目标导向性训练联合针刺疗法与单纯针刺疗法治疗儿童智力发育障碍疗效对比研究※

李 贺 吕忠礼△ 张纪水

(1.国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院康复科，北京 100045；2.国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院康复科精神心理科，北京 100045)

美国精神病学协会(American Psychological Association, APA)出版的《精神障碍诊断与统计手册》第5版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5，DSM-5)[1]中将DSM-4中的精神发育迟滞(mental retardation，MR)改为智力发育障碍，并对其描述为：一组起始于发育期的障碍，包括思维、社会和实践三大领域中认知功能损害和适应能力2种缺陷[1-2]。智力发育障碍的病因复杂，为多种因素综合作用的结果，发病率为1%～3%[3]。近年来，儿童智力发育障碍的发病率呈逐年上升趋势[4]，是造成儿童运动和认知障碍的主要原因之一，严重影响患儿的正常生长发育，并会在未来影响患儿的日常生活自理能力和生活质量。目前，临床上多运用针灸及其他物理治疗手段等治疗智力发育障碍患儿，并取得了一定疗效。目标导向性训练作为一种基于环境、个体和任务之间的相互作用而有针对性地制定的功能性任务，是患者在主动适应环境变化的同时解决相应的功能性任务所遇到的不同问题，在此过程中辅助患者获得解决目标任务的方法[5]。现阶段，在我国目标导向性训练多用于脑瘫患儿运动功能的临床研究，应用于智力发育障碍患儿的研究较少见。针刺疗法治疗智力发育障碍疗效确切，广为接受。本研究采用目标导向性训练联合针刺疗法治疗智力发育障碍患儿30例，并与单用针刺疗法治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2019年4月至2021年10月首都医科大学附属北京儿童医院康复科(36例)、神经内科(24例)治疗的智力发育障碍患儿60例，在征得患儿家长同意的基础上，将患儿按照随机数字表法分为2组。针刺组30例，男16例，女14例；月龄5.03～58.30月，平均(27.52±15.28)月。联合组30例，男15例，女15例；月龄7.03～62.37月，平均(26.75±15.75)月。全部病例均配合并完成治疗过程，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《精神障碍诊断与统计手册》第5版[1]中智力发育障碍的诊断标准。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准；Gesell发展诊断量表(GDS)[6]适应性、大运动、精细动作、语言及个人-社交5个能区发育商(DQ)评分≤75分；患儿家长对本研究内容知情同意，并签署知情同意书；本研究通过医院医学伦理委员会批准，编号为：[2021]-E-237-R。

1.2.3 排除标准 合并精神、视力及听力异常者；由脑外伤、脑炎等导致的智力低下；合并内分泌、心血管、遗传代谢性或血液系统疾病者；已参与其他试验者。

1.3 治疗方法

1.3.1 针刺组 予头针联合靳三针针刺治疗。①取穴。头针选取运动区(大脑皮质中央前回在头皮上的投影)、足运感区(头部前后正中线中点旁开左右各1 cm，向后引平行于正中线的3 cm长直线)，言语功能障碍者加言语二区(顶叶角回部在头皮上的投影)、言语三区(晕听区中点向后引4 cm的长水平线)。靳三针主穴分别选取四神针(百会穴前后左右各旁开1.5寸)、智三针(神庭、双侧本神穴)、脑三针(脑户、双侧脑空穴)、颞三针(耳尖直上入发际2寸及其前后各旁开1寸)，并根据患儿临床表现对症配穴。上肢肢体运动功能差配手三针(曲池、外关、合谷穴)，下肢肢体运动功能差配足三针(足三里、三阴交、太冲穴)，语言表达能力欠佳配舌三针(上廉泉、左右旁廉泉)，智力障碍配手智针(内关、神门、劳宫穴)，躯干力弱根据不同部位选取不同配穴如颈三针(天柱、百劳、大杼穴)、腰三针(肾俞、大肠俞、委中穴)，大腿内收肌紧张配股三针(箕门、风市、伏兔穴)等。②操作方法。头针：穴位常规消毒，选用0.30 mm×25 mm平柄针(苏州东邦医疗器械有限公司)，将针与头皮呈30°左右夹角快速刺入头皮下，当针达到帽状腱膜下层时，指下感到阻力减小，然后使针与头皮平行继续捻转进针，根据不同穴区可刺入10～15 mm。然后运针，只捻转不提插，进针后持续捻转2～3 min，留针5～10 min。靳三针：头部穴位进针与头针相同，肢体穴位针刺均采用直刺法，进针后主穴连接电针治疗仪，应用断续波以代替手法捻针，刺激强度根据患儿耐受情况设置(0.5～1 Hz)，电刺激时间为15 min。每名患儿每次针刺操作都由同一位副高级职称以上医师进行，以确保选穴治疗的一致性。

