腹腔镜下输卵管切开取胚术中应用甲氨蝶呤片及垂体后叶素的疗效分析

徐硕

(商丘市中医院 妇产科，河南 商丘 476000)

异位妊娠俗称宫外孕。据报道[1]，异位妊娠在所有的妊娠类型中占据2%，且随着妇产科的诊断和治疗水平不断提高。输卵管妊娠占总数的80%以上，是常见的异位妊娠。针对输卵管妊娠，临床常采用的治疗方法主要是药物治疗和手术治疗。随着超声技术的进步，大多数异位妊娠都能够在早期确诊，此时可采用保守性的药物治疗，但相较于手术治疗，保守治疗的不良反应较多，且再次异位妊娠的发生率较高。腹腔镜技术的进步为输卵管妊娠患者提供了更优的选择，腹腔镜下输卵管切开取胚术是治疗输卵管妊娠的理想方案[2]。但由于在进行腹腔镜手术的过程中仍存在术中出血、组织损伤或是病灶残留等问题，因此，临床需要选择最佳治疗方案，降低持续性异位妊娠发生的可能性[3]。本研究选取商丘市中医院收治的122例输卵管妊娠患者，进一步分析甲氨蝶呤片及垂体后叶素局部注射对腹腔镜下输卵管切开取胚术的影响，以期为临床提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取为本院2018年4月至2020年10月收治的122例输卵管妊娠患者，采用随机数字表法将以上患者随机分为观察组和对照组，各61例。观察组患者年龄16～42岁，平均(26.41±2.92)岁；妊娠时间30～79 d， 平均(45.62±4.61)d；合并阴道出血25例，有下腹疼痛者38例；血β-hCG 339.2～15 158 IU/L。对照组患者年龄17～45岁，平均(26.65±2.81)岁； 妊娠时间32～78 d， 平 均(45.49±4.73)d；合并阴道出血22例，有下腹疼痛者42例；血β-hCG 345.1～15 463 IU/L。两组患者的基本资料差异无统计学意义(P＞0.05)。本次研究已通过本院伦理审批。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：(1)符合《输卵管妊娠诊治的中国专家共识》[4]中诊断标准，术前超声检查、术中病理检查确诊为输卵管妊娠；(2)包块直径≤4 cm且未发生破裂；(3)有具体的生育需求而要求保留输卵管的患者；(4)患者年龄在16～50岁；(5)患者的生命体征均正常，无严重的下腹疼痛症状，且患者腹腔内无明显出血情况；(6)患者知情同意。

排除标准：(1)有着合并严重盆腔感染者；(2)既往有盆腔手术史；(3)有药物过敏性；(4)合并严重脏器功能障碍；(5)合并血液、免疫系统疾病；(6)患有凝血功能障碍者；(7)患者的侧输卵管损坏严重，破裂，或已无法恢复输卵管的解剖结构及功能结构；(8)患者具有腹腔内出血或失血性休克征象；(9)临床资料不全。

1.3 方法

(1)腹腔镜下输卵管切开取胚术进行前准备：两组的所有患者在进行手术前应进行各项常规术前检查，并严格排除手术禁忌，在手术进行前要严格禁食禁饮6 h。医务人员应在手术进行前向患者及其家属告知并了解手术方式及存在的各种手术风险，并签署手术知情同意书。参与手术的医务人员均具有较为丰富的腹腔镜下输卵管切开取胚术手术经验，并且可以熟练、规范地完成手术。

(2)具体手术方法：两组患者均行腹腔镜下输卵管切开取胚术治疗，患者气管插管麻醉，取膀胱截石位，采用三孔法入路，在脐下缘主操作孔处置入11 mm套管，建立气腹，维持压力在13 mmHg，建立气腹后调整体位为头低臀高位30°左右，置入腹腔镜，镜下观察病灶区域与周围组织关系，吸净盆腔积血，如合并粘连则需要先行粘连松解术。观察组患者在病灶基底部无血管区域注入生理盐水5 mL+垂体后叶素(南京新百药业有限公司，国药准字H32026638，规格：1 mL:6 U)6 U的液体，观察病灶变化，待病灶发白后在顶端最薄处于输卵管平行方向切开，用冲洗器冲洗孕囊着床位置并用挤压法取出孕囊。取出孕囊后电凝止血，间断缝合输卵管切口，在输卵管系膜处及管腔内注入生理盐水10 mL+甲氨蝶呤50 mg(生产厂家：山西普德药业有限公司，国药准字H20066518，规格：50 mg)的液体。对照组除不应用甲氨蝶呤片和垂体后叶素外，其他手术步骤与观察组相同。在两组患者进行腹腔镜下输卵管切开取胚术，术中均为患者注入亚甲蓝注射液(生产厂家：济川药业集团有限公司，国药准字H32024828，规格：5 mL∶50 mg)并实时观察患者侧输卵管的通畅情况，在患者的创面留置防粘连液之后完成手术，并在手术结束后的第 l d、第3 d、第5 d分别测血β-HCG 一次，医务人员应记录下血β-HCG的检测值并观察的其下降情况，同时应为患者使用抗生进行素抗感染治疗，在患者出院以后应要求患者每周进行门诊复直至血β-HCG的检测值降低到正常范围以内。

