多模式围手术期处理对小儿人工耳蜗植入术后恢复的影响研究

李苗苗，刘宁

(河南省人民医院 麻醉与围术期医学科，河南 郑州 450000)

人工耳蜗植入术是利用体外装置将声音转换成电信号，借助已经植入在耳蜗处的电极刺激人体的听神经，是目前用于治疗耳聋患儿的有效方式。在医疗技术水平不断发展的背景下，人工耳蜗植入术逐渐成熟，并凭借其创伤小、恢复快、并发症少的优势备受临床青睐[1]。经研究[2]，行人工耳蜗植入术治疗的患儿多为学龄前儿童，因自身缺陷的存在，使得患儿术前存在明显的焦虑和恐惧症状，加之手术治疗需要全身麻醉，若患儿无法很好地配合麻醉医师实施麻醉，则会增加术后苏醒期躁动的风险，加大患儿术后恢复期的难度和围术期的管理，不利于小儿快速康复外科的发展。目前，加速康复外科(ERAS)理念的应用已拓展至多个领域并取得理想的应用效果，其中麻醉的作用已不再局限于保障患者术中安全及为手术的顺利进行提供良好的条件，更要求其贯穿于患者的术前准备、术中处理和术后康复整个围手术期环节，在患者ERAS方案中具有重要的作用[3]。如今，小儿外科领域的ERAS临床研究尚处于起步阶段，与成人相比仍缺乏足够的循证医学证据[4]。对此，本研究选取河南省人民医院行人工耳蜗植入术的80例患儿为研究对象，旨在分析多模式围手术期处理的临床应用价值，为小儿ERAS临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 两组一般资料比较

收集在本院2020年5月至2021年5月择期行人工耳蜗植入术的80例患儿为研究对象。经患儿家长知情同意后采用随机排列法分为对照组(N=40)和研究组(N=40)，两组资料经比较显示(P＞0.05)，差异无统计学意义，有可比性。见表1。本研究已通过医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较[n(%)，± s ]

表1 两组一般资料比较[n(%)，± s ]

注：ASA分级是指美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists）。

组别 例数 性别/例 ASA分级/例年龄/岁 体重/kg男女Ⅰ级 Ⅱ级对照组 40 18(45.00) 22(55.00) 27(67.50) 13(32.50) 4.25±1.33 18.95±2.64研究组 40 21(52.50) 19(47.50) 25(62.50) 15(37.50) 4.28±1.35 19.12±3.27 χ2/t 0.450 0.220 0.100 0.256 P 0.502 0.639 0.921 0.799

纳入标准：(1)年龄范围2～6岁；(2)经听力和影像学检查符合语前耳聋的诊断标准；(3)均行单侧人工耳蜗植入术；(4)临床资料完整。

排除标准：(1)存在内耳畸形的患儿；(2)合并中耳乳突化脓性炎症；(3)患有不能控制的癫痫症状；(4)合并先天性心脏疾病；(5)患有免疫系统、血液系统疾病；(6)存在神经病变的患儿。

1.2 方法

对照组实施常规围手术期处理：术前访视时对患儿开展常规健康宣教，叮嘱患儿术前禁食禁饮8 h，叮嘱患儿家长围手术期注意事项；待患儿手术结束送至麻醉恢复室后常规监测患者的呼吸情况和血氧饱和度，待患儿拔管完全清醒后将其转送回病房，再次向患儿家长交代注意事项，术后第2 d访视时给予相应的饮食、用药及并发症观察和处理方面的指导。

研究组实施多模式围手术期处理：

(1)术前准备：患儿手术前1 d进行术前访视，了解患儿的基本情况，通过与患儿家长的沟通，调查患儿的性格与爱好，向患儿家长简单介绍手术和麻醉的大致过程，对于患儿家长所担心的问题给予相应的解答；同时提醒患儿家长术前4 h禁食、术前2 h禁饮，并在禁饮前依据患儿的体重，以5 mL/kg的剂量口服5%的葡萄糖水；待患儿进入手术室前与患儿及其家长一起通过游戏，观看患儿感兴趣的图书或卡片来缓解患儿紧张焦虑的情绪，给予相应的心理安抚，在患儿的配合下经鼻滴入1 μg/kg的右美托咪定(生产单位：江苏恒瑞医药股份有限公司；国药准字：H20130093；规格：1 mL∶100 μg)；并在手术准备间为患儿开放静脉通路。

