浮针结合再灌注活动治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察

李红颖 王凤军 单晶丽 卢 玲 于美婷

(1哈尔滨市第二医院，黑龙江 哈尔滨 150056 ; 2 哈尔滨医科大学附属第四医院)

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是以关节畸形、活动受限以及关节疼痛为典型症状的骨关节相关疾病，又称为膝关节骨质增生性关节炎、骨关节性疾病或退行性骨增生性关节炎等。我国最新流行病学调查研究表明，各大省会级城市(上海、广州、西安、成都、石家庄、哈尔滨)膝骨关节炎总患病率为15.6%[1]，随着人口老龄化社会的到来，发病呈明显上升趋势。男性患KOA的风险级别为 40%、女性患KOA的风险级别为 70%，肥胖或体质量过大的人群患病风险更高。55岁以上的人群中膝关节X线片表现KOA约60%，其中35%-50%有KOA相关症状。KOA会引起膝关节疼痛，晚期膝关节将会丧失活动能力，行动能力严重受损，影响患者日常生活质量，对个人家庭及社会造成严重的经济负担，例如代谢综合征、先天的免疫力低下和全身性的炎症介质以及滑膜炎、关节损伤等，都会导致KOA的发生。KOA的危险因素包括可控与不可控因素，遗传因素(可能使个体易患KOA的基因突变)和先天性因素(遗传性的膝关节周围骨骼形状异常)均属于不可改变因素。可改变的危险因素有体质量、运动方式、生物力学因素和饮食习惯等。早期治疗对于预防KOA患者关节结构变形和功能障碍作用重大。目前临床针对KOA主要的治疗手段主要分为保守和手术治疗两大类，保守治疗包括体育锻炼、减轻体质量、口服用药、皮质类固醇、生物注射和针灸理疗等。非甾体镇痛药作为控制KOA疼痛症状的指南建议一线用药，临床应用中存在较多的不良反应，如增加心脏、脑、肾脏疾病的风险和消化道出血等[2]。手术治疗包括关节腔清理、截骨矫形术、关节置换手术等。本项研究中采用的浮针疗法为应用一次性的浮针在病痛局部扫散周围皮下浅筋膜等针刺活动的疗法，是现代医学与传统针灸学的完美结合。我们在临床中应用浮针疗法结合再灌注活动治疗KOA后的膝关节疼痛，取得了满意的疗效，具体报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2020年1月-2021年5月在我院康复科收治的膝关节疼痛患者60例，诊断参照2007年《骨关节炎诊治指南》标准[2]:(1)1个月内膝关节反复发作的疼痛感；(2)放射学检查站立位X线示膝关节间隙变窄、边缘骨赘形成；(3)2次及以上抽取膝关节液(≥2次)检验清澈明亮、粘稠、白细胞<2000个/ml；(4)年龄>40岁；(5)晨起僵硬感<30分钟；(6)专科查体存在骨的摩擦音或摩擦感。满足下列情况时，(1)+(2)或(1)+(3)+(5)+(6)或(1)+(4)+(5)+(6)条，可予以诊断。并参考Kellgren-Lawrence法膝关节炎放射学分类等级标准选择纳入KOA早期、中期(0-Ⅳ级)的患者。(1)纳入标准：符合KOA诊断标准，年龄选择40-70岁，皮肤无破溃，无合并其他严重的心、脑、肝、肾疾病及精神病，能够配合治疗的，患者和家属知晓治疗方案自愿参加。(2)排除标准：不符合KOA诊断标准；年龄<40岁或>70岁；未能按疗程治疗；皮肤破损；存在出血倾向；合并严重肝肾功能障碍患者；合并严重心脑血管疾病患者；膝关节有红肿等急性炎症表现的；孕妇或体虚者。按照随机数字表将60名患者分为观察组，对照组，每组30例，2组性别、年龄、病程等经统计学分析，差异不具有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 患者一般资料对照

