实施清宫前应用小剂量戊酸雌二醇治疗稽留流产的临床研究

温会兰,黎娟,邓桂兰（.江西省宁都县人民医院,江西 赣州 34800;.江西省宁都县妇幼保健院,江西 赣州 34800）

稽留流产（missed abortion，MA）是指腹中的死胎无法及时排出体外，持续于宫腔内滞留的自然流产。因妊娠组织在宫腔内滞留的时间比较长，很容易导致机化和宫壁紧密粘接[1]，故需要进行清宫手术。该方式对于死胎的清除效果显著，但是因为死胎组织机化，严重粘连宫壁，无法被完全清除，手术后也难以完全将死胎剥离，造成妊娠组织残留、宫壁损伤、子宫穿孔等不良反应，且还有部分患者因为清除难度较高，会有妊娠组织残留，需要反复进行清宫。根据相关的资料可知，在开展清宫手术之前对于稽留流产患者服用雌性激素，可以促进妊娠组织萎缩，帮助其能够顺利地从宫壁中脱落并排出[2]，避免了反复清宫的情况，预后效果显著。对此本研究选择稽留流产患者（抽取时间范围2020年3月-2022年2月），分析稽留流产采用清宫前应用小剂量戊酸雌二醇治疗的效果。

1 基本资料和方法

1.1基本资料 本文的60例数据均是选取于在本院就诊的稽留流产患者，所选起始-终止时间为2020年3月-2022年2月，按照研究方法的不同，将其分成试验组（n=30）和比对组（n=30）。其中试验组调查对象年龄区间24-41岁，年龄均值（28.52±4.47）岁；比对组年龄区间25-41岁，年龄均值（28.75±4.58）岁，对比两组数据，差异不大，不具备统计学意义（P＞0.05）。

入选标准：本次实验经过医院伦理委员会的批准，且调查者与其家属对本次实验所有的过程均知晓，并签署了知情同意书；采用B超证明胚胎发育，并且符合《妇产科学》中对稽留流产的诊断；所有患者均为宫内妊娠[3]。排除标准：雌孕激素及清宫术禁忌证者；不良妊娠史者；异位妊娠者；凝血机制障碍者；肝肾功能异常者；保胎药物使用者；生殖道感染、畸形者；免疫机制异常者；合并生殖系统感染者；依从性差者等。

1.2方法 比对组：常规剂量戊酸雌二醇治疗[4]，一天三次，每次5毫克。

试验组：清宫前采用小剂量戊酸雌二醇治疗，一天三次，每次3毫克。

1.3观察指标 ①两组患者的治疗效果判定形式：治疗后，患者月经恢复正常，阴道流血也停止，β-绒毛膜促性腺激素[5]、孕酮、雌二醇恢复正常，妊娠物顺利排出，则定为效果显著；治疗后，月经期有所改善，阴道流血也停止，β-绒毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇较未治疗之前，已经有所改善，妊娠物排出，则为有效果；治疗后，症状越发严重，且妊娠物没有顺利排出，需要开展手术，则为无效果，计算公式：总有效率=（效果显著例数+有效果例数）/总例数×100%。②记录并分析两组患者术后恢复指标，即术后出血量，术后出血时间，首次月经中期子宫内膜最大厚度。③两组术后宫腔粘连情况判定：输卵管开口和宫腔上端出现粘连，宫腔粘连面积小于25%，判定为轻度；输卵管开口和宫腔上端出现粘连，宫腔粘连面积在25%-75%，则为中度；输卵管开口和宫腔上端产生完全闭锁，宫腔粘连面积大于75%，则为重度。④记录治疗前后两组β-绒毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇变化。⑤观察有无出现头痛、胃部不适、突发性感觉障碍，用以评定两组患者的不良反应率。

1.4统计学处理 将患者的数据资料录入SPSS20.0软件进行统计分析，选择χ2对计数资料（%）进行检验，计量资料用均数加减标准差（±s）表示，进行t检验，P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1对比两组患者的治疗效果 如表1所示，试验组总有效率高于比对组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者的治疗效果对比[n(%)]

2.2对比两组患者术后恢复指标 两组术后出血量、术后出血时间、首次月经中期子宫内膜最大厚度均无差异（P＞0.05），如表2所示。

表2 两组患者术后恢复指标对比(±s)

表2 两组患者术后恢复指标对比(±s)

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2.3对比两组术后宫腔粘连情况 通过表3的评估可知，试验组轻度、中度、重度宫腔粘连率均低于比对组，组间具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组术后宫腔粘连情况对比(±s)

表3 两组术后宫腔粘连情况对比(±s)

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2.4对比治疗前后两组β-绒毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇变化 治疗前，两组β-绒毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇无差异（P＞0.05）；治疗后，试验组β-绒毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇均高于比对组，但组间不具有差异（P＞0.05），详细评分见表4。

表4 治疗前后两组β-绒毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇变化对比(±s)

表4 治疗前后两组β-绒毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇变化对比(±s)

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2.5对比两组患者的不良反应率 如表5所示，试验组总不良反应率低于比对组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表5 两组患者的总不良反应率对比[n(%)]

