血清尿酸对急性冠脉综合征患者治疗后6个月内再入院的预测价值

李冬云，林莹，董文静，狐亚磊，李可*

(1中国人民解放军总医院第二医学中心保健一科，北京 100853；中国人民解放军总医院海南医院：2心血管内科，3老年医学科，4血液病科，海南 三亚 572013)

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是一种常见而严重的心血管疾病，有较高的发病率和死亡率[1]。ACS患者30 d再入院率为11%～35%，1年再入院率为40%～60%[2,3]。再入院导致患者预后不良的同时，增加了其精神和经济负担，还导致医疗资源利用效率降低等不良后果[4]。在因ACS入院的患者中，血清尿酸(serum uric acid, SUA)与院内和长期的全因死亡率和心血管死亡率、更高的院内不良事件发生率[5,6]、以及更长的住院时间有关。Stamp等[7]的研究表明痛风患者随SUA水平的增加因心力衰竭再次入院的风险增加。目前，国内缺乏探讨SUA水平是否与ACS治疗后再入院风险相关的研究。本研究旨在探讨SUA与ACS治疗后6个月内再入院的相关性，并研究SUA对ACS患者治疗后6个月再入院的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2019年3月在中国人民解放军总医院海南医院心血管内科住院的571例ACS患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁，性别不限；(2)首次确诊为ACS，经住院治疗后出院；(3)患者基线资料、实验室检查资料及影像检查资料完整；(4)患者再入院原因为发生心血管事件。排除标准：(1)患者有瓣膜性心脏病、心肌病及高血压性心脏病；(2)首次住院期间或之后死亡的患者。受试者对研究临床和随访数据采集签署知情同意书，本研究获得解放军总医院海南医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集患者入院一般资料，临床特征和实验室指标。一般资料包括性别、年龄、身高、体质量、体质量指数(body mass index，BMI)及烟酒史；临床特征包括冠状动脉病变严重程度(Gensini评分)、ACS类型、病变血管数、治疗方式及是否有合并症等；实验室检查指标包括血常规、血脂、SUA、心脏功能指标和肾功能等。收集患者是否入住重症监护室及住院期间不良事件等情况。

1.2.2 结局事件和随访 结局事件为ACS患者经过治疗后6个月内发生再入院事件。通过电话和患者复查随访，随访终点为患者发生再入院事件或截止到2019年9月12日。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者基线资料比较

571例患者中，重复收集患者9例，死亡患者2例，患有心肌病8例，因非心血管事件再入院患者3例，因数据缺失被删除患者87例(分别为缺失体质量数据3例、Gensini评分6例、脑利钠肽28例、总胆固醇12例、左室射血分数3例、用药情况28例及肌酸激酶同工酶7例)，最终共纳入患者462例。按照6个月内是否再次入院分为2组，再入院组患者47例(10.17%)，非再入院组患者415例(89.83%)。

出院后6个月内，2组间治疗方式、高血压、SUA、关节结石、肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、住院期间是否有不良事件和他汀类药物比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其他指标比较，差异均无统计学意义(表1)。

表1 2组患者基线资料比较

2.2 ACS 患者6个月内再入院危险因素二元logistic回归分析

单因素分析筛选出治疗方式、高血压、他汀类药物、住院期间不良事件、SUA及eGFR等纳入回归分析。二元logistic回归模型发现SUA、治疗方式、住院期间不良事件与出院后6个月再住院相关(P<0.05；表2)。

表2 ACS 患者6个月内再入院危险因素二元logistic回归分析

将研究人群根据SUA水平及是否痛风分组，分正常SUA组、高SUA未确诊痛风组和痛风组。3组患者6个月再入院率，正常尿酸组为7.92%(29/366)，高尿酸未痛风组为13.85%(9/65)，高尿酸痛风组为29.03%(9/31)，3组间两两比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。

2.3 SUA对ACS患者治疗后6个月内再入院的预测价值

ROC曲线分析显示，SUA对ACS患者治疗后6个月内再入院事件的曲线下面积为0.649，95%CI0.568～0.730，表明SUA对ACS患者治疗后6个月内再入院有一定的预测价值(图1)。

图1 血清尿酸预测ACS患者6个月内再入院事件的ROC曲线Figure 1 ROC curve of serum uric acid predicting readmission events within 6 months in ACS patientsACS: acute coronary syndrome; ROC: receiver operating characteristic.

3 讨 论

本研究发现血清SUA水平升高增加ACS患者治疗后6个月内再入院风险，SUA对于ACS患者治疗后6个月内再入院风险有一定的预测价值。该发现或许能帮助临床医师在治疗策略和医院资源配置方面做出合理决策，且可改善ACS患者的预后、减少心血管不良事件。

本研究结果显示ACS患者治疗后6个月内再入院率为10.17%(47/462)。有研究虽探讨了行PCI的ACS患者6个月内再住院的影响因素，但没有表明具体的再入院率[8]。同时发现治疗方式、SUA、住院期间是否有不良事件和他汀类药物是否使用均在再入院组和非再入院组间具有显著性差异，提示诸多危险因素可导致再入院，对ACS患者的院外管理应是多因素综合干预。

近年来SUA作为冠心病的危险因素逐渐受到关注，既往研究提示随着SUA水平的增加，冠心病患病风险显著升高[9]。本研究进一步证实SUA水平的升高与ACS患者治疗后6个月内再入院相关，提示在规范二级预防的ACS患者中，仍需控制SUA水平。SUA水平的升高对ACS患者治疗6个月内再入院风险的机制主要在于影响了血管内皮功能，已有研究表明ACS患者SUA水平升高与血管内皮功能障碍密切相关，血管内皮调节血管内稳态、血管舒缩张力、血管通透性、炎症和平滑肌细胞增殖，并整合多种功能，例如血压和凝血[11]。内皮功能障碍会导致血管壁内的动脉粥样硬化，可能导致ACS患者预后不良。本研究结果与新西兰的研究结果一致[6]，随着SUA升高，包括再入院率在内的不良后果增加。SUA与痛风之间密切相关[12,13]，本研究发现ACS患者中的痛风人群的再入院率最高。在高SUA但未被确诊痛风的人群中，再入院率也高于正常SUA人群，说明SUA升高与ACS患者治疗后6个月内再入院相关。本研究首次探讨了SUA水平与ACS治疗后6个月再入院风险相关，该研究结果利于临床推广应用，可帮助医师识别再入院风险高的患者，改善预后。

本研究有一定局限性。首先，本研究为回顾性队列研究，且需收集患者体力活动、心理因素、社会经济因素等，这些因素可能影响SUA水平与再入院率。其次，患者再次住院就诊于不同医院，可能出现结果质控不一致的情况。