(2)术中处理：待患儿进入手术室后给予常规心电监测，依次静脉注射1.0～2.0 mg/kg的丙泊酚(生产单位：西安力邦制药有限公司；国药准字：H20163040；规格：10 mL∶0.2 g)、0.15 μg/kg的舒芬太尼(生产单位：宜昌人福药业有限责任公司；国药准字：H20054256；规格：5 mL∶250 μg)、0.1 mg/kg的注射用苯磺顺阿曲库铵(生产单位：江苏恒瑞医药股份有限公司；国药准字：H20174008；规格：20 mg)；待患儿下颌松弛后进行气管插管，给予机械通气，维持患儿呼气末二氧化碳分压(PETCO2)30～40 mmHg；麻醉维持期间给予0.5%～2.0%的吸入用七氟烷(生产单位：上海恒瑞医药有限公司；国药准字：H20070172；规格：120 mL)低浓度吸入，以每小时4～6 mg/kg的丙泊酚、0.1～0.2 μg/kg的瑞芬太尼(生产单位：江苏恩华药业股份有限公司；国药准字：H20143314；规格：1 mg)维持麻醉深度，确保患儿脑电双频指数(BIS)始终维持在40～60；同时在患儿手术期间维持手术室内合适的温度及湿度，温度维持在24～26℃、湿度维持在45%～65%，并根据患儿的年龄、体重等情况限制其液体输入量，调节液体滴速的同时利用输液加温器保证输注液体的温度；待患儿手术结束时在其切口处涂抹一层复方利多卡因乳膏(生产单位：同方药业集团有限公司；国药准字：H20063466；规格：每克含丙胺卡因25 mg与利多卡因25 mg)；手术结束后先将患儿送至恢复室，待患儿自主呼吸恢复、潮气量达到8 mL/kg，咳嗽反射恢复，脉搏血氧饱和度达到95%时拔出气管导管，患儿清醒拔管后家长陪同在侧，等患儿完全清醒后送回病房。

(3)术后干预：患儿术后在保证头部绝对制动的情况下可由其家长抱卧安抚，让患儿的头部偏向一侧，麻醉清醒后可在床上活动；待患儿麻醉清醒后先试吃棒棒糖观察是否出现恶心、呕吐的症状，随后试饮10～15 mL温水，观察是否出现呛咳情况，若患儿无明显不适症状开始试饮平时奶量的50%，逐渐过渡至100%，最后恢复至正常饮食；同时指导患儿家长准备患儿喜爱的玩具，通过播放喜爱的动画片、观察喜欢的漫画书来转移患儿的疼痛注意力，减轻患儿术后疼痛症状。

1.3 观察指标

(1)分别于患儿预备进入手术室时(T0)、到达手术室时(T1)、开放静脉通道时(T2)和麻醉诱导期(T3)不同阶段采用改良耶鲁围手术期焦虑量表(mYPAS)评估患儿的焦虑程度，考虑到患儿听力障碍，去除对其发音情况的评估，重点评估各阶段患儿的活动情况、情绪表达、警觉状态以及对父母的依赖四个方面，均采用1～4分进行评价，分值越高表示患儿焦虑程度越严重[5]。(2)记录两组患儿手术时间、麻醉复苏时间和首次进食时间，比较两组差异。(3)在患儿麻醉苏醒期采用麻醉苏醒期躁动量化评分表(PAED)和Ramsay评分评价患儿的躁动和镇静情况，前者评分范围在0～20分，分值越高表示躁动越严重，后者评分范围在1～6分，其中2～4分表示镇静满意、5～6分表示镇静过度，比较两组差异[6]。(4)于患儿术后24 h对其进行随访，统计嗜睡、噩梦、反流误吸、恶心呕吐等不良反应发生情况，比较两组发生率。

