生物制剂在原发性肾病综合征中的应用

王倩汇 刘 飞 傅海东 综述 毛建华 审校

浙江大学医学院附属儿童医院肾脏内科 国家临床医学研究中心 国家儿童区域医疗中心（浙江杭州 310006）

原发性肾病综合征（idiopathic nephrotic syndrome,INS）是儿童时期最常见的肾小球疾病，是一组以大量蛋白尿、低蛋白血症（血清白蛋白＜2.5 g/dL）、高脂血症和水肿为特征的临床综合征[1]。不同民族和种族的发病率为（1.15～16.9）/100000[2]。

约8 5%INS 患儿对糖皮质激素治疗敏感（steroid-sensitive nephrotic syndrome，SSNS）[1]。但是，SSNS 患者中有多达50%会出现频复发（frequently relapsing nephrotic syndrome，FRNS），即半年内至少复发2 次，或1 年内至少复发4 次。还有部分患者可能会出现激素依赖（steroid-dependent nephrotic syndrome，SDNS），即对激素敏感，但连续两次减量或停药2周内复发。此外，特发性肾病综合征患者中有10%～20%对激素耐药（steroid-resistant nephrotic syndrome，SRNS），其定义为足量泼尼松治疗4～6周后蛋白尿仍未达缓解[3-4]。

儿童FRNS/ SDNS治疗首选免疫抑制剂，包括环磷酰胺、环孢素（cyclosporine，CyA）、他克莫司、吗替麦考酚酯和左旋咪唑[1]，而对于儿童SRNS，2020年IPNA关于儿童类固醇抵抗性肾病综合征临床实践指南中将钙调神经磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitors，CNI）推荐为一线诱导疗法[4]。目前临床上至少50%的SSNS儿童在免疫抑制治疗期间或之后表现出频繁复发或激素依赖；此外，约有15%的SRNS儿童表现出对免疫抑制剂耐药，使其处于终末期肾衰竭的高风险中。这两种情况被综合定义为难治性肾病综合征。难治性肾病综合征是INS 治疗的一大难题，迫切需要新的药物来治疗。近年来国内外陆续有利用利妥昔单抗（rituximab，RTX）治疗难治性肾病综合征取得良好效果的报道。本文就RTX及其他生物制剂在INS的应用现状进行综述。

1 利妥昔单抗在肾病综合征中的应用

利妥昔单抗是一种作用于B 细胞表面CD 20 分子的人鼠嵌合单克隆抗体，靶向诱导B细胞凋亡，减少自身抗体的产生。有研究显示，B细胞能够产生异常的自身反应性抗体，攻击足细胞并诱导蛋白尿，例如针对局部节段性肾小球硬化症（FSGS）中可溶性尿激酶受体suPAR 的抗体[5]。B 细胞也是有效的抗原递呈细胞，向T细胞提供共刺激信号，T细胞活化进而导致足细胞足突消失。此外，利妥昔单抗与足细胞表面的鞘磷脂-磷酸二酯酶-酸样-3b（SMPDL-3b）结合，调节酸性鞘磷脂酶（ASMase）活性，阻止肌动蛋白细胞骨架的破坏和足细胞凋亡[6]。

1.1 利妥昔单抗在儿童FRNS/SDNS的治疗

Benz等[7]首次报道了利妥昔单抗对SDNS的疗效。在此报告中，利妥昔单抗治疗患有SDNS和特发性血小板减少性紫癜的儿童，达到了两种疾病的长期缓解。随后发表的一些病例报告和调查研究发现，利妥昔单抗的治疗使大多数FRNS/ SDNS患者能够中断或减少激素和/或免疫抑制药物的应用，同时显著降低复发率[8-11]。

目前已经有一些随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）验证了利妥昔单抗在FRNS/SDNS治疗的疗效。Ravani等[12]首次对激素和钙调神经磷酸酶抑制剂依赖性肾病综合征患儿进行利妥昔单抗的开放性RCT 研究。54 例激素和钙调神经磷酸酶抑制剂依赖性肾病综合征患儿随机分为RTX 治疗组（1、2 剂RTX，每剂375 mg/m2）和标准治疗组（标准剂量的泼尼松和钙调神经磷酸酶抑制剂），每组27 例，治疗后3 个月，RTX 治疗组蛋白尿比标准治疗组低70%（95%CI：35%～86%），复发率分别为RTX 治疗组18.5%和标准治疗组48.1%（P=0.029），3个月无药的概率分别为62.9%和3.7%（P＜0.001）。此外，在随访的6个月和12个月中，在无泼尼松和钙调神经磷酸酶抑制剂的RTX治疗组仍分别有50%和25%患儿保持缓解状态。

