延长放射治疗线在乳腺癌简易乳腺托架固定放射治疗中的应用

郑春元

厦门大学附属第一医院肿瘤放射治疗科 （福建厦门 361000）

近年来，乳腺癌在全球的发病率和病死率呈逐渐增高的趋势，已成为威胁女性健康的“头号杀手”[1]。因此，早期预防和筛查非常重要[2]，而一旦确诊，应及时采取有效的治疗措施，以改善疾病预后。临床针对乳腺癌的治疗包括手术、放射治疗、化疗、内分泌及分子靶向治疗等。其中，手术为主要治疗方式，同时可根据患者的一般情况、肿瘤分期和生物特征选择其他方式配合治疗，如放射治疗。对于早期乳腺癌患者，术后辅助放射治疗可提高患者总体生存率，如乳腺切除术后患者的总体生存率与保乳术后辅助放射治疗患者的总体生存率相似[3]。部分晚期乳腺癌患者不具备手术指征，无法开展手术治疗，目前临床多实施以放射治疗为主的保守治疗[4]。有研究报道，将乳腺托架用于胸部肿瘤患者放射治疗中可明显缩短摆位时间，提高摆位效率以及患者放射治疗舒适度[5]。且有研究报道，针对乳腺癌患者，由于乳腺脂肪较多，身体重复性较差，于保乳术后使用乳腺托架固定行全乳调强放射治疗时，推荐临床靶区（clinical target volume，CTV）至计划靶区（planning target volume，PTV）的外扩边界为6～10 mm，并建议增加放射治疗第1周的影像验证频率[6]。另有研究报道，摆位误差的不确定性会使靶区和危及器官的剂量发生显著变化[7]。由此可见，准确的靶区治疗位置在乳腺癌精确放射治疗中发挥着重要的作用。基于此，本研究探讨延长放射治疗线在乳腺癌简易乳腺托架固定放射治疗中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年11月至2021年12月在我院行手术治疗的92例乳腺癌患者的临床资料，将患者随机分为对照组和试验组，每组46例。对照组年龄28～66岁，平均（42.47±10.23）岁；保乳术16例，根治术16例，改良根治术14例。试验组年龄27～69岁，平均（42.65±10.27）岁；保乳术15例，根治术18例，改良根治术13例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批。

纳入标准：经病理活检确诊为乳腺癌；确定为手术治疗后需行放射治疗的患者；符合放射治疗的标准，且首次接受治疗。排除标准：手臂上举不完全；锥形束CT（cone beam CT，CBCT）图像不清楚。

1.2 方法

两组均采用仰卧位平躺于简易乳腺托架上的固定方式，并使用美国GE 公司Discovery CT590 RT 大孔径CT 定位。首先，患者平躺于简易乳腺托架上，将热塑膜放入70 ℃水温箱10 min，取出软化的膜，用毛巾擦干两面多余水分，然后拉伸热塑膜固定患者头部，待热塑膜冷却收缩后，摘下热塑膜，再重新固定到患者头部，并确保热塑膜覆盖在患者头部既服贴又舒适；随后嘱患者手臂上举，画上辅助线和定位线，行CT 定位扫描，并将定位扫描的影像传送至计划室，由医师勾画靶区，物理师设计放射治疗计划，最后在治疗室行CBCT 复位并执行放射治疗。其中，使用的计划系统是美国Varian Eclipse 11.0版；CBCT 图像采集使用的是美国Varian 23EX OBI 图像采集处理平台；CBCT 部位选择胸部，设置层厚为2.5 mm，分辨力为512×512。

对照组：由我院经验丰富的物理师根据定位线进行移位，确定治疗线的具体位置，并使用CBCT进行体位验证，待体位验证正确后画上治疗线，且不延长；我院通常1周进行1次CBCT 验证，在进行第2次CBCT 验证时，激光先对准定位线，再对准治疗线，并收集第2次的CBCT 值。

试验组：第1次体位验证同对照组，但体位验证完成后延长了治疗线，上方延长至头膜，下方延长至整个靶区；在进行第2次体位验证时，摆位同对照组，但身体左右方向直接对准头膜上的治疗线，再将身体中线对准激光中线，并收集第2次的CBCT 值。

两组所有的CBCT 影像先行自动配准，然后行人工配准，记录人工干预后的CBCT 摆位误差。

1.3 观察指标

比较两组左右（X）、头脚（Y）、腹背（Z）方向的CBCT 摆位误差以及CBCT 图像发生身体S 形弯的患者比例。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计软件对数据进行分析。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CBCT 摆位误差

试验组左右、腹背方向的CBCT 摆位误差均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组头脚方向的CBCT 摆位误差比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组CBCT 摆位误差比较（mm，±s）

表1 两组CBCT 摆位误差比较（mm，±s）

注：CBCT 为锥形束CT

组别 例数 左右方向 头脚方向 腹背方向对照组 46 2.98±1.97 2.37±1.71 2.61±1.55试验组 46 2.04±1.63 2.00±1.67 1.89±1.62 t 3.047 0.983 2.267 P 0.004 0.331 0.028

2.2 CBCT 图像发生身体S 形弯曲的患者比例

试验组3例（6.52%）CBCT 图像发生身体S 形弯曲，对照组12例（26.09%）CBCT 图像发生身体S 形弯曲，试验组CBCT 图像发生身体S 形弯曲患者比例低于对照组，差异有统计学意义（χ2=9.713，P=0.002）。