1.4 统计学方法

经SPSS 23.0软件处理数据，计量和计数资料分别以±s和%形式表示；依次行t检验和χ2检验；P＜0.05则提示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿不同阶段焦虑评分比较

研究组患儿T0、T1、T2和T3阶段焦虑评分均低于对照组患儿，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患儿不同阶段焦虑评分比较(± s )

表2 两组患儿不同阶段焦虑评分比较(± s )

单位：分组别 例数 焦虑评分T0 T1 T2 T3对照组 40 9.50±2.04 11.42±2.08 10.67±2.10 9.54±1.82研究组 40 7.49±1.35 8.10±1.52 7.96±1.38 7.50±1.25 t 5.197 8.151 6.821 5.844 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 两组患儿手术时间、麻醉复苏时间和首次进食时间比较

两组患儿手术时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；研究组患儿麻醉复苏时间和首次进食时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患儿手术时间、麻醉复苏时间和首次进食时间比较(± s )

表3 两组患儿手术时间、麻醉复苏时间和首次进食时间比较(± s )

组别 例数 手术时间/min 麻醉复苏时间/h 首次进食时间/h对照组 40 95.74±5.36 6.02±1.33 6.82±1.40研究组 40 95.70±5.41 3.59±0.72 3.99±1.25 t 0.033 10.162 9.537 P 0.974 0.001 0.001

2.3 两组患儿麻醉苏醒期躁动、镇静评分比较

研究组患儿躁动评分低于对照组患儿，镇静评分高于对照组患儿，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患儿麻醉苏醒期躁动、镇静评分比较(± s )

表4 两组患儿麻醉苏醒期躁动、镇静评分比较(± s )

单位：分组别 例数 躁动评分 镇静评分对照组 40 13.85±1.52 2.09±0.54研究组 40 7.60±1.22 3.76±0.55 t 20.281 13.703 P 0.001 0.001

2.4 两组患儿术后24 h不良反应比较

研究组患儿不良反应发生率7.50%低于对照组患儿25.00%，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组患儿术后24 h不良反应比较[n(%)]

3 讨 论

近年来，开展人工耳蜗植入术治疗的患儿数量逐渐增多，且绝大部分为学龄前儿童，无论是心理还是生理均处于发育不成熟阶段，在手术治疗过程中，受长时间禁食禁饮、与父母分离以及对手术室陌生环境的排斥等因素的影响，患儿会增加围手术期恐惧、焦虑等负面情绪，上述因素在影响患儿心理的同时也增加其生理负担，引发各种手术并发症，增加手术的风险性，不利于患儿术后康复[7]。因此如何消除上述不良因素，促进患儿术后恢复成为麻醉与围术期医学科医护人员关注的重点。多模式围手术期处理是将经循证医学证实安全有效的措施集中在一起，以达到最大限度优化护理服务、改善护理结局的目的[8]。