日本儿童难治性肾病综合征研究小组（RCRNS）[13]、韩国Ahn等[14]、印度Basu等[15]分别于2008年、2011 年、2015年进行相关RCT 研究，结果显示，与对照组相比利妥昔单抗复发率低，无复发期长，每日类固醇应用剂量低（表1）。提示对于儿童期FRNS或SDNS，利妥昔单抗治疗安全有效。

表1 不同生物制剂对比

最近，Ravani等[16]对激素依赖型肾病综合征患儿进行了一项RCT，评估单剂量RTX与低剂量霉酚酸脂（mycophenolate mofetil,MMF）预防SDNS复发的有效性，将30例复发SDNS儿童随机分为MMF组（15例，350 mg/m2，每日2次）及RTX组（15例，1剂375 mg/ m2）两组，随访12个月，结果MMF组复发12 例，缓解3 例；RTX 组仅2 例复发，且前6 个月无复发病例，13例缓解，MMF组儿童的复发风险更高［0.8（12/15）对0.13（2/15），P=0.008］，OR=26，95%CI：2.9～311.0。MMF组中位复发时间仅为3.15个月（95%CI：2.5～9.9个月）。

综合这些研究结果，利妥昔单抗是儿童SDNS或FRNS 的有效治疗药物，可维持缓解，减少复发频率并能够减少或停用皮质类固醇和其他免疫抑制剂。

1.2 利妥昔单抗在儿童SRNS的治疗

早期一系列病例报告显示SRNS 对利妥昔单抗反应不佳[7,17]。Gulati等[18]用利妥昔单抗治疗33例难治性SRNS 患者（包括3 例成人病例）发现，治疗后9 例患者（27.2%）完全缓解，7 例（21.2%）部分缓解，17例（51.5%）无反应。2012年Magnasco等[19]发表了唯一研究利妥昔单抗治疗SRNS患儿的RCT，将31 例SRNS 患儿随机分为利妥昔单抗组（n=16）和安慰剂组（n=15），所有患儿NPHS2和WT1变异均为阴性，两组年龄、血清白蛋白水平、每日尿蛋白排泄量和肾活检结果相当。利妥昔单抗组接受CNIs +泼尼松+2次利妥昔单抗输注，安慰剂组接受CNIs +泼尼松治疗，结果利妥昔单抗组和安慰剂组之间的蛋白尿程度差异无统计学意义。

然而，后期更多的研究显示出积极的治疗效果[20-21]。Zachwieja 等[22]在一项多中心研究中通过单次输注利妥昔单抗（375 mg/m2）治疗对激素和CNI无效的30例SRNS儿童发现，与仅使用CNI相比，利妥昔单抗改善了缓解率（93%对69%，P=0.09），并减少了对CNI（77%对50%，P=0.01）和激素（60%对27%，P=0.005）的使用。Kamei等[23]对10例CNI和甲基泼尼松龙抵抗的SRNS儿童使用利妥昔单抗（1～4剂），结果7例完全缓解，1例部分缓解，而2例无反应并进展至终末期肾衰竭。Fujinaga等[24]报道6例CsA-SRNS儿童接受利妥昔单抗治疗后，均在第158天达到完全缓解。在2020年IPNA指南中，建议对INS抵抗的SRNS儿童可考虑使用利妥昔单抗[4]。总体而言，利妥昔单抗不失为SRNS儿童（除外遗传性因素）治疗的较佳选择。

1.3 利妥昔单抗剂量、频率、时机及不良反应

RTX 应用在治疗IRNS的初始剂量多参照B细胞淋巴瘤及其他自身免疫性疾病的治疗策略，常见的有以下几种[25]。4剂疗法：每周按375 mg/m2体表面积输注1次，连用4周（每次不超过 500 mg）；2剂疗法：于起始治疗第1天和第15天予RTX 1 g输注；单剂疗法：按375 mg/m2体表面积或 500 mg输注1次。2020 年IPNA 指南建议[4]：以每次输注375 mg/m2的剂量进行2次利妥昔单抗输注，以将CD19细胞计数降低至每微升5%或1%以下（通常在2周内输注1、2次）。2019年日本的一项单中心RCT结果显示，对于顽固性SRNS 患者，在由于持续大量蛋白尿而导致高度肾小球硬化发展之前，早期和反复给予RTX是个不错的选择[24]。IRNS 患者的CD20+B细胞数量远低于B 细胞性淋巴瘤，多数患者在首剂输注后即可达到清除目标，而过度输注可能产生较多的不良反应及药物抵抗，造成资源浪费。一些研究已表明1至2剂与3至4剂之间在响应速度上没有显著差异[26]。探索RTX治疗INS的有效剂量有待更多临床试验进一步研究。