3 讨论

乳房主要由腺体、神经、脂肪、纤维组织及淋巴管等组成，位于胸壁，附着于胸大肌筋膜表面，多数在2～6前肋之间，内界为胸骨缘，外界达腋前线或腋中线。若乳腺上皮细胞在多种致癌因子的作用下发生增殖失控现象，则可诱发乳腺癌。放射治疗是乳腺癌的常见治疗手段，但因乳腺结构复杂，范围宽广，针对其制订的放射治疗方案也因人而异。因此，明确放射治疗的适用人群以及照射方式和照射范围非常重要。

临床针对乳腺癌的放射治疗常有以下几种情况。（1）保乳术后放射治疗：针对肿瘤较小，距离乳晕大于2 cm，且病理不特殊的乳腺癌，可予以保乳术，此术式仅切除了肿瘤局部，未切除整个乳房，可予以术后放射治疗，治疗时需对全乳进行预防照射，且应针对瘤床补充剂量，以降低局部肿瘤复发率，提高生存率。（2）根治术或改良根治术后复发的放射治疗：针对行根治术或改良根治术后复发的患者，其全乳腺皮下脂肪、神经、腺体及淋巴结等均已被切除，只有胸大肌、胸小肌得以保留，可予以放射治疗，且仅需对胸壁进行照射。（3）复发或局部进展期炎性乳腺癌难以实施手术的放射治疗：炎性乳腺癌属于晚期病变，患者会伴有发热、疼痛、腋窝淋巴结肿大甚至乳房皮肤水肿，此时实施手术预后较差，可先对患者实施放射治疗，通过对全乳进行照射，使病灶局限、缩小，炎性过程消失，然后根据病情决定是否实施手术。（4）腋窝和锁骨上淋巴结区、内乳区的放射治疗：针对腋窝和锁骨上淋巴结区、内乳区开展放射治疗，需根据患者病情决定，一般术后若有腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结转移，应予以放射治疗；临床对于内乳区是否行放射治疗存在较多争议，近年来的趋势是一般不对内乳区开展放射治疗；若行腋窝淋巴结清扫未发现转移，或检查前哨淋巴结未发现转移，即无须开展放射治疗。（5）用以消灭亚临床病灶的放射治疗：针对经有经验医师行乳腺癌手术操作并不能确保完全切除有癌细胞的部位的情况，术后可能需要进行放射治疗或化疗。

由此可见，放射治疗是乳腺癌局部治疗的常见手段，且需要照射全乳腺、区域淋巴结、腋窝等靶区，以提高患者生存率。但是，由于乳腺富含脂肪，且随胸廓的呼吸运动度大，因此需使用合适体位固定技术和放射治疗技术来使放射治疗更加精确。例如，乳腺癌术后放射治疗行真空垫固定，通过采用CBCT 图像引导，可实现及时在线校正，减小摆位误差，提高放射治疗精确性[8]。乳腺癌术后放射治疗行一体化托架结合热塑膜固定，与乳腺托架固定比较，可提高治疗精度和摆位效率，有更好的临床适用性[9]。乳腺癌术后采用深吸气屏气技术[10]、CBCT 引导的放射治疗系统[11]、光学体表引导放射治疗技术[12]、4D-CT 图像重建技术[13]，均可使放射治疗更加精确，并减少心脏的受量以及肺部炎症的发生。另有研究报道，乳腺癌全乳切除术后放射治疗患者采用真空垫或乳腺托架均可满足临床需求，但采用真空垫进行体位固定误差更小，治疗精度更高[14]。此外，Van 等[15]研究了摆位误差对乳腺癌放射治疗剂量的影响，结果表明，减小摆位误差是靶区剂量分布能够正确投递的重要保障。基于此，本研究探讨了开展乳腺癌简易乳腺托架固定放射治疗时可减小摆位误差的方式（因人体胸廓不是水平的，而简易乳腺托架的底座可使胸廓保持水平，且胸廓水平可减少肺部受照剂量，所以本研究选用简易乳腺托架），结果显示，延长放射治疗线的试验组左右、腹背方向的CBCT 摆位误差均小于未延长的对照组，CBCT 图像发生身体S 形弯曲患者比例低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

总之，乳腺癌放射治疗靶区较大、呼吸运动度大，通过延长放射治疗线，不仅可提高运用简易乳腺托架放射治疗的精度，还可保证放射剂量准确，增加靶区中心的放射剂量，减少周围正常组织受到不必要的照射剂量。但是，本研究亦存在一定的局限性，如只相对固定了患者身体左右方向，并未对头脚、腹背方向做更多的固定。针对上述局限性，若患者身体头脚方向活动度大，则易出现较大的摆位误差；腹背方向会受腰部未躺平影响而出现脊柱翘起的情况；若胸部活动度较大，则胸廓易发生旋转；针对左乳腺癌的放射治疗，心脏左前降支会受到照射而引起心脏病，因此需要更好的体位来避免心脏受到照射。以上均是我们今后需要不断完善的要点，基于乳腺癌简易乳腺托架固定放射治疗的特殊性，我们可通过增加腿垫、在手臂和躺板间画辅助线等手段来减小摆位误差，未来可进一步研究更多的方式来减小摆位误差。