牵引石膏治疗GrafIII型或IV型发育性髋关节脱位患儿的护理

李立君 李慧英

(天津市天津医院，天津 300211)

发育性髋关节脱位(developmental dislocation of the hip，DDH)是一种动态的髋关节发育异常，包括髋关节可复性脱位和不可复性脱位、半脱位及全脱位，以及新生儿及婴儿的髋关节发育不良(髋臼及股骨近端的骨发育不全)。以往0-6个月的DDH患儿通常采用Pavlik吊带治疗，我科经过研究发现，Pavlik吊带早期治疗GrafⅢ或Ⅳ型DDH患儿具有局限性，尤其是GrafⅣ型复位的失败率高，不利于复位后髋关节的发育；而牵引石膏固定能够显著提高早期治疗的复位成功率，且不增加股骨头坏死的风险，有利于髋关节的发育[1]。临床上对于牵引石膏的护理相对较少，我科于2013年即对患儿施行牵引石膏治疗，经过数年的临床实践，总结出一些护理的经验和要点，现将护理体会报告如下。

1 临床资料：选取2014年5月-2017年1月在我科住院治疗的DDH患儿134例(160髋)，其中男16例(均为单髋)，女118例(双髋26例，单髋92例)；GrafIII型129髋，Graf IV型31髋；年龄39-159天，平均80.5天；住院天数12-21天，平均14.6天。

2 治疗方法：(1)外展悬吊牵引。入院后先行双下肢垂直(屈髋90°)悬吊牵引10-14天，根据牵引后肌肉放松的情况逐渐增加外展、屈髋角度(增加至110°)，如图1。具体方法为：先组装两侧的外展架，再组装中间的弧形架。3个支架构成1个扇形平面，与牵引床板垂直。可于牵引床板上铺一层亲肤毛毯，将双下肢已捆绑好海绵牵引的患儿平放于牵引床上。提起患儿的双下肢并把海绵牵引绳固定在弧形架上，注意患儿臀部与扇形面处于同一平面，并离牵引板床面2-3cm，保持双下肢伸直位。首次牵引时患儿双下肢外展约10°，以后每隔1-2天增加约10°的外展角度[2]。(2)人类位石膏裤固定。当牵引外展角度达60°以上时，于手术室吸入麻醉下行闭合复位人类位石膏裤固定，如图2。石膏裤固定于屈髋约110°、外展<60°，固定时间为患儿手术时的月龄(如患儿3月龄则石膏固定为3个月)，6周-2个月后根据石膏裤松紧行2期石膏裤更换。