1.3.2 联合组 予目标导向性训练联合针刺治疗。针刺方法同针刺组。在进行目标导向性训练时，治疗师根据患儿不同功能障碍的特点有针对性地选择相应的训练目标和训练活动，包括认知训练、大运动训练、精细动作训练及语言训练等，以确保治疗方案的一致性。同时结合患儿感兴趣的项目，以提高患儿主动参与的意愿。并配合家庭康复指导，指导家长尽可能掌握家庭应用的目的及要点，以便在实际生活场景中对已获得的功能进行使用和泛化。康复指导包括训练方案的内容、调整情况、指导家长在家进行结合实际生活的有效训练、与家人或同龄人的互动游戏及训练时的注意事项等。利用微信群等方式与家长保持联系，随时沟通出现的问题，并找到合适的解决方案，从而确保治疗方案顺利实施。训练时间为每个项目每次30 min左右。

1.3.3 疗程 2组均每日1次，每周5次，持续治疗6个月。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 DQ 比较2组患儿治疗前后GDS适应性、大运动、精细动作、语言及个人-社交5个能区的DQ。DQ>85分表示正常，76分≤DQ≤85分表示边缘状态，55分≤DQ≤75分表示轻度发育迟缓，40分≤DQ≤54分表示中度发育迟缓，25分≤DQ≤39分表示重度发育迟缓，DQ分<25表示极重度发育迟缓。各项发育商的得分越高，表示患儿发育水平越好[6]。

1.4.2 社会生活适应能力 治疗前后采用婴儿-初中生社会生活能力量表[7]对2组患儿社会生活适应能力进行评估。全量表共132个项目，包含6个行为领域，每通过一项得1分，测出总粗分，根据年龄可换算为标准分，社会生活适应能力根据标准分由低到高依次为：极重度低下(≤5分)、重度低下(6分)、中度低下(7分)、轻度低下(8分)、边缘(9分)、正常(10分)、高常(11分)、优秀(12分)、非常优秀(≥13分)。

2 结果

2.1 2组治疗前后GDS各能区DQ评分比较 治疗后，2组GDS各能区DQ评分均高于本组治疗前，且联合组均高于针刺组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后GDS各能区DQ评分比较 分，

2.2 2组治疗前后婴儿-初中生社会生活能力量表评分比较 治疗后，联合组婴儿-初中生社会生活能力量表评分均高于本组治疗前及针刺组治疗后，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。针刺组治疗后婴儿-初中生社会生活能力量表评分与本组治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后婴儿-初中生社会生活能力量表评分比较 分，

3 讨论

智力发育障碍是指18岁以下的儿童智力明显低于同龄人，即智商低于均值2个标准差，且伴有适应能力的缺陷或损害，是临床上常见的神经发育障碍性疾病。智力发育障碍的病因复杂，致病因素多样，甚至仍有病例未找到确切病因。目前可将病因归纳为2类，即非遗传性因素及遗传性因素[8]。非遗传性因素包括孕早期受到有害刺激导致脑发育缺陷、先天脑发育不良、围产期各种原因导致的脑损伤，如早产、缺氧、低体质量、窒息史等，还包括社会文化、经济心理因素等；遗传性因素包括染色体异常、基因病及线粒体病等。

中医学中并无智力发育障碍这一疾病名称，根据其临床表现和症状，可将其归为中医学五迟、五软、五硬、痴呆等范畴，其发病机制为脾肾两虚、心脾两虚、肝肾不足、阴精亏虚或痰瘀阻滞[9]等，导致精血不足或经络不畅，脑髓失养。治疗时虚证以补其不足、健脑益髓为原则，实证则以化瘀通络为宜，若虚实夹杂则需虚实并治。头针是由传统针灸理论发展而来。《素问·脉要精微论》中指出“头为精明之府”。头为诸阳之会，手足六阳经均循行于头面部，手少心阴经和足厥阴肝经直接循行于头面部，针刺头针各刺激区，可起到疏通经络，改善头部气血运行，调肾导气，濡养脑窍的作用。《本草备要》中也提到：“人之记性，皆在脑中。”头针可提高思维、记忆能力。《灵枢·卫气》又有“气在头者，止之于脑”的记载，可见针刺头部对颅脑功能具有积极的影响。有研究表明，针刺足运感区可以改善大脑皮层通路，促进血液循环，修复血脑屏障损伤[10]。通过观察运动诱发电位可以发现，运动区位于中央前回投影区，针刺运动区时，同侧运动通路被激活，使得中枢运动神经系统被刺激兴奋，从而提高运动功能[11]。从现代解剖学角度来看，言语二区、言语三区与大脑言语中枢的Broca区和Wernicke区相对应。针刺言语二区、言语三区可以刺激语言中枢，增强神经元兴奋性，提高代谢水平，利用脑的可塑性刺激神经组织轴突的侧支生长，提高神经支配功能，从而提高言语功能[12]。有研究表明[13]，头针穴位均为大脑皮层中运动及神经语言的反射区，针刺刺激相应的神经功能区，能促使受损的脑神经元突触自我修复及生长，从而改善发育水平及运动能力。此外，针刺对经络有调节作用，可改善脑血流，调节大脑感觉运动功能网络，激活脑皮质功能，进而提高脑功能。