2 治疗方法：每组患者都采取应用标准的药物、相应物理治疗、运动疗法相结合等，运动疗法每天1次,每次45分钟，理疗以微波、艾灸、中频为主，每天1次，每次20分钟，同时注意保暖、休息，禁止剧烈运动。观察组在上述常规康复训练的基础上给予浮针治疗结合再灌注活动，浮针治疗方法参照《浮针医学纲要》第十一章第四节慢性膝关节疼痛进行治疗[3]。具体过程如下：(1)定患肌。在治疗前要通过推髌试验查找患肌，推髌试验是作为确定患者膝关节附近疼痛位置非常有效的方法，详细操作方法为：①放松膝关节屈曲至大约160°；②随之术者两手大拇指重叠，柔和、缓慢从髌骨的上、下、左、右向中心推动髌骨；③当轻轻移动髌骨到某个位置时患者有明显的疼痛感，或表现有疼痛躲闪动作或在髌骨运动到某个位置操作者拇指感知到明显的摩擦，此位置即标为膝关节的疼痛点; ④明确疼痛点。根据膝关节运动解剖学及关节的活动功能确定患病肌肉。患肌内方(内侧上方、内侧下方)的疼痛点多分布在大小腿的内侧，如比目鱼肌、股四头肌的股内侧肌、小腿后群肌中腓肠肌内侧头、内收肌群、缝匠肌，患肌疼痛点对应外侧(外上方、外下方)的在大小腿的外侧，如腓骨长肌、小腿后群肌中腓肠肌外侧头、股四头肌的股外侧肌、大腿上外侧的阔筋膜张肌等。(2)操作方法。患者取卧位，根据患肌明确进针点，仔细观察避开局部的血管，利用专用的一次性应用浮针针具(江苏省南京市派福医学科技有限公司)，局部进行消毒、持针器进针加以运针和扫散手法，结合再灌注操作，进针时针与患处皮肤呈15°-25°快速刺入，针尖保持朝向患者的痛点方向，平行运针于患者皮肤下面，医生手紧握浮针针柄向左右方向规律摇摆，轻柔操作针具做扫散，1个进针点扫散操作时间为2分钟左右，次数控制在200次左右。(3)配合再灌注动作。①股四头肌：患者保持仰卧屈曲膝关节，嘱患者尽量伸膝，术者给予适当阻力10 秒后再放松；②缝匠肌：瞩患者取仰卧位伸展髋关节，瞩患者尽可能做屈髋动作，术者给予适当抗阻10 秒后患者放松髋关节；③小腿三头肌：瞩患者取俯卧位，尽量屈膝，术者给予抗阻10 秒后放松膝关节；④股二头肌：可取2种体位即伸髋抗阻和踝关节跖屈抗阻；⑤胫骨前肌：患者足用力背屈，术者给予阻力抵抗10 秒后放松。治疗过程约需40分钟，每天1次。等到患者的疼痛基本消失之后，可以抽出针芯，放回保护套管内，同时要使用敷贴固定连接软套管的针柄，留置5小时后将软套管拔出。浮针疗法前3天连续治疗，每天1次，以后间隔1天1次，视疗效具体情况而定。对照组采用上述基本治疗加传统针刺治疗，患者取卧位，选用0.25mm×40mm的一次性应用无菌针灸针具(贵州安迪药械有限公司)，取穴方法及定位参照全国高等中医药院校规划教材《针灸学》(第九版)，局部皮肤常规消毒，根据患肌选取膝关节两侧内外膝眼穴、膝外上方梁丘穴、足三里、膝外侧阳陵泉、膝内侧血海、膝后方委中及三阴交等，根据具体情况进行调整，常规针刺法，每次30分钟，每天1次，每6天休息1天。