图1 弧形外展牵引床

图2 人类位石膏裤固定

3 护理

3.1 术前护理：(1)心理护理。由于患儿家属缺乏对于疾病的系统认识，牵引治疗周期相对较长，治疗效果也不可预知，给家属带来极大的心理负担。①在护理工作中以温柔、耐心的态度对待患儿，面带微笑、态度和蔼，与患儿交流中保持轻柔的语气，多鼓励患儿，让患儿感受到心理方面的舒适感；②交谈话题可以患儿感兴趣的话题为主，主动亲近患儿，并适当满足患儿提出的合理需求，指导其正确的发泄不良情绪；③责任护士主动介绍病区布局、陪护、订餐制度等，帮助家长及患儿尽快适应新的环境；④用通俗的语言为家长讲解疾病相关知识、术后注意事项、处理方法及常见并发症类型，普及相关科普文章，介绍成功病例，减轻家长的焦虑情绪，让其以乐观积极的心态面对治疗；⑤为患儿播放卡通类健康教育视频，耐心回答患儿的疑问，年龄较小的患儿应做好其家属的心理干预，提升家属在护理工作的配合，对其焦虑、紧张情绪进行干预[3]；⑥患儿治疗期间，指导家属进行鼓励，多使用“你真棒!”“做得好!”等鼓励性语言，增强患儿的治疗信心，对于表现不错的患儿可适当给予奖励，维持治疗康复阶段的积极心态[4]；⑦负责患儿治疗与护理的护士应相对固定，多与之互动，增加亲切感，取得患儿的配合；⑧对于3岁以下患儿，生理、心理尚未发育完善, 通常对医院、病房环境有恐惧、不安等心理，不仅要求护士具有足够的耐心，更要有丰富的临床护理经验[5]。(2)生活护理。患儿家长大多数来自农村，不仅缺乏对疾病的系统认识，更无法适应住院部的环境和生活方式。加之治疗的周期长，更是给家属带来了无形的压力[6]。护士应主动介绍病区环境，包括科室布局、人员介绍、作息时间等。具体如：①为患儿提供宽敞明亮、整洁舒适的住院环境，定期更换床单位，若污染随时更换。每天晨起开窗通风，保持室内适宜的温湿度；②进行母婴生活指导：每次喂奶时可解开牵引15-30分钟，尽量用奶瓶喂奶，避免呛咳；③术前指导家长正确的穿纸尿裤的方法，以便更好的护理石膏固定后的患儿；④南方患儿不适应北方干燥的环境，多有嗓子红肿、干咳等现象。入院初期预防性的给予0.9%的生理盐水雾化吸入，湿润气道，保证其能按时手术；⑤告知家属有问题随时联系管床护士，尽量为其提供生活上的帮助。(3)牵引的护理。在行闭合复位石膏裤固定前，患儿需行双下肢海绵垂直悬吊牵引10-14天[7]。随时检查患儿皮肤牵引的松紧度，注意牵引处胶布、海绵、绷带有无松散脱落，维持有效的牵引；牵引中定期观察双下肢血液循环，血管、神经压迫症状，检查足背动脉搏动情况；每1-2天松开牵引1次，检查患儿皮肤情况。注意：①为维持有效牵引，切忌将衣物等搭置于弧形架上；②保持双下肢伸直位，臀部离牵引床板2-3cm；③每1-2小时检查牵引松紧度，以露出患儿脚踝为宜，若松动或下滑必须重新捆绑；④定期调整外展角度，直至患儿手术前。(4)皮肤的护理。①悬吊牵引期间预防皮肤压疮：婴儿皮肤薄嫩，持续牵引往往会造成皮肤的损伤。我科采用的海绵牵引套较之以往的胶布牵引具有轻便、透气性好、贴合皮肤、固定效果好的优点，已普遍使用于临床。护士交接班时仔细查看患儿足踝处、大腿根部的皮肤情况，如有异常及时处理；②石膏固定期间预防皮肤湿疹：外层石膏是可以防水的高分子树脂材料，但石膏裤内层袜套和棉衬是棉质的，不防水。如果管理不当，患儿小便时尿湿石膏内衬，则容易导致皮肤湿疹。所以，护士应指导家属正确放置和更换尿不湿(尿布)的方法，将尿不湿放入石膏裤的内衬，防止尿液浸湿皮肤。仰卧位时将尿不湿前面塞入患儿会阴部，俯卧位时将尿不湿背面塞入患儿臀部。可以使用尺子等工具辅助，选用窄的尿片或尿垫，以便于放置；③治疗期间压疮：石膏边缘或者表面有粗糙容易导致患儿皮肤磨损的地方用医用橡皮膏粘贴，保护患儿皮肤。指导家长定时为患儿改变卧位，减少背部、骶尾部皮肤受压，受压部位定时局部按摩，促进局部血液循环。(5)密切观察末梢血运：牵引治疗期间随时观察患儿肢端皮肤颜色、温度、足背动脉搏动以及足趾活动情况。可用手指轻按足趾甲床，1秒内恢复颜色即为血运正常。观察弹力绷带的缠绕情况，避免绷带向牵引方向滑动，卡在腘窝下方周径较粗之处，压迫腘窝处血管引起小腿血液循环障碍。当患儿哭闹时应高度重视，仔细查找原因，及时给予处理。如患儿腿部皮肤颜色变深暗、温度下降、足背动脉搏动减弱，说明已经发生血液循环障碍，立即放松牵引，给予按摩。通知主管医师，密切观察皮肤状况，待缓解后再行牵引。(6)术前准备。完善常规术前检查，备皮，核对腕带及病区-手术室交接单，通知禁食水时间(母乳4小时，奶粉6小时)。由于大部分患儿术前需做核磁检查，众所周知核磁检查时间长、噪音大，患儿必须处于完全深睡眠状态才可配合检查，术前如何按时完成核磁检查成为临床护理面临的难题。经过大量的临床观察，我们发现水合氯醛口服溶剂对于3岁以内的患儿效果良好。通常检查前我们会告知家属尽可能与患儿玩耍，消耗患儿的精力，当其确实困倦难耐时再口服水合氯醛溶剂镇静，这样的方法对患儿伤害性小、成功率高。再者，水合氯醛镇静后患儿往往睡眠质量较高，避免半夜啼哭导致睡眠时间不足和嗓子红肿，进而影响转日手术当天的精神状态。