3.1 多模式围手术期处理可以缓解患儿焦虑情绪，减少躁动发生

经本研究发现，研究组患儿T0、T1、T2和T3阶段焦虑评分均低于对照组患儿。研究组躁动评分低于对照组患儿，镇静评分高于对照组患儿，差异有统计学意义(P＜0.05)，该研究结果与康路[9]研究结果大致相同。由此表明，多模式围手术期处理可以有效缓解患儿的焦虑情况，保障镇静效果的同时减少躁动的发生。分析原因，本研究选取的患儿均为先天性听力障碍，在听力近乎完全丧失的情况下，患儿对陌生环境、陌生人会更加敏感，更易形成紧张、焦虑的情绪，待手术结束后因听力无法立即恢复，无法接收到医护人员的语言性指令，加之术后疼痛的影响均会增加患者术后躁动的风险。此时在多模式围手术期处理中，医护人员可以在术前访视时通过与患儿游戏、观看其感兴趣的图书等方式进行心理干预，拉近与患儿之间的距离，打破陌生的隔阂，有效缓解患儿焦虑的情绪。另外，在患儿的术前准备工作，经鼻滴入右美托咪定不仅可以发挥显著的镇静、镇痛作用，对于预防术后躁动也具备显著的功效。医护人员经鼻滴入的方式可以有效避开血脑屏障和首过效应等因素，经鼻—脑靶向给药直接作用与中枢神经系统，保证无创、快速和便捷的同时，让患儿得到充分的镇静[10]。术后疼痛存在也是造成患儿术后躁动的主要因素，在本研究中，于患儿手术结束时在其切口处涂抹一层利多卡因乳膏可以发挥显著的镇痛作用，并且有研究[11]证实，其效果远胜于局部浸润麻醉的效果，且具备毒性小、副作用少的优势，进而减少术后躁动的发生。

3.2 多模式围手术期处理可以缩短患儿麻醉复苏和首次进食时间

经本研究发现，研究组患儿麻醉复苏时间和首次进食时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，该研究结果与董丽艳[12]研究结果大致相同。由此表明，多模式围手术期处理能够有效缩短患儿麻醉复苏和首次进食时间。分析原因，对于行全麻手术治疗的患者通常需要其禁食8～12 h、禁饮4 h，术后进食更应在麻醉完全清醒后4～6 h，且以少量饮水为主，减少误吸或窒息的发生[13]。但对于儿童而言，因生理代偿功能有限，术前和术后长时间的禁饮禁食极易造成患儿生理上的不适，多表现为口渴、饥饿等症状，增加患儿术后的哭闹、烦躁的发生。同时，在胃内酸性物质的刺激下，患儿更易引发胃肠道不适，肠蠕动减少，进而不利于胃肠功能的恢复。而在本研究中，参考ERAS理念将患儿术前禁食时间缩短至4 h，禁饮时间缩短至2 h，并且口服适量的5%的葡萄糖水可以有效减轻患儿的饥饿症状，降低低血糖的发生风险。与此同时，待患儿麻醉清醒后先试吃棒棒糖既可以分散患儿术后对疼痛的注意力也可以有效减轻因饥饿引起的不适症状。随后，适量温水的试饮更利于刺激患儿的肠道蠕动，促进患儿胃肠功能的恢复，缩短其术后首次进食时间。另外，本研究在麻醉前给予适量的右美托咪定，有效优化了患儿的麻醉方案，通过多模式的镇痛减少全麻药物的用量，进而缩短麻醉苏醒时间，加速患儿术后的恢复。

3.3 多模式围手术期处理可以减少不良反应的发生，促进患儿术后恢复

经本研究发现，研究组患儿不良反应发生率(7.50%)低于对照组患儿(25.00%)，差异有统计学意义(P＜0.05)，该研究结果与余晓岚[14]研究结果大致相同。由此表明，多模式围手术期处理可以有效减少术后不良反应的发生，为患儿术后尽早恢复奠定良好的基础。究其原因可以发现，多模式围手术期处理综合一系列有循证医学证据的围手术期优化处理措施，从而各个方面最大限度地减少患儿生理和心理的创伤应激反应，提高患儿对手术的适应和应对能力，缩短麻醉苏醒时间的同时减少术后躁动的发生[15]。同时经优化麻醉方式，多模式镇痛、术后早期进食和体位指导等多个方面，有效缓解患儿术后的不适，减少患儿恶心呕吐等不良反应的发生，即保障患儿手术治疗的安全性，也为患儿术后快速康复奠定良好的基础，充分证实多模式围手术期处理的安全性、可行性和有效性，临床应用价值显著。

综上所述，多模式围手术期处理可以有效缓解人工耳蜗植入术患儿围手术期的焦虑程度，缩短患儿麻醉复苏和进食时间，减少麻醉恢复期躁动的发生，保障良好镇静效果的同时更利于围术期的管理，降低不良反应发生率，促进患儿术后的恢复，临床应用效果显著。