。但需注意的是，在使用创面冲洗-负压封闭引流技术时封膜要保持良好的密封，若有漏气声说明密封的不完全，必须重新密封或增添薄膜。为保证封闭能够完全，所以在引流管部位应 用系膜法密封。定期检查密封情况。另外，对于骨折时间较长，血运较差或可能伴有坏死的风险，不建议使用创面冲洗-负压封闭引流，临床效果较差。最重要的一点是在使用持续灌流-负压封闭引流技术之前必须彻底止血，保护血管，防止出血。对于有凝血功能障碍或创面暴露较大血管的患者要禁止使用这种引流方法。由于持续灌流冲洗常常伴有蛋白质的丢失，因此及时补充营养尤为必要，一方面可以提高患者的免疫能力，还可以维持和纠正患者的酸碱平衡及电解质紊乱。对负压封闭引流治疗高危的人群一定要小心，需时刻警惕患者的生命体征、防止发生水肿及心衰等。

综上所述，骨折术后感染是骨折治疗的常见并发症且较为凶险，发生率呈逐年上升趋势，且病情发病及治疗效果面临多种问题，负压封闭引流技术革新了外科的引流技术，是目前常用的并受广大患者欢迎的引流技术。创面冲洗-负压封闭引流技术手术操作简单，方便用于治疗骨折所致的软组织缺损，创面愈合较常规换药要明显加快，而且患者无明显疼痛不适感，伴有的不良反应较少，一定程度上缩短了患者的住院时间，提高了住院率。另外，整个操作简便，且不会出现与创面粘连现象，在一定程度上避免了骨折创面的2次损害。另外，创面冲洗与负压封闭引流同时进行，大大消除了常规负压封闭时所出现的创面漏气及引流管堵塞等情况，在一定程度上延长了泡沫使用时间，减少患者的住院费用，得到患者的良好反馈。但骨折创伤往往伴有明显的失血和失液，因此全身营养支持及抗感染治疗同样重要[11]。骨折术后感染作为骨折治疗的严重并发症，早已引起骨科医生重视，在目前已逐渐认识已有治疗方法的局限性，如手术、抗生素治疗。所以现在对固定物相关感染的治疗中局部预防性或治疗性应用抗生素慢慢的被重视起来。关键的是把固定物与抗生素组合或者合成在一起，这种新的治疗方法会成为骨折术后感染今后治疗的趋势。创面冲洗-负压封闭引流技术在四肢骨折术后伤口愈合不良的患者治疗中具有显著效果，能够有效改善患者病理特征，具有临床推广意义。