3 观察指标:康复治疗共30天，各组分别进行康复前和康复后2次评价。疗效评定采用如下方法：(1)用简式视觉模拟疼痛评分(VAS)评估膝部疼痛强度。10cm刻度标尺，两端分别为起始“0”分和终末“10”分，从0-10分表示无痛至无法忍受的最剧烈的疼痛。患者面对刻度，在直尺上准确标计自己感知疼痛的程度等级，根据患者对疼痛评价的级别打分，临床评定分为4级，以0-2分为优，3-5分为良，6-8分为可，>8分为差。(2)WOMAC评分。疼痛、关节僵硬、日常功能活动3大项24小项，每小项根据患者关节病变严重等级评为0-4分。具体为疼痛共5项合计为20分，僵硬共2项合计为8分，日常活动则共17项，合计为68分，WOMAC评分与患者病情成正比关系。(3)临床疗效评定。临床疗效评定分为治愈、显效、有效、无效4级。治愈：治疗后患膝运动功能≥ 85分，或较治疗前提高25分；显效：治疗后患膝运动功能70-84分，或较治疗前提高15-24分；有效：治疗后患膝运动功能总分55-69分，或提高<15分；无效：治疗后患膝运动功能总分< 55分，或未见增高。愈显率=(治愈例数+显效例数)/总例数 ×100%，总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数 ×100%。

5 结果

5.1 2组患者治疗前后膝关节疼痛VAS评分比较：治疗前2组患者VAS评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，2组患者VAS评分均降低，且观察组患者VAS评分降低更为显著(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后膝关节疼痛VAS评分对比

5.2 2组患者治疗前后WOMAC评分比较：治疗前2组WOMAC评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组WOMAC评分均较治疗前有明显改善，均有统计学意义(P<0.01)，2组间治疗前后数值比较，观察组改善程度优于对照组。见表3。

表3 2组治疗前后WOMAC评分比较

5.3 2组患者治疗前后疗效对比：治疗结束时观察组总有效率为97%，对照组总有效率为87%，2组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组愈显率(愈显=治愈+显效)达到70%，而对照组则为53%，2组相比较有显著统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后疗效对比(n,%)

讨 论

KOA为我们熟知的骨关节疾病，软骨不同程度磨损破坏及骨硬化为其主要病理变化，膝关节肿胀、压痛，弯曲时关节局部疼痛、上下台阶困难，活动时膝关节弹响等都是其常见的临床表现。中医称之为“膝痹”[4]，在中医学病理上则属于筋骨同痹，主要涉及关节周围软骨、肌肉、肌腱和韧带等组织，但根据膝关节骨性关节炎病情程度分为筋痹、骨痹，筋痹为轻中度KOA，骨痹多为重度KOA。“皮、肉、筋、骨”为KOA病机演变规律，其中筋痹尤为关键[5]，治疗应把从筋治疗作为重点。放松膝关节周围紧张的筋肉、梳理关节周围的病变经筋为治疗KOA首要任务，早期给与KOA治疗对于膝关节保持正常的结构及维持关节功能起到重要作用，改善患者症状、减轻软骨骨化、维持患者运动功能、提高患者的关节功能[6]是我们治疗的宗旨。

