经尿道辅助单孔腹腔镜根治性膀胱切除加原位回肠新膀胱术的技术要点(“大家泌尿网”观看手术视频)

2022-10-25朱清毅沈露明

现代泌尿外科杂志 2022年10期

朱清毅，沈露明，魏勇

(南京医科大学第二附属医院泌尿外科，江苏南京 210011)

膀胱癌一般是产生于人体膀胱壁上皮组织和间质组织的一种恶性肿瘤，属于泌尿系统恶性疾病之一，且其具有较高的发病率和病死率[1]。目前，治疗膀胱癌最有效的手段为膀胱根治性切除后下尿路功能重建，并同时进行盆腔淋巴结清扫，而以往该治疗方法主要以开放性手术为主[2]。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜根治性膀胱切除术加原位回肠新膀胱术的应用在临床被广泛认可，并且其具备较多的术中和术后优势[3-4]，且单孔腹腔镜具有更加微创等优点[5-8]。本文将我单位经尿道辅助单孔腹腔镜技术根治性膀胱切除术加原位回肠新膀胱术的应用进行相关介绍。

1 患者选择、麻醉、手术方法

1.1 手术适应证及患者的选择经尿道辅助单孔腹腔镜根治性膀胱切除加原位回肠新膀胱术的适应证需同时满足以下条件：①符合2019版中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南根治性膀胱切除术的适应证；②术前评估肿瘤能根治同时盆腔无淋巴结转移；③尿道完整无损同时外括约肌功能良好；④后尿道随机活检病理阴性；⑤肾功能良好；⑥无肠道病变及手术史；⑦预期寿命较长，营养状况好，生活可自理。

1.2 术前准备术前2～3 d开始进行肠道准备，予无渣半流饮食，口服肠道抗生素，术前晚予口服磷酸钠盐90 mL+750 mL温开水行肠道准备。如为女性，术前2～3 d还需用碘伏溶液冲洗阴道，每天2次。术中常规备血，留置胃管，术前2 h预防性给予抗生素。

1.3 设备器械包括多通道单孔腹腔镜手术穿刺器、5 mm一体化高清腹腔镜、常规腹腔镜器械、加长超声刀、自制经尿道辅助鞘(图1)。

1.4 麻醉、体位和通道建立用气管内插管、全身复合麻醉。常规消毒、铺单。插入尿管，用10～20 mL生理盐水充盈气囊。头低脚高15°截石位。在紧邻脐部上缘作长约5 cm的弧形切口，直视下逐层切开进入腹腔，置入单孔四通道，检查确认单孔装置内外环之间无肠管组织。接通气腹后在单孔通道正中的操作孔进入5 mm一体化镜头，两侧操作孔进入手术器械(图2)。

1.5 手术步骤

1.5.1男性患者 ①游离输尿管：在髂内外动脉处分叉处找到输尿管，将其提起并向下游离至膀胱壁外，暂时不切断以减少尿路梗阻的时间(图3A)。②游离输精管、精囊以及前列腺后面：打开腹膜返折线，助手持吸引器经单孔通道下压肠道暴露，同时间断吸引。游离输精管和精囊，打开狄氏筋膜，分离前列腺与直肠前壁。如精囊、前列腺与直肠粘连明显，切记盲目游离导致直肠损伤，可待尿道途径建立后经尿道途径游离(图3B)。③游离膀胱前壁和缝扎阴茎背深静脉复合体：将单孔腹腔镜的视野移动至前腹壁，可见脐正中韧带以及其两侧的旁正中韧带；钝性分离膀胱前间隙，显露耻骨前列腺韧带以及盆内筋膜反折，清除前列腺表面脂肪，随后超声刀切开两侧盆筋膜反折以及耻骨前列腺韧带，暴露前列腺尖部的两侧，暴露过程中适当远离前列腺，避免出血，用2-0 Dexon线贯穿缝扎阴茎背血管复合体4次并收紧(图3C)。④游离膀胱侧韧带和前列腺侧韧带：将输尿管的远端夹闭并切断，超声刀电凝后分离膀胱侧韧带和前列腺侧韧带(图3D)。⑤离断尿道：再次收紧缝扎线，后在缝扎线的近端切断阴茎背深静脉复合体，切断过程中助手持吸引器经单孔通道下压前列腺并间断吸引暴露。向下分离到前列腺尖部，离断尿道周围的组织，使尿道和导尿管显露出来；抽离尿管，由助手于尿道置入自制式F25.6套管，通过该通道放入吸引器，协助暴露和离断尿道后壁，同时压迫尿道断端止血，完全游离前列腺。对于前列腺与直肠粘连明显、分离困难病例，可经尿道通道置入超声刀，逆行处理前列腺后壁，于Denovilliers筋膜间将前列腺与直肠前壁分开(图3E)。⑥双侧淋巴结清扫：调整手术床向对侧倾斜减少肠道影响。经尿道通道置入无损伤分离钳，提起腹膜返折向患者头侧牵引或者遮挡肠管，使两侧髂血管得以暴露(图3F)；用超声刀分离髂外动静脉和闭孔神经周围的的淋巴脂肪组织，清扫过程中调整经尿道无损伤钳牵拉位置辅助暴露；常规进行标准的淋巴结清扫，清扫范围包括近端的髂血管分叉处、远端的旋髂静脉和Cloquet淋巴结以及外侧的股生殖神经和后侧的髂内血管，同时亦包括闭孔淋巴结。⑦贮尿囊体外成形：距回盲部近端15 cm选择50 cm回肠，自脐部切口取出体外，保留肠系膜血管，分别离断所选回肠段的两端，两残端行端端吻合，恢复肠道连续性，间断吻合肠系膜切缘。将游离的回肠沿管腔纵轴切开去管化，肠道切缘以3-0 Dexon线连续锁边缝合，吻合成U形新膀胱，远端适当缩窄形成膀胱颈口(图3G)。⑧输尿管再植：在贮尿囊后的顶部两侧各开一个小口。将输尿管残端经切口脱出体外，修剪成斜坡面，置入双J管(或单J管)，并将输尿管插入贮尿囊内 1 cm，间断缝合5～6针使输尿管外膜层能够固定在贮尿囊壁上；之后在贮尿囊的底部切开约0.8 cm的小孔，准备与尿道吻合。⑨贮尿囊-尿道吻合：将贮尿囊经切口置入腹腔镜，置入单孔通道，再次建立气腹，经尿道通道置入无损伤钳牵拉将贮尿囊底部至尿道残端以减少缝合张力。在单孔腹腔镜下采用 6 针法吻合贮尿囊和尿道残端，插入三腔尿管，留置盆腔引流管(图3H)。