1.4 评价方法

对比两组患者的手术指标，包括手术时间、手术出血量和术后血β-HCG恢复时间；对比两组输卵管通畅率和持续性异位妊娠率，随访1年，对比两组患者的再次异位妊娠率和自然妊娠率。两组患者术后避孕，下次月经干净后7 d内做子宫输卵管造影，记录输卵管通畅率；术后3 d内血β-HCG水平上升，或术后相隔3 d的第二次血β-HCG水平下降＜15%则视为持续性异位妊娠。

1.5 统计学方法

两组数据整理后录入SPSS 22.0软件包做统计学处理，两组数据计量资料对比用t检验，计数资料对比用χ2检验，P＜0.05则说明对比有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术指标比较

两组患者的手术时间对比，差异无统计学差异(P＞0.05)。观察组患者的手术出血量及术后血β-HCG恢复时间显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组手术指标比较(± s )

表1 两组手术指标比较(± s )

组别 例数 手术时间/min 手术出血量/mL 术后血β-HCG恢复时间/d观察组 61 51.83±4.69 56.13±10.46 13.25±1.94对照组 61 51.75±4.75 79.62±9.41 19.46±2.83 t 0.095 13.046 6.211 P 0.925 0.001 ＜0.001

2.2 两组输卵管通畅率和持续性异位妊娠率比较

统计结果表明，观察组患者的输卵管通畅率(93.44%)显著高于对照组(80.33%)，而且观察组患者发生持续性异位妊娠率(1.64%)显著低于对照组(11.48%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组输卵管通畅率和持续性异位妊娠率比较[n(%)]

2.3 两组患者的再次异位妊娠率和自然妊娠率比较

对两组患者进行随访1年以后，观察组患者的自然妊娠率高于对照组患者；观察组患者的再次异位妊娠率稍低于对照组患者，差异无统计学差异(P＞0.05)。见表3。

表3 两组患者的再次异位妊娠率和自然妊娠率比较[n(%)]

3 讨 论

随着女性人口不断增加。有研究[5]表明，异位妊娠的发病率与女性人口比率有关，主要发生在20～38岁的育龄期妇女。输卵管妊娠中以壶腹部妊娠为主。临床多采用保守性药物治疗，但是治疗周期较长且疗效欠佳，特别是对于包块较大的患者，在治疗过程中极易出现包块破裂，急需进行手术治疗。随着腹腔镜技术的进步，为输卵管妊娠的治疗提供了更多选择，对于希望保留生育能力的患者，可采用腹腔镜下输卵管切开取胚术进行治疗[6]。但相关报道[7]指出，切开取胚术后患者仍有持续性异位妊娠的概率，且部分患者的输卵管通畅性差。考虑原因是由于手术创伤易导致组织粘连及妊娠组织残留导致持续性异位妊娠。因此如何进一步完善切开取胚术，改善手术效果，是当前研究的主要课题。

甲氨蝶呤片是治疗异位妊娠的常用药，也是保守治疗的代表性用药。甲氨蝶呤片属于叶酸拮抗剂，能够有效阻断叶酸的转化，抑制嘌呤合成，干扰胚胎滋养细胞的分裂，从而导致胚胎死亡[8]。但保守治疗的用量较大，甲氨蝶呤片的毒副作用明显。而采用输卵管系膜注射的方式能够充分发挥甲氨蝶呤片的叶酸拮抗作用和抑制滋养细胞分裂作用，只需要极少量的甲氨蝶呤片，有效地避免了药物副作用的影响[9]。垂体后叶素则是生物提取剂，为动物脑垂体后叶中提得的水溶性成分，含缩宫素和加压素，缩宫素可以使得患者的子宫肌和血管进行收缩而起止血作用，加压素则起抗利尿和升高血压作用。垂体后叶素用于局部注射能够快速收缩血管，减少局部血流，在输卵管系膜注射不但能够减少出血，使术中视野清晰利于操作，还能够起到保护输卵管的作用[10-11]。

本次研究结果表示，两组的手术时间对比，差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组的手术出血量显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。该结果说明术中注射甲氨蝶呤片及垂体后叶素不会增加手术难度，而且能够减少组织出血。观察组术后血β-HCG恢复时间显著低于对照组，输卵管通畅率显著高于对照组，持续性异位妊娠率显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，这说明术中注射甲氨蝶呤片及垂体后叶素能够提高手术疗效，避免发生持续性异位妊娠，减少组织创伤，提高了输卵管通畅率。从随访情况来看，两组患者随访1年内的再次异位妊娠率和自然妊娠率对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。这个结果与Mol F[12]的研究有所出入，在本次研究中，术中注射甲氨蝶呤片及垂体后叶素并未能提高自然妊娠率和降低再次异位妊娠率，考虑原因可能与随访时间较短、收录样本量小有关。

综上所述，腹腔镜下输卵管切开取胚术中应用甲氨蝶呤片及垂体后叶素能够显著减少手术出血量，提高输卵管通畅率，改善了输卵管妊娠患者的临床疗效，但对患者的远期妊娠情况无明显影响，值得临床应用。