3.2 术后护理：(1)执行全麻术后护理常规。术后回病房后立即为患儿佩戴心电监护，并保持持续监护，密切观察患儿的生命体征并记录。对于哭闹厉害的患儿，可嘱家属盘腿坐于床上，将患儿平放于其腿上，保持患儿平卧位。切忌摇晃或抖动患儿，轻拍患儿使其逐渐恢复安静状态。根据患儿意识恢复状态，遵医嘱禁食水2-4小时。(2)维持髋关节的稳定。复位后髋关节需要屈曲足够角度(屈髋90°-100°)才能稳定，所以，石膏裤固定后患儿身体直立、臀部下沉是有利于维持髋关节屈曲角度的。同理，抱患儿时让患儿直立、避免从石膏裤下方伸手托患儿的臀部，以免减小髋关节屈曲的角度。脱位的股骨头复位到髋臼内后有大约30-50°的“安全范围”，所以，复位以后髋关节轻度的“微动”是可以接受的，不用太过紧张，但是应尽量避免让患儿站立[7]。(3)预防石膏综合征。石膏综合征是胸腹部石膏固定后发生的急性胃扩张，是严重并发症之一。所以密切观察患儿有无石膏综合征的症状，如患儿出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、呼吸浅、脉搏细数，立即通知医生，剖开石膏裤，再进一步处理[8]。术后护士应及时检查石膏的松紧度，以容纳1个手掌为宜，如果出现石膏过紧，立即报告医生，给予相应的处理，否则会引起患儿呼吸困难，严重可致窒息。(4)石膏裤的护理。为减少石膏成形不佳引起的并发症，主刀医师应保证技术娴熟，动作轻柔。石膏未干燥之前避免挤压石膏，并保持制动体位，垫高患儿腰背部，防止患儿身体扭动[9]。术后交代家属垫高上身，少食多餐，预防患儿由于哭闹引起的石膏综合征[10]。后期注意保护石膏、保持石膏干燥，预防石膏边缘划伤患儿皮肤及石膏内衬被大小便污染。石膏松紧度适宜，与皮肤容纳1手指空隙即可。密切观察患儿肢体末梢血运、皮肤颜色、温度及有无足下垂，如若发生应及时报告医生并协助尽快解除压迫，更换石膏。具体为：①检查石膏松紧度，有局部压迫症状时及时通知主管医师，并协助做相应的处理；②树脂石膏边缘比较锋利，使用医用橡皮粘膏包裹石膏边缘和表面粗糙容易导致患儿皮肤磨损的地方；③保持石膏清洁、干燥。石膏外层为可防水的高分子树脂材料，石膏内层袜套和棉衬是不防水的棉质材质。若尿湿石膏内衬容易导致皮肤湿疹。选用窄的尿片或者尿垫，仰卧位塞前面(会阴部)，俯卧位塞后面(臀部)，更换尿片时可借助于弹性软尺；④忌将异物等塞入石膏，以免造成压迫性溃疡。(5)饮食的护理。根据患儿的意识恢复情况，术后遵医嘱禁食水2-4小时，之后给予少量的温水，若不发生呛咳即可正常进食。因母乳温度适宜，喂哺方便易行，可满足患儿营养需求及促进情感交流，对于母乳喂养的患儿，为其提供私密的母婴喂养环境，鼓励其母亲继续坚持母乳喂养。对于奶粉喂养的患儿，选用合适的奶瓶，哺喂时避免空气吸入或呛咳。已添加辅食的患儿可给予易消化营养丰富的泥状食物，如苹果泥、香蕉泥、蔬菜汁等。