利妥昔单抗在大多数INS 患者中是安全的且耐受性良好。最常见的不良事件（AE）是输注反应（IR），通常在治疗后24 小时内可观察到。尽管据报道约有80%的利妥昔单抗治疗的非霍奇金淋巴瘤患者出现IR，但在INS 患者中IR 的发生率较低，严重程度较轻[27]，对症处理后即可缓解，输注前预防性应用抗组胺药及激素等可有效预防不良反应。粒细胞缺乏症是利妥昔单抗治疗的晚期并发症。在一项病例系列研究中，有9.6%患者发生粒细胞缺乏症，大多数患者经历了急性感染并接受抗生素治疗[28]。利妥昔单抗介导的B细胞耗竭在肾病综合征患者中已报道了免疫介导的溃疡性结肠炎、暴发性心肌炎、进行性多灶性白质脑病、乙型肝炎病毒重新激活导致的致命性肝炎[29-32]，另外在儿童中可能导致疫苗接种效率降低。

2 其他生物制剂在肾病综合征中的应用

2.1 奥法木单抗

奥法木单抗（ofatumumab，OFA）是一种完全人源化的最新一代的抗CD20单克隆抗体（人IgG1（k）mAb），由人Fab 和Fc 片段组成。与RTX 相比，与B 淋巴细胞上CD 20 结合的亲和力更高，可以更大剂量使用，不良反应风险更小。OFA 增强了补体依赖的细胞毒性，能更长时间地消耗CD 20+B 细胞。Basu 等[33]首次将OFA 用于治疗5 例患有难治性SRNS 的儿童（包括对利妥昔单抗耐药）。在6 次OFA 治疗（1 次300 mg/1.73 m2和5 次2 000 mg/1.73 m2）后，蛋白尿恢复正常，并且随访6 个月后均保持稳定。随后出现了一些相关病例报道及病例系列[34-35]。Wang 等[36]报道5 例患者接受了OFA 治疗,1 例因输液反应未能完成OFA 治疗，其余4 例中3例在治疗后完全缓解，1 例部分缓解，提示OFA可能是治疗儿童难治性肾病综合征和移植后复发性FSGS的有效方法。在2020年IPNA指南中，建议对RTX 抵抗的SRNS 儿童可考虑使用OFA[4]。但近期一项RCT结果显示，低剂量(1 500 mg/1.73 m2）OFA 在多药耐药性肾病综合征（multidrug-resistant nephrotic syndrome,MRNS）中可能无效[37]，该研究通过随机给予13例CNI和类固醇联合治疗（有或没有MMF 或利妥昔单抗）耐药的儿童单次输注OFA（1 500 mg/1.73 m2，干预组）或生理盐水（安慰剂组），1年后所有参与者均未出现蛋白尿完全或部分缓解，该研究因无效而终止。值得注意的是该研究中OFA剂量远低于以前的报告，并且样本量小，建议在MRNS中用更高剂量OFA进行新的前瞻性随机临床试验。Ⅱ期临床试验（NCT02394119）结果显示在类固醇依赖性和钙调磷酸酶抑制剂依赖性肾病综合征患儿中，单剂量OFA 疗效并不优于单剂量RTX[38]。在安全性方面，目前已知的不良反应包括感染和输液反应，后者可以通过预先用药来减少。沙丁胺醇（在OFA 输注前通过定量吸入器或雾化给药）可减少呼吸系统不良反应[39]。综上，OFA是一种对RTX抵抗的难治性肾病综合征的替代治疗方法。

