儿童复杂性区域疼痛1 例报告

黄华 丁飞 许雪梅 金燕樑

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心风湿免疫科（上海 200127）

儿童复杂性区域疼痛（complex regional pain syndrome,CRPS）过去被认为是反射性交感神经营养不良症、灼性神经痛或反射性神经血管营养不良，是一种被放大的运动和感觉疼痛综合征[1]。因为患儿试图避免疼痛，而将肢体长期固定于某一部位，最终导致功能残疾。因疾病严重干扰患儿的运动、学习和生活，对患儿家庭也造成影响。

Matles[2]于1971 年率先报道了儿童的相关发病。至此，儿童CRPS 得到越来越广泛的关注。以“complex regional pain syndrome” “children” “pain”为检索词检索PubMed，共搜索到相关文献144 篇，其中综述40篇，临床研究43篇，病例报道61篇。文献大多集中于单个或小样本病例报道、临床回顾性研究、小样本临床随机对照试验及有关治疗或发病机制探索的综述。以“复杂性区域疼痛”“儿童”作为关键词，搜索维普、中国知网、万方数据库建库至2021年10月，未检索到相关中文文献。本文报告上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心确诊的1例CRPS 患儿的临床特点和治疗结果，以期了解儿童CRPS 的概况、诊断、治疗等，为提高儿科医师对CRPS的认识和管理提供参考。

1 临床资料

患儿，男性，9.9岁，汉族。因右下腹疼痛1个月，加重1天伴肢体疼痛收入院。患儿入院前1个月无明显诱因出现右下腹疼痛，阵发性发作，夜间明显，疼痛时影响活动。当地医院予腹部B超、CT、肠镜、胶囊胃镜及髋关节MRI 等检查，均无阳性发现。予抗感染、止痛、抑酸等处理无明显好转。入院前1天患儿腹部疼痛加重，疼痛蔓延至四肢关节和肌肉，难以行走，影响睡眠，遂至我院急诊拟“关节痛待查”收入院。

入院体检：痛苦面容，哀嚎。全腹平软，脐周轻压痛,无反跳痛，无肌卫，麦氏点压痛（-），Murphy征（-）。双侧髋关节4 字征可疑阳性。四肢触痛明显，各外周关节均有触痛，皮温无增高，无关节肿胀。四肢肌力检查不配合，不能站立和行走。入院后患儿腹痛症状消失。肢体疼痛呈阵发性发作，发作时患儿面容痛苦，肢体不能触碰，强直状，外观呈爪形（图1），皮肤湿冷，指甲发绀。发作间期肢体仍然呈爪形，不能触碰。

图1 患儿疼痛发作时四肢表现

入院后辅助检查：血CRP＜1.0 mg/L，WBC 7.54×109/L,N 0.69,HB 117 g/L,PLT 203×109/L；血沉14 mm/h；血铅及微量元素无异常；HLA-B27(-)，抗核抗体(-)，DIC指标(-)；骨穿检查无异常。酶法测定α-Gal A 活性无异常；基因检测Nav 1.7-1.9亚型（-）。骨盆MRI 平扫+增强示左竖脊肌脉管性病变？脑电图及视频脑电图均阴性。腹部B 超示肝实质回声增粗，脾脏回声欠均匀。胸、腹部CT 均阴性。头颅MRI示两侧额颞脑沟稍深，第三脑室稍大。

入院后予布洛芬30 mg/（kg·d），q 8 h 口服，疼痛无缓解。完善血常规、血炎症指标、微量元素、自身抗体、法布里病（Fabry 病）相关酶测定、Na+通道相关基因检测、脑电图、头颅MRI、骨盆MRI 平扫加增强、腹部B 超、腹部CT 等检查，均无异常。排除了感染、肿瘤、结缔组织病等因素，考虑CRPS 可能。给予每日心理疏导及康复训练，舍曲林25 mg，qd口服。用药2天后，患儿疼痛明显缓解；5天后每日疼痛发作仅1次，单次半小时左右自行缓解。因家长不接受CRPS 诊断，自行停用药物后仅1天，患儿再次出现疼痛加重，恢复舍曲林原剂量口服，疼痛缓解效果较首次使用明显下降。更换为加巴喷丁400 mg，qd口服，患儿出现流涎和口腔周围疼痛，不愿吞咽。换用盐酸西氟汀20 mg，qd口服，使用3天后肢体疼痛发作频率减少。继续观察2天后患儿带药出院。出院2周电话随访，患儿已无肢体疼痛，能够正常参加体育运动。患儿病情发展时间轴见图2。