4 出院指导：由于石膏固定治疗过程较长，应向家长讲解石膏固定的必要性，使家长充分接受治疗护理并取得良好的配合。住院治疗只是整个治疗过程的一个阶段，更多的康复训练及护理过程需要家长协助完成。因此，必须指导家长学会康复训练及护理方法。叮嘱家长坚持帮助患儿进行功能锻炼，按时来院更换石膏，每期石膏固定后不定期门诊随诊，做好家庭石膏护理、皮肤护理及患儿心理护理。注意患儿的情感需要，维持良好的睡眠及饮食，保持正确的姿势，以确保正常的生长发育[9]。(1)严格复查时间：告知家属复查的重要性，取得家属的配合。1岁前每3个月复查1次，1岁后每6个月复查1次，2岁后每年复查1次。(2)适度的肢体活动：石膏固定期间指导家长正确的怀抱患儿的方式，避免托举患儿臀部以免影响复位后髋关节的屈曲角度。引导患儿做踝背伸、跖屈运动，可将患儿平卧位于床上，抬高双下肢，手掌置于患儿足底，促使患儿进行对抗性蹬踹动作，达到锻炼下肢的目的，避免下肢肌肉萎缩。牵引石膏治疗结束后即改为夜间佩戴支具，严格掌握佩戴时间和角度，支具不合适及时更换，直至髋臼发育正常。(3)微信沟通群的建立：我科建立了髋脱位微信沟通群，群内有医生、护士、康复师，不定期分享髋脱位的相关知识、护理及康复锻炼内容，解答家长的问题，为外地患儿的远程复诊提供了方便。

5 结果：本组134例患儿经过精心的术前护理，有12例皮肤出现小水泡，给予调整牵引位置，避免水泡受压，4-6天水泡自行吸收；2例皮肤出现大水泡，遵医嘱暂停牵引。用针头抽去水泡内的液体，并给予0.5%碘伏消毒，5-10天创面结痂愈合，继续牵引治疗。经过术后精心的护理，未有石膏压疮、皮肤湿疹等护理并发症的发生。随访结果显示有154髋获得稳定的髋关节，功能恢复良好，步态正常。复位成功率为96.3%。

6 结论：先天性髋关节脱位是儿童比较常见的一种先天畸形，治疗效果的好坏，不仅与手术医师的技术有关，还与手术前后的护理工作密不可分。治疗过程漫长，护理难度较大，尤其是对患儿及家属身心都有较大的影响，无法预期的远期效果更加需要我们护理人员做好心理护理[11]。手术结束并不意味着手术成功，术前牵引不到位，直接影响手术的效果，还可增加股骨头的坏死概率；术后石膏护理不细致，可出现压疮、患儿腹部受压等症状，严重者可出现患肢血液循环受阻，造成严重后果。因此，一系列手术前后的护理措施，是保证手术成功的关键。DDH患儿行海绵皮肤牵引+闭合复位石膏裤固定术后，皮肤护理和石膏裤的护理是重点。包括使患儿处于合适的病室环境、适应南北方气候差异，患儿卧位的护理、皮肤护理、患肢的护理、伤口护理，如何维持髋关节的稳定、预防石膏综合征等，加上术前术后精心的护理，避免患儿在皮牵引和石膏裤固定期间发生并发症，并且保证治疗上都能达到预期的治疗效果。行牵引石膏治疗的患儿均为婴儿，在治疗过程中配合欠佳且不能正确反馈病情。临床上对于牵引石膏的护理相对较少，总结一套系统而规范的护理常规及出院指导对于行牵引石膏治疗的DDH患儿具有重要意义。术前有效的双下肢悬吊牵引可保证手术按期进行，减少患儿住院天数；术后石膏的护理避免石膏压疮、皮肤湿疹等护理并发症的发生；正确而全面的出院指导为患儿髋关节的康复提供了保障。