2.2 阿巴西普

阿巴西普[abatacept，细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4-免疫球蛋白融合蛋白（CTLA-4-Ig）]是一种T细胞共刺激分子B7-1（CD80）的抑制剂[40]，B7-1（CD80）是在抗原呈递细胞（APC）表面表达的一种共刺激配体，其与T细胞受体CD28和CTLA-4的结合对于激活和调节T细胞免疫至关重要[41]。2014年Alachkar等[40]首先报道阿巴西普诱导5 例FSGS 患者（4 例对利妥昔单抗耐药的FSGS 复发患者和1 例对糖皮质激素耐药的FSGS患者）蛋白尿部分或完全缓解，并对肾活检标本中的足细胞进行B7-1免疫染色，结果表明，阿巴西普可以稳定β1整联蛋白活化足细胞，减少患者的B7-1阳性肾小球疾病蛋白尿。近几年有研究显示，在以蛋白尿为表现的狼疮性肾炎、膜性肾病和糖尿病性肾病患者的足细胞中观察到B7-1的表达[41-43]。此外，最近的研究提示足细胞B 7-1（CD 80）在微小病复型肾炎（MCD）和FSGS疾病中起作用[42，44]。

然而后期多项研究显示，无法重现足细胞中B 7-1 染色，并且对阿巴西普的治疗效果表示怀疑[45-46]。使用不同的免疫组织化学技术，在较多患者的肾脏活检中均未检测到足细胞B7-1染色，而是重复描述了由于二抗与沉积的IgG反应而产生的非特异性染色[45]。Grellier等[46]在5例复发性FSGS患者中阿巴西普治疗失败，未发现肾小球B7-1染色。Alachkar等[40]描述了5例移植后复发性FSGS患者，尽管他们的肾脏活检足细胞中B7-1阳性，但均在阿巴西普治疗后仍未缓解。Novelli等[47]也进行了相关研究，检测15例诊断为MCD患者和16例FSGS患者肾脏活检组织中B 7-1 蛋白的表达，其中3 例MCD患者未发现肾小球B7-1表达，其余MCD患者只有平均（0.54±0.12）%的肾小球区域呈B 7-1 阳性，在FSGS 患者中也得到了相同的观察结果。动物实验中，检测注射ADR的Balb/ c小鼠肾脏中B7-1的表达，未注射ADR的Balb/ c小鼠作为对照，与对照相似，在ADR 注射的Balb/ c 小鼠肾标本中均未检测到肾小球B 7-1 的表达。使用足细胞特异性标记物PDX进行的共免疫染色进一步证明，注射ADR的小鼠足细胞不表达B7-1。一项系统分析显示，阿巴西普治疗FSGS或MCD的疗效仅43.8%[48]。严重的不良反应却比较常见，包括白细胞减少、全身性巨细胞病毒感染和脓毒症。建议仅在肾脏活检B 7-1 染色阳性的患者（这些患者往往对治疗有反应）中才考虑使用阿巴西普。

最近有研究显示，通过组织染色检测的CD 80表位（仅在新鲜冷冻组织中检测到）似乎随着时间的推移容易降解，导致假阴性结果[49]。技术上的限制似乎低估了CD 80 对肾小球疾病的作用。正在研究中的CD 80 尿检测[50]，未来也许是组织染色方法的有力互补。目前一项评估阿巴西普在微小病变或局灶性肾小球硬化患者中的安全性和有效性的RCT研究正在进行[49]，我们可以关注其进展来进一步评估。综上，阿巴西普在MCD和FSGS中治疗效果仍存在争议。

2.3 抗TGF-β抗体

抗TGF-β 抗体（fresolimumab）是一种重组的、完全人源的单克隆抗体，可抑制转化生长因子（TGF-β）所有同工型的活性。TGF-β是细胞外基质产生的调节剂，其与足细胞中TGF-β受体（TβRⅠ和TβRⅡ）结合介导足细胞凋亡、增殖及生长抑制，从而导致足细胞减少和肾小球硬化。在培养的足细胞中，TGF-β会影响细胞存活并诱导类似于体内足突细胞骨架的消失和细胞黏附的变化，FSGS患者的活检显示肾小球内皮细胞中TGF-β 的免疫染色增加。Trachtman等[51]对患有多药耐药FSGS的成人进行抗TGF-β抗体单剂量研究，报告了16例FSGS耐药患者1例完全缓解和2例部分性蛋白尿缓解，总体评估表明蛋白尿无明显变化，但由于该研究中有的患者处于疾病晚期，eGFR低，且对以前的治疗方法效果不佳，因此单剂量抗TGF-β抗体的治疗获益预期很低，需要进一步的研究以确认抗TGF-β抗体治疗耐药性FSGS 的有效性。2017 年Vincenti 等[52]进行了fresolimumab治疗类固醇耐药原发性局灶性节段性肾小球硬化（RS-FSGS）患者的RCT 研究，36例患者中分别有10、14 和12 例患者接受了安慰剂、fresolimumab 1 mg/kg 和 fresolimumab 4 mg/kg治疗，虽然未达到减少蛋白尿的疗效终点，但与安慰剂相比，试验期间fresolimumab 组出现多次部分缓解的患者更多，肾功能相对更稳定。另外还观察到，在fresolimumab 治疗的患者中肾小球滤过率（eGFR）稳定的趋势与蛋白尿减少的幅度没有明显相关性，可能反映了fresolimumab 在减缓肾纤维化进程中，在一定程度上稳定的eGFR不是蛋白尿减少引起的。fresolimumab 总体耐受性良好，还需要更大规模的RCT研究进一步探讨。