图2 患儿病情发展及诊治情况时间轴

2 讨论

CRPS 是一种以痛觉过敏和异位疼痛为特征的慢性疼痛疾病，通常累及四肢。目前儿童的确切发病率不详[3]。美国奥姆斯特德县一项基于人群的研究发现，CRPSⅠ型在普通人群中的发病率估计为每年5.5/10万，CRPSⅡ型的发病率为每年0.82/10万，患病率为每年4.2/10 万；20 岁以下儿童和青少年CRPSⅠ型发病率估计为每年1.58/10万[4]。荷兰一项跨度10 年的研究发现，CRPS 的人群发病率是每年26.2/10万，是美国奥姆斯特德县研究结果的4倍；20岁以下儿童和青少年CRPS发病率为每年5.2/10万[5]。Abu-Arafeh等[6]基于全苏格兰诊断为CRPS的儿童前瞻性研究发现，5～15 岁儿童和青少年CRPS的发病率估计为1.16/10万，其中73%为女性患儿，平均年龄11.9岁。

儿童CRPS 的相对罕见与其诊断具有挑战性有关，罹患CRPS 的患儿历经数月甚或初次发病后几年才获得诊断并非少见。本病例为国内首次关于儿童CRPS的报道。由于对疾病的认识不足，患儿在1个多月的诊疗过程中，历经各种检查，但疼痛症状没有缓解。由于缺乏实验室、放射学、自主神经、肌电图、神经传导或热成像研究等辅助检查作为金标准可以证实或排除儿童CRPS，对于儿童CRPS的诊断，目前参考成人2007 年Harden 等[7]制定的布达佩斯标准，旨在减少临床的诊断歧义（表1）。

表1 CRPS诊断的布达佩斯标准

经过验证，布达佩斯标准对于成人患者有近100%的灵敏度和70%～80%的特异度，但是这个标准尚未在儿童患者中得到正式验证[8]。因此儿童CRPS的诊断仍然需要在了解详细病史的基础上，进行全面的体格检查和认真的神经系统评估，并且排除其他导致疼痛的因素。而在解释使用布达佩斯标准定义的儿童队列研究相关结果时，同样需要审慎。因为研究人群本质上是不明确的。尽管如此，在缺乏有效标准的情况下，必须继续推进儿童CRPS 的研究，以利于更好地去了解以及治疗这种会导致儿童严重疼痛和致残的疾病[9]。

儿童CRPS分为CRPSⅠ型和CRPSⅡ型两种亚型。CRPSⅠ型以前称为反射性交感神经营养不良，常继发于无确切神经损害的其他组织损伤，如骨折和心肌梗死等；CRPSⅡ型儿童中非常罕见，以前称为灼性神经痛，继发于明确的周围神经损害[3]。临床最常见的是CRPS Ⅰ型，表现为无论是否有明确诱因下的肢体疼痛。疼痛往往伴发由非伤害性刺激导致的疼痛（痛觉异常或痛觉过敏），并同时伴有一种或多种自主神经功能障碍症状。本例患儿发病前无明确的手术和外伤史，以难以解释的阵发性腹痛起病，出现肢体疼痛，肢端强直，皮温下降、湿冷和指甲发绀等表现；体检无关节、肌肉、神经系统异常体征；辅助检查中头颅MRI、视频脑电图等无阳性发现，因此归类于CRPSⅠ型。

有关儿童CRPS的研究较少，尽管成人CRPS的研究已经超过20 年，但CRPS 确切的病因和发病机制仍尚不明确。目前认为CRPS 是一种组织对损伤的异常反应，以及外周神经和中枢神经系统的敏感性程度增加的疾病，同时伴有炎症性改变和自主神经调节失常，遗传和心理因素也发挥了一定作用[10]。

国外研究认为，儿童CRPS的发病机制可能与成人不尽相同。儿童CRPS常常是轻微创伤引发后续疼痛的级联反应[11]。遗传因素、微循环改变和外伤（如扭伤、骨折和外科手术）都会导致疼痛症状，焦虑、精神因素的躯体化、家庭和学校问题也可能起作用[12]。