3 讨论

死胎长期的滞留在宫腔内[6]，会生成凝血酶和多种毒性物质，很容易通过胎盘进入到母体，导致稽留流产，患者会出现凝血功能障碍，以及其他并发症，风险率较高。清宫术是临床治疗稽留流产的主要方式，尽管该术式可清除死胎，但常因死胎组织机化，严重粘连宫壁，难以彻底清除，不但常易导致宫腔粘连，还易产生炎性反应，影响子宫内膜恢复，很容易造成不孕不育。为了清除稽留流产患者的宫壁粘连组织，在进行清宫术后给予雌孕激素，让机化组织萎缩，脱落，有助于子宫内膜的恢复[7]。

戊酸雌二醇作为长效的雌激素，该药的结构和机体雌激素较为相似，进入到机体内后，会代谢生成雌二醇以及戊酸，雌二醇经过结合受体，并且刺激子宫内膜细胞进行分裂，帮助子宫内膜增生，有效的修复了创伤面，降低宫腔粘连率。戊酸雌二醇可以促进并且合成代谢酶[8]，刺激体内生成孕激素，有利于调节胎盘功能，帮助间质、血管和内膜腺体生长。戊酸雌二醇可分泌出VEGF、MMP-9，诱导子宫内膜上皮化，修复创伤面理想，可增加子宫内膜的厚度。戊酸雌二醇还可提高子宫对于前列腺素以及缩宫素的敏感性[9]，加速子宫的收缩，让妊娠组织能够快速的脱落并排出。戊酸雌二醇还可软化宫颈，帮助宫颈扩张，促进妊娠物组织排出。尽管临床上应用戊酸雌二醇可以修复子宫内膜，帮助胚胎组织排出，但是该药属于激素类药物，倘若患者长期的服药，就会造成机体激素分泌失衡，降低效果。对此，需要调整剂量，降低药剂量，有助于激素保持平衡，并且也能够降低不良反应发生率。

雌、孕激素偏低也是造成稽留流产的重要因素之一，雌二醇作为卵巢成熟滤泡和胎盘分泌的自然雌激素，可以诱导细胞内合成遗传物质以及组织蛋白，帮助子宫内膜增生，为孕妇正常妊娠创造了有效条件[10]。孕酮可以和子宫内膜，肌层中的特异性受体进行结合，也能够维持胎盘功能；孕酮可以干预到细胞膜的通透性路径，降低了妊娠期子宫肌对于缩宫素的敏感性，阻抑子宫异常收缩；β-绒毛膜促性腺激素作为糖蛋白激素，分泌自合体可以滋养细胞，帮助雌性激素分泌，让黄体能够正常的生长，确保妊娠能够正常的开展。在进行实验过程中发现，若患者存有炎性反应，就会造成胎盘血管以及滋养层细胞损伤，对于胎盘的血攻以及正常功能造成影响，造成稽留流产。一旦出现流产之后，死胎组织会造成炎性细胞浸润，造成白介素、干扰素、TNG-α等细胞因子的生成，导致宫腔炎性反应，造成妊娠组织机化，出现宫壁粘连，提高了清宫术的难度。服用小剂量戊酸雌二醇后，可以降低患者的炎性反应，帮助妊娠组织排出，降低对患者的损伤，也能够避免细菌上行侵入到盆腔，导致感染的发生[11]，缓解患者的腹痛程度，帮助月经的恢复，使其子宫能够尽快恢复，在用药后，也需注意观察有无不良反应产生，若仍然出现不良反应，可依据实际情况进行用药调整。

通过本次数据可知，试验组总有效率高于比对组；两组术后出血量、术后出血时间、首次月经中期子宫内膜最大厚度均无差异；试验组轻度、中度、重度宫腔粘连率均低于比对组；治疗后，试验组β-绒毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇均高于比对组，但组间不具有差异（P＞0.05）；试验组总不良反应率低于比对组，组间具有明显差异（P＜0.05）。其说明了清宫前应用小剂量戊酸雌二醇治疗，可帮助妊娠物排出，且能够恢复患者的孕激素，术后宫腔粘连情况较轻。该结论和余洋、潘柔屹、谢祥浩、尹维学者[12]在《清宫术后小剂量戊酸雌二醇治疗稽留流产的临床研究》一文中所得结论一致，该研究抽取了2015年1月-2018年12月收治的稽留流产患者98例为研究对象，按照随机数字表法分为小剂量组（n=49）与常规剂量组（n=49），清宫术后小剂量组给予小剂量E2V，常规剂量组给予常规剂量E2V，观察两组术后出血量、出血时间及首次月经中期子宫内膜最大厚度等术后恢复指标、术后宫腔粘连（IUA）情况；分析治疗前后血清β-绒毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇等雌激素水平，及不良反应发生情况。得出结果：两组术后出血量、出血时间及首次月经中期子宫内膜最大厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组IUA发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组β-hCG、P、E2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；小剂量组不良反应发生率（0.00%）低于常规剂量组（8.16%），组间具有差异（P＜0.05）。该研究还得出结论：在进行清宫术后应用两种剂量E2V均可产生效果，帮助残留妊娠组织排出，且能够在较短的时间内修复子宫内膜，不良反应少，安全性更高，并减少对患者的伤害。

综上所述，稽留流产患者实施清宫前应用小剂量戊酸雌二醇治疗，可以刺激子宫敏感性并软化宫颈，促进残留妊娠组织的排出，修复子宫内膜，不良反应更少，安全性较高，可尽快恢复健康，值得在临床上广泛的推广与应用。