2.4 阿达木单抗

阿达木单抗（adalimumab）是一种针对肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的全人源单克隆抗体，可与TNF-α结合并使其失活，从而限制疾病中发生的炎症反应。新型抗FSGS 时代（FONT）研究小组2010年在FSGS 中进行了阿达木单抗的Ⅰ期试验[53]。在10 例FSGS 耐药患者中，每2 周以24 mg/m2的剂量皮下注射阿达木单抗，最大剂量40 mg，共16 周（共9 剂）。阿达木单抗耐受性良好，无严重不良反应。每10 例蛋白尿患者中有4 例降低了50%以上。2015 年FONT 研究小组进行了Ⅱ期临床试验[54]，结果显示，阿达木单抗治疗的7 例受试者蛋白尿均未降低50%。综上，可能需要进一步研究，能够鉴定出患有TNF 相关疾病的受试者亚组，这些受试者可以从阿达木单抗治疗中受益。目前疗效尚不确定。

2.5 奥瑞珠单抗

奥瑞珠单抗(ocrelizumab)是一种人源化抗CD 20 单克隆抗体，最早用于治疗多发性硬化症(multiple sclerosis，MS)。有病例报道显示奥瑞珠单抗可有效治疗PLA2R1相关的膜性肾病，诱导临床和血清学缓解[55]。由于相关研究较少，其疗效和安全性尚有待进一步评价。一项治疗MS 的Ⅲ期RCT显示，接受奥瑞珠单抗治疗的患者中最常见的不良事件是输注反应，最常见的严重不良事件是严重感染，与安慰剂相比，接受奥瑞珠单抗的患者发生严重感染的人数相似[56]。迄今为止，在临床和上市后研究中尚未报告包括进行性多灶性白质脑病在内的机会性感染[57]。

2.6 依库珠单抗

依库珠单抗（eculizumab）是一种人源化抗C 5单克隆抗体。自2011年以来被推荐为儿童原发性非典型溶血性尿毒症综合征的一线治疗方法，近年广泛用于C 3 肾小球病。法国一项回顾性研究评估了26例C3肾小球病患者，其中13例是儿童，中位治疗持续时间为14个月。其中有6例（23%）有全部临床反应，6例（23%）有部分临床反应，14例（54%）没有反应[58]。唯一的前瞻性试验（EAGLE研究），在10例患者中评估了依库珠单抗的作用，虽然所有患者的终末补体通路激活都得以减弱，但只有3 例患者实现了蛋白尿的部分缓解[59]。有待更多临床试验的进一步研究。安全性方面，依库珠单抗存在脑膜炎球菌和其他包膜细菌感染的风险，可以通过针对这些感染进行疫苗接种和在高风险情况下进行预防性抗生素治疗来预防。

3 结语

各种生物制剂的作用靶点和应用情况对比见图1、表1。相比传统非特异性免疫抑制疗法，包括RTX在内的生物制剂不仅提供了治疗难治性肾病综合征的新思路，且有助于疾病发病机制的进一步研究，是诱导及延长肾病综合征儿童临床缓解有效且日益广泛使用的治疗选择，能够减少激素及免疫抑制剂的使用及其不良反应。新型生物制剂的引入为难治性肾病综合征治疗开辟了新的领域和新的希望，提供了更多的选择，能够对不同类型的难治性肾病综合症给予精准靶向治疗，但是其疗效及安全性的长期影响仍需要大规模、多中心的RCT研究进一步评估。

图1 各种生物制剂作用靶点图