1.5.2女性患者 ①游离输尿管：同男性患者操作一致(图4A)。②游离输卵管、卵巢以及子宫：采用抓钳提起子宫角，并且在输卵管伞以及卵巢外侧切开卵巢韧带(图4B)；沿着盆壁向下游离子宫阔韧带以及子宫圆韧带，注意显露的卵巢血管，用超声刀凝固后切断，继续向下游离切断骨盆漏斗韧带(图4C)；在子宫颈的两侧游离子宫动脉，可以发现该动脉横跨在输尿管后方，将其凝固后切断；用抓钳将两侧的阔韧带、输卵管和卵巢拉向前上方，显露子宫后方空间，于阔韧带基底部切开腹膜，切口横过子宫直肠窝底部腹膜反折，游离直肠前壁与子宫颈后面。将子宫拉向对侧，在靠近盆壁部位由电凝或超声刀切断主韧带，将子宫移向前方以暴露骶韧带，凝固后切断，此时子宫基本与盆壁完全分离。辨认子宫颈位置，用电凝钩切开阴道后穹隆。③游离膀胱前壁：同男性患者操作一致(图4D)。④游离膀胱侧血管蒂：提起输尿管的下段，电凝后切断；之后将膀胱拉向对侧，是膀胱侧血管蒂显露，用超声刀分离至膀胱颈部的两侧(图4E、F)。⑤离断膀胱颈、尿道：牵拉气囊导尿管、判断膀胱颈位置，用超声刀切开膀胱颈前壁；将导尿管拉出，用抓钳钳夹后剪断，利用气囊牵引显露膀胱颈后壁，用超声刀切断；继续向上游离膀胱后壁，将膀胱切除；之后提起膀胱颈，向下游离尿道，由助手于尿道置入自制式F25.6套管，通过该通道放入吸引器，协助暴露和离断尿道后壁，同时压迫尿道断端止血；将膀胱颈向上翻起，分离膀胱后壁，在靠近阴道穹隆处横断阴道，缝合阴道断端(图4G)。⑥双侧淋巴结清扫：分侧清扫盆腔淋巴结方法同男性患者(图4H)。⑦行原位回肠新膀胱手术，手术方法同男性患者。

2 技术要点与经验

2.1 经尿道辅助技术的优势①在不增加切口的基础上，利用人体自然通道——尿道作为一个额外的通道，减少与单孔内器械的干扰，尤其是在逆行分离前列腺后壁与直肠前壁时，经尿道通道的器械与直肠呈平行的状态，不容易损伤直肠，从而提高了该危险区手术的安全性；②通过尿道通道可以置入多种器械，以协助完成多项操作，包括暴露视野、压迫止血、辅助缝合和分离组织等。

2.2 避免尿道损伤①尖部离断后置入经尿道通道，置入过程中切忌使用暴力，如遇尿道管腔稍窄置入困难，可先予尿道扩张条扩张后再行置入；②经尿道通道置入成功后尽量避免通道前后移动，通过调整置入器械来辅助暴露。

2.3 单孔腹腔镜术中器械调整单孔腹腔镜术中各种器械近乎平行进入腹腔，器械置入部位相对集中，相互干扰大，因此，其操作类似于机器人手术中小关节活动下的精细操作，同时器械和腹腔镜调节往往需后退再前进的方式，而非传统多孔腹腔镜下左右调节。

2.4 手术切除顺序为更好地发挥经尿道辅助途径的优势，术中首先切除膀胱前列腺，建立经尿道辅助途径，通过经尿道辅助通道置入器械辅助牵拉暴露，随后行盆腔淋巴结清扫，不仅可以极大避免血管神经的损伤，而且适当地牵引使清扫更加便捷，缩短了手术时间。

2.5 脐部切口的优势经脐通道紧邻回盲部，可将选取的回肠经此通道拖出体外进行操作，包括贮尿囊体外成形和输尿管新膀胱吻合。体外直视下操作可更好地保护选取肠道的肠系膜血管，使回肠端端吻合和输尿管新膀胱吻合更可靠和便捷。同时，体外操作可在手工操作下完成，无需切割和吻合器，大大降低手术费用。另外，手术结束后经脐切口取标本便捷，无需延长切口。

2.6 保留女性生殖器官女性患者中保留生殖器官可减少对阴部和盆底自主神经的损伤，因此，尽量保留生殖器官和尿道周围结构，有助于女性患者术后排尿功能的恢复[9]，同时可降低手术创伤，加快术后恢复。

2.7 术后充分引流，减少积液感染术后新膀胱分泌大量黏液，容易导致导尿管的堵塞，术后每日予碳酸氢钠注射用冲洗膀胱，防止堵塞。