靳三针是由岭南针灸名家靳瑞教授提出的针刺疗法，对改善智力障碍儿童认知及智力水平有确切疗效[14]。其中，头部四项组合(四神针+智三针+脑三针+颞三针)是治疗儿童智力低下、运动障碍的经验效穴。通过针刺四神针可以激发全身气血津液运行，填髓益智，提高记忆力；脑三针属于小脑投射区，可安神补脑，改善运动及平衡能力；颞三针属于大脑颞叶皮层投射区，又靠近中央前回，可调畅气机，平衡阴阳，提高记忆水平；智三针属于额叶投射区，可醒脑开窍，安神益智，改善智力水平、情感思维。通过针刺上述4组穴位，并根据患儿临床表现对症配穴，可激发脑部气血运行，促进脑部血液循环，改善脑功能，提高患儿认知水平及运动功能。动物实验研究表明[15]，针刺靳三针头部穴位可加快永久性大脑中动脉闭塞大鼠脑血流，保护神经元，修复脑细胞，进而提高认知功能。学龄前儿童大脑具有极强的可塑性，通过特殊针法刺激对应的穴位，可增强患儿感觉输入，促进脑神经再生及建立突触间的联系，从而达到改善大脑神经功能及重塑的目的[16]。

目标导向性训练是运用运动控制和运动学习原理[17]，分析患儿功能障碍，设计个性化任务目标，引导患儿在有目的的游戏、活动过程中提高运动、语言、认知等功能及社会生活能力，通过康复指导根据患儿功能调整治疗方案，从而逐渐获得既定功能目标。与传统康复训练相比，目标导向性训练把每个动作单独重复的进行训练转变为各项训练内容相互交织，突出目标导向，如在进行卡片认知时进行语言训练，模仿操作训练的同时进行精细动作训练、社交能力训练，拾球投掷等大运动训练的同时进行精细动作训练等，并针对患儿功能较弱的项目进行有针对性地目标导向性训练，其更强调个体化及目标，在训练过程中遵循循序渐进、潜移默化的原则，同时结合患儿感兴趣的内容及实际生活场景，将训练内容融入当中，以提高患儿的依从性和参与的积极性。王艳等[18]研究表明，目标导向性训练可促进局灶性脑梗死大鼠运动功能的恢复，其机制可能为目标导向性训练可促进神经组织生长及再生蛋白数量的增加，进而提高神经可塑性。还有研究通过功能磁共振成像(fMRI)证实，目标导向性训练可通过神经功能细胞的定向迁移作用，形成新的神经网络[19]。这也说明了基于大脑可塑性的目标导向性训练确实可通过重复训练具备具体任务目标的活动提高肢体的运动功能。还有研究发现，头针联合目标导向性训练可加速脑瘫患儿大脑血液循环，改善患儿运动功能[20]。陈才等[21]研究发现，目标导向性训练可提高学龄期脑瘫患儿的智力水平。智力发育障碍与脑瘫同属中枢神经系统疾病，应用目标导向性训练不仅可以提高脑瘫患儿的智力水平，对于提高智力发育障碍患儿的发育水平及社会生活适应能力也有积极意义。

本研究结果显示，经过6个月的治疗后，联合组患儿GDS各能区DQ得分及婴儿-初中生社会生活能力量表得分均高于针刺组(P<0.05)。这说明联合组的临床疗效更优。

综上可见，创新地应用针刺疗法联合目标导向性训练，在针刺疗法刺激腧穴、调动气血和激活脑组织的基础上，目标导向性训练通过运动控制和运动学习原理，利用大脑可塑性，同时关注环境及目标任务对患儿的重要影响，重视患儿的兴趣点，提高内驱力，可以更高效地治疗智力发育障碍患儿，为发育中的患儿赢得了宝贵的治疗时间。该联合治疗方法既遵循了中医学辨证施治、整体观的原则，又发挥了运动学习理论、主动参与的目标导向性训练的治疗优势，极大程度上改善了智力发育障碍患儿的发育水平和日常生活能力。由于本研究病例数量有限，随访时间较短，缺乏临床应用经验，仍需在大样本、长期研究中进一步对研究方法进行标准化，在目标导向性训练联合针刺治疗智力发育障碍患儿方面进行进一步的探索。