浮针疗法是符仲华老师发明的新型针刺治疗方法，通过应用一次性浮针等针具对患肌附近或相关四肢进行扫散等针刺活动从而达到治疗作用。浮针被称为现代针灸，其来源于传统医学，发展于基础医学，“皮部理论、”“以痛为腧”及《黄帝内经》刺法[7]是祖国医学理论的根基。浮针的西医理论建立于肌筋膜触发点(MTrP)局部组织缺血缺氧导致疼痛的机制，浮针针体逐层通过疏松的结缔组织后达到患肌，将患肌作为靶点起到治疗作用。患肌是指神经系统支配正常但处于病理性紧张的肌肉。患肌的提出与肌筋膜触发点密切相关，一处患肌上可能存在1个、几个或更多的MTrP。MTrP的发生机制争论较多，Simons教授提出的能量危机学说受到众多学者支持：肌肉静息时，病理性紧张的骨骼肌突触前膜释放神经递质增多，终板电位增强，导致肌肉持续收缩，消耗能量急剧增高，挛缩导致肌肉供血障碍，组织缺少氧气供应，不能提供所需能量，病变周围产生大量的致敏物质，因而产生疼痛感[8-10]。患肌是缺血缺氧造成病理性的肌肉痉挛，浮针对改善局部组织的缺血缺氧状态、消除患肌痉挛，减轻疼痛效果显著[11]。符仲华老师在浮针临床应用中发现了重要的辅助治疗方法即再灌注活动(Reperfusion Approach)，多年的临床实践，符仲华提出单一应用扫散手法，虽然有一定疗效，但如果术者在右手实施扫散操作时结合左手配合肢体做特殊活动，将大大提高治疗的效果，再灌注活动作为浮针的补充疗法，可以改善患病组织的血液供应，这是借鉴血液再灌注的观点，具体操作方法为医生利用患肌离心或向心收缩，增加组织动脉压，然后释放，迅速提高局部血液速度、流经区域变广，进而改善循环，纠正局部肌肉缺血缺氧状态。肌肉的紧张收缩导致供血减少，缺氧情况下释放一系列神经递质产生疼痛。再灌注活动是医者通过明确患肌后指导患者做主动的，或者在医者的帮助下被动进行和缓、有节律的运动，使患肌或者相关肌肉、关节血液供应增多，改善患处供氧，缺血的肌肉组织快速恢复至正常的状态[12]。拉伸是MTrP 的治疗中重要的一部分，通过肌肉拉伸使MTrP 的收缩结节中出现病理改变的肌小节变长，减少肌动蛋白与肌凝蛋白相互重合的部分，改善肌肉能量供给。浮针疗法不同于以往的常规针刺，其只作用在皮下组织，不深入肌肉层，操作时进行扫散动作，使针体似浮在肌肉上，所以命名“浮针疗法”，其在病痛周围进针，沿浅筋膜层行进并行左右扫散动作，止痛效果明显。浮针疗法的优点有：(1)针刺浮浅。仅达皮下疏松结缔组织内，不进入肌肉层，对患者不会造成任何伤害，更不会出现伤害脏器的现象；(2)治疗时患者不存在异常感觉，且不要求针刺得气的酸、麻、胀、痛感，直接增加了在治疗过程中患者的依从性；(3)取效快捷。治疗疼痛时，在扫散完毕即可获得很好的效果；(4)留针达到一定的时间，起针后疗效也能维持，留管期间可以自由活动。浮针疗法通过循经感传、引徕效应达到镇痛效果。浮针进入皮肤较浅至结缔组织，其扫散动作不但增加循经感传，又可扩大治疗局部组织面积，这恰好对应了膝关节骨性关节炎疼痛的特点：部位较表浅、关节周围肌肉较多、面积较广。朱美华[13]等在浮针疗法缓解KAO疼痛疗效指出，浮针与传统针灸治疗KAO相比优点众多。浮针疗法的机制具有以下特点：(1)皮下的疏松结缔组织属于液晶混合状态，具备压电、反压电效应；(2)浮针通过挤压、牵拉，尤其扫散操作，可调整疏松的结缔组织混合液晶状态的空间构型，产生大量生物电；(3)疏松结缔组织可高效能的传递生物电信号；(4)当信号到达局部组织时，进而产生反压电作用，调整细胞离子通道开放，提高人体自身的免疫机制，从而改善患肌状态，解除病痛。本研究结果提示，治疗后2组患者膝关节疼痛症状有明显减轻，与治疗前比较，差异有显著统计学意义(P<0.05)，且观察组评分改善程度优于对照组(P<0.05)；观察组总有效率为97%，对照组87%(P<0.05)，说明浮针疗法治疗膝关节骨性关节炎疼痛方面优于常规针刺治疗。

综上所述，浮针疗法结合再灌注活动治疗KOA，可以明显减轻患者膝关节周围疼痛症状，疗效显著，无明显不良反应，并进一步增强患者生活自理能力，为临床治疗KOA开辟了新途径。