与损伤不成比例的疼痛或没有创伤史的严重、不能解释的疼痛是CRPS的特征[13]。CRPS患者存在更多的躯体变化和感官敏感度异常。偏头痛和腹痛也是常见的与肢体相关症状[14]。儿童CRPS 的临床表现和成人亦有差异。有关儿童病例系列研究发现，不同于成人CPRS，儿童CRPS 更容易发生于女性，女性占发病人群的90%；平均发病年龄11～12 岁，发病范围5～16岁；下肢受累的比例远高于上肢达到病例的80%～90%，足部为甚。在高达81%的病例中，疼痛侧肢体温度下降。除此之外，还有客观的体征如疼痛和发绀[11,15]。与成人每年1.8%的复发率相比，约30%～50%的儿童患者会发生复发[16]。

儿童CRPS 的治疗与成人基本相似，更注重的是物理治疗、行为治疗和心理治疗，而非药物和介入治疗[17]。诊断延迟和不恰当的治疗会导致病程延长、疾病改善不充分和后遗症的发生。虽然迄今CRPS的治疗由于缺乏循证依据，仍基于临床经验[18]，但是大多数人认为早期干预可以获得更高的治疗成功率和更短的疗程。儿童CRPS 的治疗目标是缓解疼痛和恢复功能，以期改善生活质量。多学科联合治疗被认为是CRPS 的理想方法。2012 年美国疼痛学会发表了一份有关评估和管理儿童慢性疼痛的意见书。意见书建议对儿童慢性疼痛运用跨学科治疗的方法，包含认知行为治疗（cognitive behavioral therapy,CBT）、物理治疗（physical therapy,PT）和职业治疗（occupational therapy,OT）[19]。职业治疗师注重脱敏；疼痛心理学家关注情绪、焦虑和不正常的家庭关系，为这些患者提供认知行为治疗；疼痛管理专家，如麻醉师和理疗师，如果有必要，给予药物和介入治疗[20]。

对于CRPS 之类的神经性疼痛，亦有文献提供相关依据证实药物治疗的有效性。儿童最常用的治疗神经性疼痛的镇痛药包括三环类抗抑郁药阿米替林和去甲替林，以及加巴喷替类加巴喷丁和普瑞巴林[21]。一项在儿童中进行的随机对照试验，比较了阿米替林和加巴喷丁在儿童CRPS 中的治疗作用发现，阿米替林和加巴喷丁可以显著降低疼痛强度评分并改善睡眠。两种药物在减轻疼痛或改善睡眠障碍方面没有显著差异[22]。在本例患儿的治疗中，除了社工、康复科医师参与外，还先后采用了舍曲林、加巴喷丁和盐酸西氟汀治疗，发现舍曲林和盐酸西氟汀可以明显改善患儿的临床症状。

与成人患者相比，儿童CRPS有着更好的预后。许多患儿在几个月后会自行缓解。而结合PT和CBT的多学科团队治疗方法，可以使大多数患儿病情获得改善。当然，复发也很常见。文献报道，大多数CRPSⅠ型患儿最终症状会获得缓解，而不会发展到永久性萎缩或关节挛缩[11]。但是，Wong 等[23]在近期一项目标人群为儿童或青少年时期接受过CRPS治疗的年轻患者的小样本调查中发现，少部分患者确实在成年时没有任何症状，但生活质量评分低于普通美国人群。这也就意味着，需要更大的前瞻性、纵向研究去了解儿童CRPS 的发展轨迹，并开展更多的研究以开发更好的治疗模式。

本研究提示，当发现患儿有难以解释的严重疼痛、肢体水肿和皮肤颜色及温度改变等情况时，需要考虑CRPS的诊断。儿童CRPS作为一种临床少见的复杂性疼痛综合征，早期诊断、早期治疗对缓解疼痛、恢复机体功能至关重要。由于目前普遍存在对于儿童CRPS的认识不足，造成临床诊断延迟，检查可能过度，因此能够认识CRPS，了解其临床表现，并且熟悉规范化的管理很重要。

知情同意：本病例资料使用前已经获得家长和患儿的书面知情同意。